醫(yī)院質(zhì)控工具

醫(yī)院質(zhì)控工具《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中多處要求：“能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”，“管理人員至少掌握1-2項(xiàng)質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作”。什么是質(zhì)量管理常用技術(shù)工具？如何在工作中運(yùn)用？結(jié)合我院在三級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)準(zhǔn)備過程中所遇到的問題，以及進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)后在醫(yī)院質(zhì)量管理中對(duì)質(zhì)量管理工具的運(yùn)用，就此與大家共同探討，以期在工作中熟練運(yùn)用質(zhì)量管理工具，提高質(zhì)量管理水平。對(duì)數(shù)據(jù)和信息的邏輯分析是醫(yī)院質(zhì)量管理有效決策的基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)人員需要引進(jìn)新技術(shù)、藥品、手術(shù)和設(shè)備，醫(yī)院管理者需要完善醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤、人力、財(cái)務(wù)等日常管理措施，以及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，這些工作的進(jìn)展和結(jié)果如何，往往要通過準(zhǔn)確可靠的證據(jù)來說明，而這些證據(jù)是要通過工具來收集和測(cè)量的。醫(yī)院質(zhì)量管理的工具包括排列圖（柏拉圖）、因果分析圖（魚骨圖）、檢查表、分類法（分層法）、直方圖、散點(diǎn)圖（相關(guān)圖）、控制圖等7種。一、排列圖（柏拉圖）排列圖，全稱為“主次因素分析圖”，它是將質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目由最重要向最次要進(jìn)行排列而采用的一種簡單的圖示技術(shù)，其所依據(jù)的是巴萊多定律，即在任何事物中，最重要的、起決定性作用的只占其中一小部分，約20%；其余80%的盡管是多數(shù)，卻是次要的、非決定性，因此又稱二八法則。因此，我們可以從醫(yī)院管理中推斷出：80%的結(jié)果，歸結(jié)于20%的原因。我們往往花費(fèi)了過多的精力，處理表象的不足，而忽略了背后的根本原因以及解決根本原因的方案。如果我們能知道產(chǎn)生的80%結(jié)果與20%原因之間的聯(lián)系，那么在醫(yī)院質(zhì)量管理中便會(huì)做到事半功倍。例如，在我院對(duì)住院患者能否按醫(yī)囑要求服用口服藥物的調(diào)查中，為了找出患者不能按要求服藥的關(guān)鍵質(zhì)量因素時(shí)，即采用了此工具（見下圖）。很明顯，我們可以提供給護(hù)理部的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)信息是：加強(qiáng)健康宣教以及規(guī)范服務(wù)流程。二、因果分析圖（魚骨圖）

四、分類法（分層法）分類法是指將類或組按照相互間的關(guān)系，組成系統(tǒng)化的結(jié)構(gòu)，并體現(xiàn)為許多類目按照一定的原則和關(guān)系組織起來的體系表，作為分類工作的依據(jù)和工具。在醫(yī)院質(zhì)量管理工作中，引起質(zhì)量波動(dòng)的原因多種多樣，收集到的數(shù)據(jù)往往帶有綜合性，為了能夠準(zhǔn)確把握質(zhì)量波動(dòng)的實(shí)質(zhì)原因和變化規(guī)律，必須對(duì)數(shù)據(jù)按其性質(zhì)、來源、影響因素進(jìn)行適當(dāng)歸類和整理，也就是把性質(zhì)相同、在同一條件下收集到的質(zhì)量特性數(shù)據(jù)歸為一類，從而使雜亂無章的數(shù)據(jù)和錯(cuò)綜復(fù)雜的因素系統(tǒng)化和條理化，有利于進(jìn)一步提高質(zhì)量管理水平。例如，同樣以我院對(duì)靜脈用藥配制室的臨床輸液交接時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析時(shí)，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)前后的輸液交接時(shí)間符合規(guī)定科室比例進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)（如下圖），從圖示中我們可以看出，改進(jìn)后的交接時(shí)間符合規(guī)定的科室的比例明顯增高，持續(xù)改進(jìn)有成效。五、直方圖直方圖又稱質(zhì)量分布圖，是一種幾何形圖表，它是根據(jù)收集來的質(zhì)量數(shù)據(jù)分布情況，畫成以組距為底邊、以頻數(shù)為高度的一系列連接起來的直方型矩形圖。作直方圖是的目的是為了研究質(zhì)量的分布狀況，據(jù)此判斷工作過程是否處在正常狀態(tài)。因此在畫出直方圖后要進(jìn)一步對(duì)它進(jìn)行觀察和分析。在正常條件下，如果所得到的直方圖不是標(biāo)準(zhǔn)形狀，或者雖是標(biāo)準(zhǔn)形狀，但其分布范圍不合理，就要分析其原因，采取相應(yīng)措施。在醫(yī)院質(zhì)量管理中，如何預(yù)測(cè)并監(jiān)控質(zhì)量管理狀況？如何對(duì)質(zhì)量管理波動(dòng)進(jìn)行分析？直方圖就是一目了然地把這些問題圖表化處理的工具，它通過對(duì)收集到的貌似無序的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理加工，找出其統(tǒng)計(jì)規(guī)律，掌握數(shù)據(jù)的分布情況，以便對(duì)其總體的分布特征進(jìn)行分析。六、散點(diǎn)圖（相關(guān)圖）散點(diǎn)圖是用非數(shù)學(xué)的方式來辨認(rèn)某現(xiàn)象的測(cè)量值與可能原因因素之間的關(guān)系，這種圖示方式具有快捷、易于交流和易于理解的特點(diǎn)，用來繪制散點(diǎn)圖的數(shù)據(jù)必須是成對(duì)的。一切客觀事物彼此間都是相互關(guān)聯(lián)、相互影響的，在醫(yī)院質(zhì)量管理中，其特性與影響其特性的眾多因素之間、不同的特性之間也是互相聯(lián)系、互相制約的，反映到數(shù)量上，就是變量之間存在著一定的關(guān)系，而這種關(guān)系就可以通過散布圖來測(cè)量和顯示。其中兩個(gè)變量之間的關(guān)聯(lián)判定狀態(tài)包括：正相關(guān)、弱正相關(guān)、負(fù)相關(guān)、弱負(fù)相關(guān)及無相關(guān)。七、控制圖控制圖是對(duì)過程質(zhì)量特性進(jìn)行測(cè)定、記錄、評(píng)估，從而監(jiān)察過程是否處于控制狀態(tài)的一種用統(tǒng)計(jì)方法設(shè)計(jì)的圖。運(yùn)用控制圖的目的之一就是，通過觀察控制圖上質(zhì)量特性值的分布狀況，分析和判斷過程質(zhì)量是否發(fā)生了異常，一旦發(fā)現(xiàn)異常就要及時(shí)采取必要的措施加以消除，使過程恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)。醫(yī)院質(zhì)量管理的最高境界是預(yù)防質(zhì)量問題的發(fā)生，控制圖正是對(duì)預(yù)防原則的貫徹，應(yīng)用控制圖質(zhì)量管理過程，異常因素剛露出苗頭便能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，并在這種趨勢(shì)造成不良后果之前就采取措施加以消除，起到預(yù)防作用。而通常更多的情況是控制圖顯示異常，表明異常原因已經(jīng)發(fā)生，此時(shí)我們應(yīng)該做到查出原因、采取措施、保證消除、不再出現(xiàn)、納入標(biāo)準(zhǔn)，從而起到預(yù)防的作用。下圖是我院2011年3季度至2013年1季度I類切口抗菌藥物使用率情況的控制圖，衛(wèi)生部要求其應(yīng)在30%以下，我院自2011年3季度以來，該值持續(xù)下降，持續(xù)改進(jìn)有成效，但離30%目標(biāo)值仍有較大差距，下一步如何改進(jìn)，需查出原因，繼而采取措施，保證達(dá)到該控制值。綜上7種質(zhì)量管理工具可概括為：柏拉圖抓重點(diǎn)（找出“重要的少數(shù)”）、魚骨圖追原因（尋找因果關(guān)系）、檢查表集數(shù)據(jù)（調(diào)查記錄數(shù)據(jù)用以分析）、分類法做解析（按層分類，分別做統(tǒng)計(jì)分析）、直方圖顯分布（了解數(shù)據(jù)分布）、散點(diǎn)圖看相關(guān)（找出兩者關(guān)系）及控制圖找異常。質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的一個(gè)永恒主題。在醫(yī)院質(zhì)量管理的過程中，可觀察到各種變異，這種變異可通過可測(cè)量的特性觀察到，并在管理的各個(gè)階段均可看到其存在，管理工具有助于對(duì)這類變異進(jìn)行測(cè)量、描述、分析和解釋，這種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析能對(duì)更好的理解變異的性質(zhì)、程度和原因提供幫助，從而使質(zhì)量管理工具作為一種手段可以幫助管理者了解醫(yī)院管理過程中的變異，有助于解決管理中存在的問題并提高管理的有效性和效率，并促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，這些工具也有助于更好地利用可獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行決策。各種質(zhì)量管理工具都不是單獨(dú)存在和使用的，同一個(gè)管理過程中會(huì)分別用到多個(gè)工具，或?qū)⒍鄠€(gè)工具整合起來應(yīng)用以反映一個(gè)問題。實(shí)踐中，我們常用排列圖、直方圖、控制圖分析現(xiàn)狀、