運(yùn)動(dòng)障礙性疾病帕金森病-本科課件

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病生命在于運(yùn)動(dòng)珍惜生命，熱愛(ài)運(yùn)動(dòng)概述隨意運(yùn)動(dòng)：又稱“自主運(yùn)動(dòng)〞，是指意識(shí)支配下受大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)直接控制的軀體運(yùn)動(dòng)。它是由人的主觀意識(shí)控制和調(diào)節(jié)、具有一定目的和指向。穿衣、吃飯、走路等，是簡(jiǎn)單的隨意運(yùn)動(dòng)。學(xué)習(xí)、勞動(dòng)、社交等是復(fù)雜的隨意運(yùn)動(dòng)。

隨意運(yùn)動(dòng)的完成需要錐體系統(tǒng)和錐體外系來(lái)共同參與。隨意運(yùn)動(dòng)受到錐體外系的調(diào)節(jié)，錐體外系出現(xiàn)病變〔稱為錐體外系疾病〕，會(huì)引起運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)障礙〔姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)異常〕，所以運(yùn)動(dòng)障礙性疾病也稱為錐體外系疾病。錐體外系的主要結(jié)構(gòu)：包括紋狀體〔尾狀核、殼核和蒼白球〕、紅核、黑質(zhì)及底丘腦核，總稱基底節(jié)。

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病定義：亦稱為錐體外系疾病，主要表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，而肌力、感覺(jué)及小腦功能不受影響。臨床表現(xiàn)：1肌張力增高，運(yùn)動(dòng)減少：帕金森病、肝豆?fàn)詈俗冃浴?肌張力減低，運(yùn)動(dòng)增多：舞蹈癥、手足徐動(dòng)癥。錐體外系疾病的其他表現(xiàn)：情感障礙、精神病癥、抑郁、智力減低甚至癡呆、自主神經(jīng)功能障礙〔多汗、少汗、大小便困難、直立性低血壓等〕

帕金森病〔PD〕一代偉人鄧小平患帕金森病的時(shí)間很長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)十幾年，到晚期情況越來(lái)越差，最終因帕金森病晚期并發(fā)肺部感染，呼吸循環(huán)功能衰竭，搶救無(wú)效而離開(kāi)人世。阿里曾被譽(yù)為是這個(gè)世界上最偉大的拳擊手。他的女兒拉希德寫(xiě)的?我將扶持著你，不會(huì)讓你跌倒?，書(shū)中描述了帕金森病的各種病癥，例如震顫、身體彎曲和腳步不穩(wěn)。

患帕金森后，希特勒的左手開(kāi)始抖動(dòng)，55歲在演講時(shí)，像個(gè)古稀老人一樣，走路蹣跚，口齒也不清晰。PD定義是一種中老年人常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病,以黑質(zhì)多巴胺能(DA)神經(jīng)元變性缺失和路易小體(Lewybody)形成為病理特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)緩慢和姿勢(shì)步態(tài)異常等。PD的病因病因病因不明。環(huán)境因素：MPTP、某些殺蟲(chóng)劑、除草劑作用于有遺傳基因缺陷的易感個(gè)體而發(fā)病。年齡老化：<40歲少見(jiàn)。遺傳因素：家庭聚焦現(xiàn)象。PD的機(jī)制中腦的黑質(zhì)神經(jīng)元，合成神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺，其神經(jīng)纖維投射到大腦的一些區(qū)域，如紋狀體，對(duì)大腦的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行調(diào)控。當(dāng)這些黑質(zhì)神經(jīng)元變性死亡至80%以上時(shí)，大腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺便減少到不能維持調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能，多巴胺分泌減少，與他相對(duì)抗的乙酰膽堿就相對(duì)的增多了，所以便出現(xiàn)帕金森病的病癥PD的機(jī)制PD臨床表現(xiàn)

多于60歲后發(fā)病，男略多于女，起病緩慢病癥：一側(cè)上肢→同側(cè)下肢→對(duì)側(cè)上肢→對(duì)側(cè)下肢，呈〞N“字型進(jìn)展，四肢病癥不對(duì)稱。主要的臨床表現(xiàn)：1、震顫〔６０％－７０％〕：最常見(jiàn)初發(fā)病癥，一側(cè)上肢遠(yuǎn)端開(kāi)始，呈“搓丸樣〞，安靜狀態(tài)下明顯〔靜止性震顫〕，入睡后消失；也可出現(xiàn)下頜、頭部震顫。2、肌強(qiáng)直〔１０％〕：屈肌群、伸肌群均受累，肌張力增高呈均勻強(qiáng)直樣：鉛管樣強(qiáng)直、齒輪樣強(qiáng)直〔合并震顫〕。PD臨床表現(xiàn)PD臨床表現(xiàn)

3、運(yùn)動(dòng)緩慢〔１０％〕：各種運(yùn)動(dòng)減少、變慢。包括面具臉〔面肌活動(dòng)減少、雙眼凝視、瞬目少〕、寫(xiě)字過(guò)小癥〔寫(xiě)字越寫(xiě)越小〕、精細(xì)動(dòng)作困難〔扣紐、系鞋〕。4、姿勢(shì)步態(tài)異?！玻保玻ァ常夯艔埐綉B(tài)〔軀體屈曲前傾、起步困難、小步態(tài)前沖、不能及時(shí)停止或轉(zhuǎn)彎〕；行走時(shí)上肢擺動(dòng)減少。5、其他病癥：自主神經(jīng)病癥〔皮脂多、便秘、多汗、流涎、體位性低血壓〕、性格固執(zhí)、抑郁、精神錯(cuò)亂、易沖動(dòng)、癡呆。PD臨床表現(xiàn)

PD的輔助檢查血常規(guī)、生化等正常HPLC測(cè)出腦脊液DA的代謝產(chǎn)物高香草酸〔HVA〕減少。影像學(xué)檢查〔ＰＥＴＳＰＥＴ〕發(fā)現(xiàn)PD患者腦內(nèi)DAT功能顯著降低。PD的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、起?。褐欣夏昶鸩?，緩慢進(jìn)行性病程．2、四項(xiàng)主癥〔靜止性震顫、肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)緩慢、姿勢(shì)步態(tài)異?！持辽倬邆?項(xiàng)、前2項(xiàng)至少具備其中之一。3、左旋多巴治療有效。4、無(wú)進(jìn)行性核上性眼肌麻痹、直立性低血壓、小腦體征、錐體系損害。5、排除PD綜合征6、病癥雙側(cè)分布或程度上下不對(duì)稱。PD的鑒別診斷1、繼發(fā)性帕金森綜合征：腦炎、藥物、中毒、動(dòng)脈硬化性〔有腦堵塞病史〕2、肝豆?fàn)詈俗冃裕河信两鹕C合征表現(xiàn)，局部患者動(dòng)作增多、手足徐動(dòng)，好發(fā)于兒童及青少年，有肝臟損害，角膜有K－F環(huán)，血清銅及銅氧化酶〔血清銅藍(lán)蛋白〕↓、尿銅↑。3、老年性震顫：老年人，非靜止性震顫、頻率更快、節(jié)律規(guī)那么、幅度小，無(wú)強(qiáng)直。4、特發(fā)性震顫：發(fā)病早，1/3有家族史，運(yùn)動(dòng)性或姿勢(shì)性震顫，飲酒或服心得安有減輕，無(wú)強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)緩慢。5、多系統(tǒng)萎縮：進(jìn)行性變性疾病，累及基底節(jié)、小腦、腦干、自主神經(jīng)，有帕金森樣病癥，左旋多巴不敏感。帕金森病的治療包括運(yùn)動(dòng)病癥及非運(yùn)動(dòng)病癥的治療。藥物治療〔首選〕、手術(shù)治療、康復(fù)治療、心理治療、護(hù)理等。PD藥物療原那么〔目前藥物治療仍是最為有效〕

目標(biāo)：有效改善病癥、提高生活質(zhì)量。堅(jiān)持“劑量滴定“、〞以最小劑量到達(dá)滿意效果〞?！擦硗庖环N說(shuō)法：“細(xì)水長(zhǎng)流，不求全效〞；“LOW〞和“SLOW〞原那么；個(gè)體化治療。〕藥物治療僅能改善病癥，不能阻止病情進(jìn)展，需終身用藥。補(bǔ)充多巴制劑〔左旋多巴〕▲L-多巴60年代用于臨床，至今仍是最有效藥物，L-多巴進(jìn)入腦內(nèi)脫羧成DA，補(bǔ)充黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)DA缺乏，到達(dá)治療目的。為防止大量L－多巴外圍脫羧引起DA外圍副作用，臨床多用復(fù)方制劑，其中參加脫羧酶抑制劑。脫羧酶抑制劑不能通過(guò)血腦屏障，僅在外周發(fā)揮作用。▲小劑量開(kāi)始，緩慢增加，到達(dá)病癥明顯改善而不良反響尚輕。美多巴(Madopar)，L-多巴+芐絲肼，用量，125mg/日，每周增125mg，最大量250mg/次，4次/日。息寧(Sinemet)，L-多巴+卡比多巴，劑型200／20mg，最大量不過(guò)4片/日。

L-多巴治療中的問(wèn)題久用L-多巴2~5年療效降低原因：病情進(jìn)展\藥物代謝產(chǎn)物，如單胺類物質(zhì)自由基的毒性作用副作用：消化道病癥、低血壓、不安、意識(shí)模糊等病癥波動(dòng)：療效減退或劑末現(xiàn)象、“開(kāi)-關(guān)〞現(xiàn)象。異動(dòng)癥：劑量頂峰多動(dòng)癥、雙相運(yùn)動(dòng)障礙、肌張力障礙精神病癥：如失眠、幻覺(jué)、妄想DA受體沖動(dòng)劑分類1、溴隱亭(Bromocriptine)，人工合成麥角生物堿溴代衍生物，結(jié)構(gòu)類似DA。主要作用干D2受體，對(duì)D1受體小劑量有拮抗，大劑量有沖動(dòng)作用。不良反響大。2、泰舒達(dá)(Trastal，吡貝地爾)，為緩釋劑，作用于D2，D3受體，吸收快，尤對(duì)震顫有效，改善抑郁病癥(對(duì)D3受體作用)，自50mg/日，每周增加50mg/片，至150~200mg/日。3、普拉克索Pramiperxole，作用子D３受體，半衰期10h，改善抑郁病癥，3~5mg／日。DA受體沖動(dòng)劑的應(yīng)用一、適應(yīng)癥早期輕癥者單用后期與L-多巴聯(lián)合應(yīng)用二、優(yōu)點(diǎn)在體內(nèi)不經(jīng)轉(zhuǎn)化，可繞過(guò)發(fā)生退行性變的DA神經(jīng)元，直接作用于受體。腸道吸收快，易通過(guò)BBB。作用于特異受體，半衰期長(zhǎng)，有多種給藥途徑供選用。與L－多巴合用可減少L－多巴用量，減少其副作用。推遲L－多巴用藥有神經(jīng)保護(hù)作用：去除羥自由基、NO抗膽堿能藥物糾正DA與Ach失衡，早期用藥，抗震顫效果好，對(duì)肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)緩慢作用差，易致口干、便秘、尿潴留、精神病癥，青光眼及前列腺肥大者禁用，高齡者慎用。藥物：安坦〔苯海索〕，2mg/次，3次/日；開(kāi)馬君，5mg/次，3次/日；苯甲托晶1~2mg/次，3次/日。增加DA釋放藥物金剛烷胺，增力口突觸前合成與釋放DA，用于輕型病人，見(jiàn)效快但衰退也快，單用或與抗膽鹼藥或L-多巴合用。100mg/次，2~3次/日。停藥后有反跳或戒斷現(xiàn)象。副作用：頭暈、失眠、抑郁、踝部水腫、下肢網(wǎng)狀青斑兒茶酚胺-O-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑(catechol-O-methyltransferase，OMTI)：能阻止DA降解為HVA，延長(zhǎng)L-多巴有效時(shí)間，增加其生物利用度2倍，減少其用量，但不能改變L-多巴最大療效。(1)Tolcapone(Taomer，答是美，托卡朋)，100~200mg/次，3次/日(2)Entacapore(安托卡朋)用于L—多巴療效衰退者。增加紋狀體對(duì)氟多巴的吸收，不能與單胺氧化酶抑制劑合用。200mg/次，3次/日。抑制DA降解藥物基因治療酪氨酸羥化酶基因轉(zhuǎn)染成肌細(xì)胞移植給PD動(dòng)物，行為改善．DA神經(jīng)元營(yíng)