translated-2023+普林斯頓IV共識(shí)指南：PDE5抑制劑和心臟健康（中文版）

TheJournalofSexualMedicine,2023,Vol00,Issue/10.1093/jsxmed/qdad163特殊報(bào)告普林斯頓IV共識(shí)指南：PDE5抑制劑與心臟健康RobertA.Kloner,MD,PhD1,2,*ArthurL.Burnett,MD,MBA3MartinMiner，醫(yī)學(xué)博士4MichaelJ.Blaha,MD5PeterGanz,MD6IrwinGoldstein，醫(yī)學(xué)博士7NoelN.Kim,PhD7,TobiasKohler,MD8TomLue,MD,ScD6KevinT.McVary，醫(yī)學(xué)博士9JohnP.Mulhall,MD,MSc10SharonJ.Parish,MD11,12HosseinSadeghi-Nejad，醫(yī)學(xué)博士13RichardSadovsky，醫(yī)學(xué)博士14,IraD.Sharlip,MD6,RaymondC.Rosen,PhD61DepartmentofCardiovascularResearchPasadena,HuntingtonMedicalResearchInstitutes,CA91105,UnitedStates2美國(guó)加利福尼亞州洛杉磯南加州大學(xué)凱克醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系3美國(guó)馬里蘭州巴爾的摩約翰霍普金斯大學(xué)泌尿科4Men’sHealthCenter,MiriamHospital,Providence,RI,UnitedStates5CardiologyandEpidemiology,JohnsHopkinsCiccaroneCenterforthePreventionofCardiovascularDisease,Baltimore,MD,UnitedStates6DepartmentofMedicine(PG);DepartmentofUrology(TL,IDS);DepartmentofPsychiatryandBehavioralSciences,(RCR),UniversityofCalifornia,SanFrancisco,SanFrancisco,CA,UnitedStates7美國(guó)加利福尼亞州圣地亞哥Alvarado醫(yī)院性醫(yī)學(xué)研究所性醫(yī)學(xué)系8MayoClinic,Rochester,MN,UnitedStates9美國(guó)伊利諾伊州梅伍德Loyola大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Stritch醫(yī)學(xué)院男性健康中心10MemorialSloanKetteringCancerCenter,NewYork,NY,UnitedStates外科11WeillCornellMedicine,NewYork,NY,UnitedStates12美國(guó)紐約州紐約市長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院韋斯特切斯特行為健康中心醫(yī)學(xué)和精神病學(xué)白色平原科13DepartmentofUrologyNY,NYULangoneGrossmanSchoolofMedicine,NY,美國(guó)14美國(guó)紐約州布魯克林SUNYDownstate健康科學(xué)大學(xué)家庭和社區(qū)醫(yī)學(xué)系*通訊作者：亨廷頓醫(yī)學(xué)研究所，686SouthFairOaksAvenue，Pasadena，CA91105，美國(guó)。電子郵箱：robert.kloner@摘要背景：1999年，即首個(gè)口服5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制劑獲批用于治療勃起功能障礙(ED)1年后，召開(kāi)了首次普林斯頓共識(shí)會(huì)議，討論同時(shí)患有心血管疾病的ED男性的臨床管理。在第二次和第三次會(huì)議上重新討論了這些問(wèn)題。在自上次普林斯頓共識(shí)會(huì)議以來(lái)的13年中，PDE5抑制劑的經(jīng)驗(yàn)更加穩(wěn)健，最近出現(xiàn)了關(guān)于這些藥物的安全性和藥物-藥物相互作用以及潛在心臟保護(hù)作用的新數(shù)據(jù)。瞄準(zhǔn)：在2023年3月，一個(gè)由科學(xué)家和從業(yè)者組成的跨學(xué)科小組在加利福尼亞州帕薩迪納的亨廷頓醫(yī)學(xué)研究所舉行了第四屆普林斯頓共識(shí)指南會(huì)議，以重新闡述出現(xiàn)ED的男性的心血管檢查以及在已知心血管疾病的男性中治療ED的方法。方法：由專家進(jìn)行系列講座，然后進(jìn)行德?tīng)柗剖接懻?，以達(dá)成共識(shí)。結(jié)局：就勃起功能障礙以及與心血管健康和磷酸二酯酶-5抑制劑的相互作用相關(guān)的許多問(wèn)題達(dá)成了共識(shí)。結(jié)果：基于美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)最近建議的算法，包括計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀動(dòng)脈鈣評(píng)分的使用，被整合到ED男性的評(píng)價(jià)中。此外，在關(guān)于冠狀動(dòng)脈疾病ED患者治療的算法中進(jìn)一步考慮了硝酸鹽使用問(wèn)題。討論了其他主題，包括ED的心理效應(yīng)及其治療的益處；PDE5抑制劑的作用機(jī)制；藥物-藥物相互作用；優(yōu)化PDE5抑制劑的使用；罕見(jiàn)的不良事件；在近期回顧性研究中觀察到的潛在心血管益處；摻有PDE5抑制劑的膳食補(bǔ)充劑；非處方PDE5抑制劑的利弊；ED的非PDE5抑制劑治療，包括修復(fù)治療如干細(xì)胞、富血小板血漿和休克治療；其他非PDE5抑制劑治療，包括注射治療和陰莖假體；PDE5抑制劑在女性中的安全性和有效性問(wèn)題；以及性功能障礙領(lǐng)域和PDE5抑制劑使用的未來(lái)研究建議。臨床意義：開(kāi)發(fā)了算法和表格，以幫助指導(dǎo)臨床醫(yī)生處理ED與心血管風(fēng)險(xiǎn)和疾病的相互作用。優(yōu)勢(shì)和局限性：優(yōu)勢(shì)包括參與者的專業(yè)知識(shí)和共識(shí)建議。局限性包括參與者僅在本次特定會(huì)議上來(lái)自美國(guó)。結(jié)論：心血管健康和性健康之間的交集的問(wèn)題仍然是一個(gè)重要的話題與新研究建議PDE5禁止者的心血管的安全。關(guān)鍵詞：勃起功能障礙；5型磷酸二酯酶抑制劑；心血管危險(xiǎn)因素；性功能障礙；主要不良心血管事件。收稿日期：2023年9月6日。修訂日期：2023年10月22日。接受日期：2023年10月24日?作者2023。由牛津大學(xué)出版社代表國(guó)際性醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)出版。這是根據(jù)CreativeCommonsAttribution非商業(yè)許可證（/licenses/by-nc/4.0/），允許在任何介質(zhì)中非商業(yè)重復(fù)使用、分發(fā)和復(fù)制，前提是正確引用了原始工作。對(duì)于商業(yè)重復(fù)使用，請(qǐng)聯(lián)系journals.permissions@前言自首個(gè)口服5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制劑在美國(guó)獲批用于治療勃起功能障礙(ED)以來(lái)，已經(jīng)過(guò)去了25年，ED是藥物開(kāi)發(fā)和性醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的里程碑事件-靜電。1在批準(zhǔn)后不久，很明顯，顯性或潛伏性心血管疾病(CVD)患者性功能障礙的臨床管理需要新的指南。為了解決這一需求，1999年6月在新澤西州普林斯頓召開(kāi)了跨學(xué)科專家小組會(huì)議，以考慮當(dāng)時(shí)的可用數(shù)據(jù)，并制定CVD患者性功能障礙臨床管理的建議。本次會(huì)議的研究結(jié)果和共識(shí)建議發(fā)表在美國(guó)心臟病學(xué)雜志in2000.2隨后在2004年和2010年舉行了兩次普林斯頓會(huì)議，對(duì)指南。3,4第三次普林斯頓共識(shí)會(huì)議(P3)建議側(cè)重于2個(gè)中心概念：(1)表現(xiàn)為ED的男性可能具有與動(dòng)脈粥樣硬化性CVD(ASCVD)相關(guān)的相同心血管(CV)風(fēng)險(xiǎn)因素，因此，需要對(duì)ED男性的潛在CV風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和管理策略；和(2)需要重新評(píng)價(jià)和修改與性活動(dòng)本身相關(guān)的心臟風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論是自發(fā)的還是由PDE5抑制劑的使用輔助的。這包括評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)能力和壓力試驗(yàn)（如有指征），以確保男性在處方ED治療前能夠達(dá)到性活動(dòng)的體力需求。P3還解決了睪酮替代治療的問(wèn)題和周?chē)臓?zhēng)議。在最近普林斯頓指導(dǎo)以來(lái)的這十年里，4關(guān)于患有基礎(chǔ)或共病CVD的男性性功能障礙的最佳治療出現(xiàn)了新的問(wèn)題。最重要的是，現(xiàn)在有一個(gè)更穩(wěn)健的、長(zhǎng)期的ED男性使用PDE5抑制劑的臨床經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù),5進(jìn)行全面的安全性分析，包括對(duì)服用多種抗高血壓藥物的患者進(jìn)行深入調(diào)查，或α-良性阻斷劑前列腺增生(BPH)，以及同時(shí)處方PDE5抑制劑和硝酸鹽類藥物的男性（盡管禁忌癥）。6,7在這兩個(gè)基本和除了用于其他適應(yīng)癥（如男性和女性的肺動(dòng)脈高壓，其中PDE5抑制劑目前是一線治療）的PDE5抑制劑越來(lái)越多的經(jīng)驗(yàn)外，還應(yīng)用了PDE5抑制和一氧化氮調(diào)節(jié)的科學(xué)。ED的新治療方法也取得了顯著進(jìn)展，包括再生醫(yī)學(xué)和沖擊波療法。還發(fā)表了對(duì)具有多種ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行最佳評(píng)價(jià)的新指南。8也有關(guān)于PDE5使用的新數(shù)據(jù)女性中的抑制劑，以及用于治療女性性功能障礙(FSD)組分的中樞作用化合物。最近，有新出現(xiàn)的文獻(xiàn)表明PDE5抑制劑可能具有心臟保護(hù)作用，并可能在預(yù)防心臟病學(xué)中發(fā)揮作用。普林斯頓4(P4)于2023年3月10日至11日在加利福尼亞州帕薩迪納的非營(yíng)利生物醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)亨廷頓醫(yī)學(xué)研究所召開(kāi)。項(xiàng)目?jī)?nèi)容和演示者由組織委員會(huì)(R.A.K.、R.C.R.、A.L.B.、M.M.)確定，

包括心臟病學(xué)(R.A.K.)、泌尿?qū)W(A.L.B.)、性醫(yī)學(xué)(R.C.R.)和男性健康(M.M.)的高級(jí)研究者。組織委員會(huì)選擇了一個(gè)由美國(guó)專家組成的多專業(yè)小組，以批判性評(píng)價(jià)我們目前關(guān)于ED與CV健康之間關(guān)系的證據(jù)基礎(chǔ)，更新ED患者的CV檢查，重新評(píng)估何時(shí)以及如何治療伴有已知CVD的ED患者，并重新評(píng)估準(zhǔn)確性和相關(guān)性或之前的普林斯頓管理算法。專家小組還評(píng)估了PDE5抑制劑的總體安全性和作用與CV健康的關(guān)系，檢查了表明PDE5抑制劑和預(yù)防性心臟病學(xué)的潛在心臟保護(hù)作用的新研究，并重新檢查了PDE5抑制劑在女性中的作用。此外，還考慮采用較新的非PDE5抑制劑療法治療ED和FSD。一個(gè)值得注意的遺漏是睪酮替代治療的話題和周?chē)臓?zhēng)議。因?yàn)橛幸豁?xiàng)正在進(jìn)行的以CV結(jié)局作為主要終點(diǎn)的睪酮替代治療的隨機(jī)、前瞻性、對(duì)照研究，其結(jié)果在會(huì)議時(shí)即將發(fā)布，組織委員會(huì)認(rèn)為最好等到這些結(jié)果可用后再制定睪酮用于ED或其他疾病男性的進(jìn)一步臨床指南。會(huì)議以來(lái)，本研究結(jié)果已發(fā)表，并在ED臨床管理章節(jié)中進(jìn)行了簡(jiǎn)要討論。會(huì)議由賽諾菲的無(wú)限制教育補(bǔ)助金資助，其工作人員不參與演講者、主題或會(huì)議內(nèi)容的任何方面的選擇。在會(huì)議之前，每個(gè)小組成員負(fù)責(zé)提供關(guān)于其指定主題的已發(fā)表文獻(xiàn)的書(shū)面總結(jié)，重點(diǎn)關(guān)注自前一次普林斯頓會(huì)議以來(lái)發(fā)表的研究。4然后在會(huì)議之前分發(fā)這些摘要，小組成員在3月10日會(huì)議的公開(kāi)部分介紹了關(guān)于每個(gè)主題的主要調(diào)查結(jié)果，以及小組討論。對(duì)于第2天的閉門(mén)會(huì)議，使用改良的Delphi方法就主要建議和管理算法達(dá)成共識(shí)，遵循與先前共識(shí)會(huì)議相同的過(guò)程。2-4我們非常榮幸地將P4獻(xiàn)給GrahamJackson教授，MD，F(xiàn)ESC，F(xiàn)RCP，F(xiàn)ACC(1947-2016)，他是性健康和CV健康交集領(lǐng)域的先驅(qū)。9他對(duì)心臟病學(xué)、性醫(yī)學(xué)和男性健康的幾十年貢獻(xiàn)，為他的許多患者、同事、朋友和家人提供了指導(dǎo)靈感。我們衷心感謝杰克遜博士，并對(duì)他的損失感到悲傷。流行病學(xué)和病理生理學(xué)重新審視性活動(dòng)和心臟風(fēng)險(xiǎn)：他能爬2層樓梯嗎？1999年普林斯頓共識(shí)會(huì)議關(guān)注的一個(gè)主要問(wèn)題2是性交或其他性活動(dòng)時(shí)可能發(fā)生的心臟負(fù)荷或心臟壓力。2這尤其適用于既存CV疾病的男性，包括心絞痛、充血性心力衰竭、心律失常和其他。當(dāng)時(shí)可用的流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，性活動(dòng)與心臟事件之間存在輕微的相關(guān)性，盡管具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。10然而，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差異估計(jì)為最?。骸霸诿绹?guó)，50歲TheTheJournalofSexualMedicine,2023,Vol00,IssuePAGE4PAGE4TheJournalofSexualMedicine,2023,Vol00,Issue男性心肌梗死(MI)的基線年風(fēng)險(xiǎn)約為1%，由于性活動(dòng)，僅增加至1.01%?！迸c性活動(dòng)相關(guān)的年風(fēng)險(xiǎn)僅增加至1.10%，即使在具有已知CVD或風(fēng)險(xiǎn)因素的高危男性中也是如此。2在10項(xiàng)確證性研究的后續(xù)薈萃分析中，與每周1小時(shí)額外體力活動(dòng)或性活動(dòng)相關(guān)的MI絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加估計(jì)為2-3/10000人-年，心源性猝死為1/10000人-年。在這項(xiàng)薈萃分析中發(fā)現(xiàn)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可進(jìn)一步減弱這種略微增加的風(fēng)險(xiǎn)。11根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，P1專門(mén)小組成員得出結(jié)論，與長(zhǎng)期關(guān)系中的普通伴侶發(fā)生約30min持續(xù)時(shí)間的性交或活動(dòng)相當(dāng)于約2-3次代謝當(dāng)量任務(wù)(METS)的工作量，通常不會(huì)比無(wú)心臟病癥狀的2次爬樓梯造成更大的風(fēng)險(xiǎn)。②對(duì)于不符合這一簡(jiǎn)單基準(zhǔn)的患者，有進(jìn)一步心臟評(píng)估的指征，包括簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，以證實(shí)患者自我報(bào)告的運(yùn)動(dòng)不耐受。P1得出的結(jié)論將性活動(dòng)的心臟風(fēng)險(xiǎn)納入P2和P3指南2-4，并保留在當(dāng)前版本中。應(yīng)該指出的是，在最近的分析中，一些估計(jì)數(shù)報(bào)告稱，中等強(qiáng)度的METS支出較高。5至6METS的年輕夫婦的性活動(dòng)，相當(dāng)于在標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案跑步機(jī)T上約4min估計(jì)。12在有CV危險(xiǎn)因素的年輕個(gè)體中，在跑步機(jī)上進(jìn)行5-6次METS而無(wú)缺血證據(jù)表明，一般而言，性活動(dòng)是安全的。勃起功能障礙和CVD：ED是未來(lái)事件的預(yù)兆嗎？流行病學(xué)研究通常檢測(cè)了ED與CV危險(xiǎn)因素之間的相關(guān)性及其與MI、卒中、心源性死亡和其他主要CV結(jié)局的預(yù)測(cè)關(guān)系（見(jiàn)表1).13-21例如，研究發(fā)現(xiàn)，ED癥狀先于臨床上明顯的CVD長(zhǎng)達(dá)2～5年，使得ED的診斷作為可能的亞臨床CVD的標(biāo)志物尤其有用.14,15在ED但無(wú)明顯心臟癥狀的男性中，4.2%的男性在發(fā)生ED后2年內(nèi)發(fā)生心臟事件，12.3%的男性在5年時(shí)發(fā)生心臟事件。15在另一項(xiàng)研究中，ED事件與5年內(nèi)后續(xù)心血管事件的校正風(fēng)險(xiǎn)比1.25(95%CI=1.02-1.53；p=0.04)相關(guān)。20進(jìn)一步的支持性證據(jù)支持ED是未來(lái)的CV事件來(lái)自美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院資助的前瞻性MESA（動(dòng)脈粥樣硬化的多種族研究）研究。21共有1757名參與者提供了關(guān)于性的數(shù)據(jù)在這項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的多中心研究中，ED的存在幾乎使男性發(fā)生后續(xù)主要不良CV事件(MACE)的幾率增加一倍（風(fēng)險(xiǎn)比[HR]，1.9；95%置信區(qū)間[CI]，1.1-3.4）。21關(guān)于ED是否更能預(yù)測(cè)年輕或老年男性的冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)一直存在爭(zhēng)議，14,15,17在以下章節(jié)中詳細(xì)討論的主題ED的臨床管理。綜上所述，一個(gè)多樣化的獨(dú)立、多-功能性研究顯示了一致的證據(jù)表明，無(wú)論年齡、體重指數(shù)、既往CVD和其他相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的混雜效應(yīng)如何，ED均可預(yù)測(cè)后續(xù)CV事件和心源性死亡。心臟不良事件發(fā)生率

在一些研究中，當(dāng)ED男性與其無(wú)ED的年齡隊(duì)列中的其他男性相比時(shí)，幾乎是前者的兩倍。13,16,17其他研究顯示了劑量效應(yīng)效應(yīng)，因?yàn)榛€時(shí)ED更嚴(yán)重的男性后續(xù)CVD事件的發(fā)生率成比例更高。13,19,21迄今為止，無(wú)論報(bào)告的研究人群或結(jié)局指標(biāo)如何，所有主要研究均得到了強(qiáng)烈的證實(shí)。該結(jié)果在不同研究人群中的一致性和穩(wěn)健性令人信服，并毫無(wú)疑問(wèn)地證明了ED作為未來(lái)CV事件的重要預(yù)兆的作用。相反，具有心臟代謝危險(xiǎn)因素，包括肥胖、糖尿病、性腺機(jī)能減退和高血壓的男性與年齡和風(fēng)險(xiǎn)特征相似的健康男性相比，發(fā)生ED的風(fēng)險(xiǎn)增加。16,22-24同時(shí)發(fā)生ED高血壓、高脂血癥和糖尿病為血管源性ED提供了進(jìn)一步的支持，血管源性ED被認(rèn)為是內(nèi)皮功能受損的下游癥狀或病理生理學(xué)體征。簡(jiǎn)而言之，來(lái)自基礎(chǔ)科學(xué)和臨床研究的匯集證據(jù)證實(shí)了血管機(jī)制在ED中的作用，而ED又被確定為未來(lái)CV風(fēng)險(xiǎn)的可靠預(yù)測(cè)因素。炎癥性疾病，包括下尿路癥狀(LUTS)，25呼吸系統(tǒng)疾病，26HIV-AIDS，27最近，長(zhǎng)期COVID，28擁有所有被認(rèn)為是ED的風(fēng)險(xiǎn)因素或合并癥，基于社區(qū)的研究。此外，長(zhǎng)效PDE5抑制劑他達(dá)拉非自2011年以來(lái)已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療LUTS，其療效與α受體阻滯劑相當(dāng)，患者接受度和耐受性較高。25內(nèi)分泌因素和性腺功能減退在ED中的作用會(huì)議沒(méi)有討論。心因性因素：男性或其伴侶有多苦惱？20世紀(jì)90年代中期，在MMAS（馬薩諸塞州男性衰老研究）研究中首次記錄了ED與心理痛苦之間具有臨床意義的相關(guān)性。29在這項(xiàng)具有里程碑意義的研究中，發(fā)現(xiàn)ED男性無(wú)論年齡和其他混雜因素如何，報(bào)告抑郁情緒的可能性是對(duì)照組的2倍以上。這些發(fā)現(xiàn)在縱向和橫斷面研究設(shè)計(jì)、治療和未治療的患者人群以及不同的地理環(huán)境中均有重復(fù)（見(jiàn)表2).29-37在2項(xiàng)單獨(dú)的薈萃分析中證實(shí)了這些結(jié)果的一致性和雙向性。38,39有is令人信服的證據(jù)表明因果關(guān)系的方向是雙向的（即，心理痛苦被認(rèn)為是ED的原因和后果）。38縱向研究表明，隨著時(shí)間的推移，抑郁或焦慮會(huì)增加ED的發(fā)生率32;反之，成功治療ED已在多項(xiàng)研究中與患者情緒顯著改善相關(guān)同時(shí)伴有ED和抑郁。40-42改善情緒和總體生活質(zhì)量有在多項(xiàng)ED治療研究中也有報(bào)道。值得注意的是，也有越來(lái)越多的證據(jù)表明，心理源性ED可能是CVD風(fēng)險(xiǎn)增加的預(yù)兆，與血管源性ED的風(fēng)險(xiǎn)水平并無(wú)不同。2017年的一項(xiàng)系統(tǒng)性審查報(bào)告，在校正后，心因性ED與CVD風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)表1：ED作為CVD的預(yù)兆：支持性流行病學(xué)結(jié)果。研究 研究人群 研究設(shè)計(jì)/數(shù)據(jù)收集 主要發(fā)現(xiàn)Thompson200520蒙托西200618Schouten200819

美國(guó)前列腺癌預(yù)防試驗(yàn)中>55歲的安慰劑治療男性(n=9500)。意大利社區(qū)ED和CAD男性樣本(N=285)。荷蘭，基線期間無(wú)CVD的50-75歲男性的社區(qū)樣本(n=1248)(1995-1998).

ED的縱向評(píng)估，1994-2003年臨床隨訪的實(shí)驗(yàn)室檢查。有和無(wú)ED男性CAD風(fēng)險(xiǎn)的橫斷面比較?？v向隨訪長(zhǎng)達(dá)8年。廣泛的年度數(shù)據(jù)收集。

發(fā)生ED的男性發(fā)生CV事件的風(fēng)險(xiǎn)高于吸煙或MI家族史。在可觀察到CAD的患者中，ED發(fā)作先于CAD約2-3年?；€時(shí)患有ED的男性在隨訪時(shí)可預(yù)測(cè)心臟事件。劑量效應(yīng)效應(yīng)-無(wú)論年齡和其他風(fēng)險(xiǎn)因素如何，更嚴(yán)重的ED預(yù)示著更多的CV事件。加扎魯索200816

患有無(wú)癥狀性CAD的意大利T2DM男性(n=291)。

縱向隨訪至48個(gè)月。 與MACE增加相關(guān)的ED(HR，2.1)。PDE5使用與MACE發(fā)生率降低相關(guān)。Inman200917 OlmstedCounty的縱向研究1996年至2005年年齡為40-70歲的美國(guó)男性(N=1402)。咀嚼物201015 西澳大利亞男性ED患者(N=1660)，基線時(shí)無(wú)CVD，45-70歲。銀行201314 澳大利亞男性全國(guó)健康調(diào)查2006-2009年(N=95038)。Uddin201821 美國(guó)男性的子樣本(n=1914)2000年至2012年MESA研究。Adam202013 男性混合受試者(N=573)4個(gè)歐洲國(guó)家流行病學(xué)研究中的年齡。

一般人群中男性健康的縱向研究?；仡櫺躁P(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)隨訪的健康記錄。ED對(duì)CV結(jié)局的比例風(fēng)險(xiǎn)建模。ED對(duì)CV結(jié)局影響的比例風(fēng)險(xiǎn)建模。4項(xiàng)獨(dú)立研究匯總數(shù)據(jù)的系統(tǒng)綜述和薈萃分析。

ED與后期CAD風(fēng)險(xiǎn)增加約80%相關(guān)——在年輕男性中作用更強(qiáng)。ED男性中動(dòng)脈粥樣硬化CV事件的發(fā)生率是一般男性人群中觀察到的發(fā)生率的2倍(SIRR，2.1；95%CI，1.9-2.4)在有和無(wú)既往CV病史的男性中，ED強(qiáng)烈預(yù)測(cè)后續(xù)CV事件和死亡。在對(duì)其他潛在原因進(jìn)行多次控制后，ED對(duì)后續(xù)CV事件具有較強(qiáng)的獨(dú)立影響。在控制了所有其他風(fēng)險(xiǎn)因素后，ED是CV事件的高度顯著預(yù)兆?？s略語(yǔ)：CAD，冠狀動(dòng)脈疾??；CI，置信區(qū)間；CV，心血管；CVD，心血管疾病；ED，勃起功能障礙；HR，風(fēng)險(xiǎn)比；MACE，主要心血管不良事件；MESA，動(dòng)脈粥樣硬化的多種族研究；MI，心肌梗死；SIRR，標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)生率比對(duì)于傳統(tǒng)CV風(fēng)險(xiǎn)因素，如年齡、吸煙、高血壓和糖尿病。43在一項(xiàng)大型歐洲薈萃分析。30總體而言，這些研究表明，心因性ED可能是CVD的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物，與潛在的血管組分無(wú)關(guān)，并且心因性ED男性可能從CV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理中獲益。然而，需要更多的研究來(lái)進(jìn)一步闡明心因性ED與CVD之間的關(guān)系。ED的臨床管理：更新指南無(wú)明顯心臟癥狀或疾病的ED男性的CV風(fēng)險(xiǎn)管理考慮到男性中顯性和隱性CVD的患病率和臨床影響，除了上一節(jié)中總結(jié)的越來(lái)越多的ED預(yù)兆效應(yīng)的證據(jù)外，專家小組還考慮了ED男性的管理指南，伴或不伴顯性心臟癥狀或疾病。流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，CVD是男性死亡的主要原因，在美國(guó)，多達(dá)1/3的成年男性患有某種形式的CVD。44-4770%-89%的突發(fā)心臟事件發(fā)生男性。48一半突然死亡的人冠心病既往無(wú)以下癥狀的疾病CVD。47,48由于常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素和病理生理過(guò)程，男性CVD患者更易發(fā)生ED。

反之亦然。49-53ED嚴(yán)重程度與動(dòng)脈粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)，在一些研究中，ED的存在與CVD事件獨(dú)立相關(guān)。54,55更重要的是，已發(fā)現(xiàn)ED癥狀先于臨床上明顯的CVD平均2～5年，使ED的診斷作為可能的亞臨床CVD的標(biāo)志物特別有用。18ED嚴(yán)重程度的進(jìn)一步分層進(jìn)一步放大了預(yù)測(cè)心臟風(fēng)險(xiǎn)，幾項(xiàng)研究顯示心臟血管的數(shù)量和狹窄程度更大。因此，除非另有證明，否則應(yīng)將ED男性視為具有潛在突發(fā)致死性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。53ED罐分為器質(zhì)性（包括血管源性）、精神性或混合性。一般而言，原發(fā)性血管源性ED的特征為逐漸發(fā)作，癥狀延長(zhǎng)至6個(gè)月以上。56勃起硬度可能減弱，持續(xù)時(shí)間可能延長(zhǎng)縮短，或兩者兼而有之。這些變化在大多數(shù)或所有情況下都是明顯的，包括晨起勃起、夜間勃起、性刺激勃起和手淫。最常見(jiàn)的器質(zhì)性ED類型是血管源性ED，其具有心臟病和內(nèi)皮功能障礙的生理基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)因素，包括但不限于不限于年齡、腹部肥胖、吸煙和代謝綜合征。15,53,57,58情境性ED，例如與伴侶發(fā)生的事件但不伴有晨起勃起或乳房活動(dòng)，通常被認(rèn)為主要是心因性的。來(lái)源。鑒于ED的器質(zhì)性和心因性原因的重疊，無(wú)論ED病因如何的男性可能從CV評(píng)價(jià)和性心理干預(yù)的利用中獲益。偶數(shù)表2.ED與心理困擾的觀察性研究：雙向關(guān)聯(lián)。研究 研究人群 研究設(shè)計(jì)/數(shù)據(jù)收集 主要發(fā)現(xiàn)Araujo199829 MMAS研究人群：代表性人群波士頓地區(qū)40-70歲男性樣本(N=1700)。羅森200436 大型、多國(guó)男性調(diào)查8個(gè)國(guó)家的年齡為20-75歲(N=27800)。

采用ED和抑郁指標(biāo)的前瞻性、15年隨訪研究。ED和HRQoL的橫斷面調(diào)查。

基線時(shí)ED與抑郁之間存在較強(qiáng)的雙向相關(guān)性，且隨訪。基線時(shí)患有重度抑郁癥的男性患ED的風(fēng)險(xiǎn)高3倍。ED與情緒低落和對(duì)HRQoL的不良影響密切相關(guān)。DeBerardis200532

N=1456例意大利T2DM男性。 縱向、前瞻性3年研究隨訪和多個(gè)指標(biāo)。

抑郁癥狀的發(fā)生早于ED；相反，ED的發(fā)生與情緒和HRQoL的顯著惡化相關(guān)。蘇吉莫里200537

N=1419例40-64歲的日本男性。

各年齡組ED、焦慮和抑郁的橫斷面調(diào)查。

ED僅在40多歲晚期至50多歲早期與抑郁和焦慮狀態(tài)顯著相關(guān)。Chou201531 一項(xiàng)在臺(tái)灣男性患者中開(kāi)展的大型隊(duì)列研究國(guó)家保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)(N=12635)。

5年內(nèi)ED和抑郁的縱向、前瞻性研究。

基線時(shí)患有ED的男性在隨訪時(shí)抑郁風(fēng)險(xiǎn)顯著較高（校正HR，2.24）。戈德斯坦201833

大型社區(qū)樣本美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)中的男性(N=48000)。

與對(duì)照個(gè)體相比，ED和心理健康的橫斷面研究。

在控制了其他相關(guān)變量后，ED男性的抑郁發(fā)生率增加。Calzo202130 正在增長(zhǎng)中的調(diào)查人群迄今為止，對(duì)性活躍男性（18-32歲）的研究。

有和無(wú)ED的年輕男性的橫斷面研究。

抑郁和焦慮均與ED密切相關(guān)?？挂钟羲幍氖褂寐适荅D患病率的3倍。萘克林202135

大型聯(lián)邦EHR數(shù)據(jù)庫(kù)(N=260000)。

對(duì)有或無(wú)ED和CV風(fēng)險(xiǎn)以及抑郁的男性進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究。

ED男性3年內(nèi)重度抑郁癥的發(fā)生率增加一倍（比值比，2.0）。Manalo202234年輕男性的大型索賠數(shù)據(jù)庫(kù)（18-40歲）ED患者（n=181,000）對(duì)照個(gè)體(n=181000)。

基線、12個(gè)月和36個(gè)月時(shí)ED、抑郁/焦慮指標(biāo)的前瞻性研究。

年輕男性ED患者抑郁和焦慮的患病率和發(fā)生率始終升高?？s略語(yǔ)：CV，心血管；ED，勃起功能障礙；EHR，電子健康記錄；HR，風(fēng)險(xiǎn)比；HRQoL，健康相關(guān)生活質(zhì)量；MMAS，馬薩諸塞州男性老齡化研究；T2DM，2型糖尿病。應(yīng)詢問(wèn)心因性ED患者的任何心臟病史，并評(píng)估是否存在CV風(fēng)險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、糖尿病和吸煙。如果男性表現(xiàn)為血管源性ED，則建議使用美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)開(kāi)發(fā)的10年動(dòng)脈粥樣硬化CV風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算進(jìn)行評(píng)估。8ED作為風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物和風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素的作用闡明風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物的命名很重要。風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物是“與疾病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)因果關(guān)系相關(guān)的因素。它可用作此類風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，但不是因果因素?！?9風(fēng)險(xiǎn)因素是與以下因素存在因果關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物CVD。例如高血壓、低密度脂蛋白膽固醇升高和高密度脂蛋白膽固醇水平降低。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化疾病，風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素是指可能指導(dǎo)早期使用降脂藥物等治療的高風(fēng)險(xiǎn)特征，尤其是在處于中等或臨界風(fēng)險(xiǎn)的患者中。目前的例子可能包括家庭成員的前期冠心病、代謝綜合征、慢性炎癥、高膽固醇血癥（通常不符合與藥物治療相關(guān)的高水平）和慢性腎病。專家小組得出結(jié)論，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持ED是動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的主要獨(dú)立、因果風(fēng)險(xiǎn)因素的概念（盡管很可能會(huì)持續(xù)

關(guān)于該問(wèn)題的討論）。一致認(rèn)為，ED是動(dòng)脈粥樣硬化疾病的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物以及風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，當(dāng)診斷時(shí)，必須包括對(duì)患者是否存在潛在血管風(fēng)險(xiǎn)因素或完全CVD的嚴(yán)重研究。在未來(lái)的指南中，將ED作為風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物和風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素可以提供一個(gè)強(qiáng)有力的案例。現(xiàn)行美國(guó)指南不包括此內(nèi)容。目前，僅女性特異性風(fēng)險(xiǎn)因素被納入CVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素列表，無(wú)任何男性特異性因素。然而，鑒于ED帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)增加，許多男性患者將需要先進(jìn)的危險(xiǎn)分層來(lái)進(jìn)一步完善其診斷和管理計(jì)劃。作為風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物，ED可能作為潛在病理過(guò)程（包括動(dòng)脈粥樣硬化、內(nèi)皮功能障礙和平滑肌功能障礙）嚴(yán)重程度的指標(biāo)或生物標(biāo)志物。21,60ED量化梯度隨著CVD風(fēng)險(xiǎn)的增加ED的程度是因?yàn)椤斑@種相關(guān)性可能告知ED作為風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物在預(yù)測(cè)事件和區(qū)分臨床問(wèn)題應(yīng)在什么水平上的潛在有用性。”14對(duì)于有和無(wú)CVD既往史的患者，ED嚴(yán)重程度與不同類型CVD的關(guān)系相似，表明即使在已知CVD的患者中，ED仍然是一種風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物。研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)CVD風(fēng)險(xiǎn)因素（如MI家族史、吸煙和高脂血癥）相比，ED的發(fā)生對(duì)未來(lái)CV事件具有相似或更大的預(yù)測(cè)價(jià)值。16,17,20Araujo等61發(fā)現(xiàn)雖然ED是CVD的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素(HR,1.42,95%CI，1.05-1.90），與傳統(tǒng)Framingham風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算相比改善不大，允許ED對(duì)CV風(fēng)險(xiǎn)重新分類的影響極小。也許Uddin等21從前瞻性MESA研究中進(jìn)行了最穩(wěn)健的流行病學(xué)分析。共有1757例受試者回答了關(guān)于ED狀態(tài)的單個(gè)MMAS研究問(wèn)題。對(duì)這些個(gè)體的MI、卒中和CVD平均隨訪3.8年。重要的是，模型校正了人種/種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、β受體阻滯劑的使用和抑郁癥。在充分校正的模型中，ED與CV事件穩(wěn)健相關(guān)(HR，1.9；95%CI，1.1-3.4)。21ED作為年輕與老年男性的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物。其他研究表明，ED在年輕男性中可能具有更大的預(yù)后意義。OlmsteadCounty研究的結(jié)果顯示，與老年男性相比，在40-49歲的男性中，ED更能預(yù)測(cè)CAD。17另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，男性CV事件的發(fā)生率<40歲ED患者是參照組的7倍以上。15Riedner等58對(duì)242例接受擇期冠狀動(dòng)脈造影的男性進(jìn)行了一項(xiàng)病例對(duì)照研究。CAD和ED與年齡小于60歲（68.8%的CAD患者vs46.7%的非CAD患者的ED；P=0.009），且相關(guān)性獨(dú)立于CV危險(xiǎn)因素、睪酮和C反應(yīng)蛋白（風(fēng)險(xiǎn)比，2.3，95%CI，1.04-5.19）。年齡小于60歲的ED患者CAD的嚴(yán)重程度更高.62總之，研究集中于ED作為2個(gè)人群中CVD的特別顯著預(yù)兆：男性<60歲及糖尿病者。14,16,17,21,54,57,62-64這些研究表明，ED是廣泛性CVD的早期標(biāo)志物，并支持在患有血管源性ED的年輕男性和糖尿病男性中進(jìn)行CV檢查的必要性。對(duì)P3（45歲及以上研究）后發(fā)表的一項(xiàng)基于澳大利亞人群的大型前瞻性研究結(jié)果進(jìn)行審查，將2006年至2009年的ED問(wèn)卷數(shù)據(jù)與住院和死亡相關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)CVD和死亡風(fēng)險(xiǎn)隨ED嚴(yán)重程度的增加而穩(wěn)定增加，但在年輕和老年男性中風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異。因此，Banks等[14]發(fā)現(xiàn)，在既往無(wú)CVD的男性中，與無(wú)ED的男性相比，重度ED患者中更特異CVD的風(fēng)險(xiǎn)比顯著增加，包括急性MI(1.66;95%CI,1.22-2.26)、心力衰竭(8.00;95%CI,2.64-24.2)、房室和左束支傳導(dǎo)阻滯(6.62；95%CI，1.86-23.56)，和外周動(dòng)脈粥樣硬化(2.47；95%CI，1.18-5.15)，但原發(fā)性高血壓(0.61；95%CI，0.16-2.35)和腦內(nèi)疾病的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異出血(0.78；95%CI，0.20-2.97)。14本研究比任何以前的ED和CVD的前瞻性研究大一個(gè)數(shù)量級(jí)，并提供了迄今為止CVD風(fēng)險(xiǎn)增加與自我報(bào)告的ED嚴(yán)重程度增加關(guān)系的最有力證據(jù)。這些結(jié)果為既往在基線時(shí)無(wú)已知CVD的男性中開(kāi)展的研究提供了強(qiáng)有力的支持；與輕度或無(wú)ED的男性相比，中度或重度ED患者發(fā)生后續(xù)CVD事件（包括缺血性心臟病、卒中和外周血管疾?。┮约叭蛩劳龅娘L(fēng)險(xiǎn)增加。17、20、65、66ED的嚴(yán)重程度未來(lái)因心力衰竭入院是新穎的，沒(méi)有其他前瞻性研究證明隨著ED水平的增加，慢性缺血性心臟病和房室和左束支傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)增加。14

這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)了需要考慮ED與廣泛CVD風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，CVD超出缺血性心臟病和卒中，包括心力衰竭和傳導(dǎo)障礙等疾病。他們還提供證據(jù)表明，CVD風(fēng)險(xiǎn)在ED的嚴(yán)重程度范圍內(nèi)均升高，并且除重度疾病男性外，輕度或中度ED男性應(yīng)被視為風(fēng)險(xiǎn)增加。然而，除了Framingham、ASCVD和其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分外，這并不能自動(dòng)轉(zhuǎn)化為作為臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分一部分的效用，例如使用ED。64相反，研究結(jié)果為P3提供了普遍的支持，即ED男性需要評(píng)估CVD風(fēng)險(xiǎn)，而ED在臨床環(huán)境中預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的定量能力，超過(guò)臨床測(cè)量的風(fēng)險(xiǎn)因素，需要進(jìn)行特定的檢測(cè)。4到目前為止，只有QRISK-3計(jì)算器（https://www.每分鐘一次sk.org/）已將ED納入其風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器（作為二進(jìn)制，與嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)），增加陽(yáng)性時(shí)風(fēng)險(xiǎn)約增加25%。67幾個(gè)小到中等研究提示年輕男性未來(lái)發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)較高。把握度高數(shù)倍的最穩(wěn)健研究?jī)H在校正混雜因素后反駁了該聲明。盡管在這方面存在模棱兩可，但在患有ED的年輕男性中進(jìn)行心臟篩查的必要性仍然勢(shì)在必行。年齡較小的篩查提供了更大的機(jī)會(huì)、時(shí)間和預(yù)防方法的誤差界限。此外，年輕男性也許更容易被說(shuō)服利用改善性功能的支點(diǎn)來(lái)增強(qiáng)行為，而不是抽象出高血壓和高血脂等無(wú)癥狀病癥的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)考慮哪些檢測(cè)？召開(kāi)了2023年P(guān)4會(huì)議，以檢查現(xiàn)行ED指南，并確定適當(dāng)?shù)腃VD風(fēng)險(xiǎn)分層，并對(duì)原發(fā)性血管源性ED男性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于進(jìn)一步的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，仍然需要特異性指導(dǎo)和選擇性使用預(yù)后檢測(cè)。P4小組一致認(rèn)為，ED作為未來(lái)CVD事件的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物繼續(xù)被低估和低估。雖然P3優(yōu)先將40-60歲的年齡分層作為最大風(fēng)險(xiǎn)，并基于Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（包括運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、踝臂指數(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度和計(jì)算機(jī)斷層掃描鈣）進(jìn)行潛在風(fēng)險(xiǎn)分層，但我們建議對(duì)所有接受主要為血管源性ED評(píng)價(jià)的男性使用2019ACC/AHAASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用合并隊(duì)列方程式(PCE)，其基于年齡、性別、人種、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、收縮壓(BP)以及患者是否因高血壓、糖尿病或吸煙而接受治療。8該工具可估計(jì)患者在未來(lái)10年內(nèi)發(fā)生CV事件的風(fēng)險(xiǎn)，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值易于訪問(wèn)（/ascvd-risk-estimator-plus/#!/計(jì)算/估計(jì)/），并提供患者在未來(lái)10年內(nèi)發(fā)生重大CV事件的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值，分類如下：低風(fēng)險(xiǎn)，<5%；臨界風(fēng)險(xiǎn)，5%至<7.5%；中等風(fēng)險(xiǎn)，≥7.5%至<20%；高風(fēng)險(xiǎn)，≥20%。專家小組認(rèn)為這是風(fēng)險(xiǎn)分層的適當(dāng)起點(diǎn)。8,68-71然而，由于依賴人數(shù)少，對(duì)于傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)中對(duì)年齡的強(qiáng)烈依賴，我們建議對(duì)所有患有血管源性ED和臨界性ED的年輕男性（40-60歲）進(jìn)行更先進(jìn)的檢測(cè)表3.CV檢查和管理存在ED但無(wú)已知CV疾病的男性的CV檢查。ED是ASCVD的危險(xiǎn)標(biāo)志物和危險(xiǎn)增強(qiáng)因素。血管源性ED患者應(yīng)基于美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)（參見(jiàn)正文和圖1以鏈接計(jì)算該評(píng)分；參見(jiàn)算法1；主要適用于40-79歲的男性）。臨界至中等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（5%-20%10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)）應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描鈣評(píng)分。CAC評(píng)分為0導(dǎo)致生活方式干預(yù)。CAC評(píng)分1-100：生活方式調(diào)整加中高強(qiáng)度他汀類藥物。控制其他CV風(fēng)險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、戒煙）。CAC評(píng)分>100：高強(qiáng)度他汀類藥物?？刂破渌L(fēng)險(xiǎn)因素?？紤]低劑量阿司匹林。轉(zhuǎn)診至預(yù)防心臟病專家。如何管理已知患有CV疾病男性的ED初次性詢問(wèn)后，確認(rèn)ED，評(píng)估患者對(duì)年齡的運(yùn)動(dòng)能力。如文中所述，將性活動(dòng)期間發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)分為低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)或無(wú)法確定（無(wú)法確定）風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)。中度或不確定（不確定）風(fēng)險(xiǎn)：可能需要進(jìn)行額外的試驗(yàn)以確定運(yùn)動(dòng)能力/發(fā)生應(yīng)激性缺血。這包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)；對(duì)于不能運(yùn)動(dòng)者，進(jìn)行化學(xué)負(fù)荷試驗(yàn)（如多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖或化學(xué)核負(fù)荷試驗(yàn)）是合適的。在無(wú)缺血（胸痛/心電圖變化/室壁運(yùn)動(dòng)異常）的情況下達(dá)到5-6METS（在4min內(nèi)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)），表明患者可達(dá)到性活動(dòng)所需的預(yù)期運(yùn)動(dòng)耐量，且風(fēng)險(xiǎn)較低。然后將發(fā)生缺血的患者，尤其是在低水平運(yùn)動(dòng)時(shí)，重新歸類為高風(fēng)險(xiǎn)，并需要CV會(huì)診。低風(fēng)險(xiǎn)：患者可接受ED治療。如果患者有硝酸酯類藥物處方，確定是否真的需要硝酸酯類藥物。例如，一些冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建成功的患者繼續(xù)服用硝酸鹽類藥物，但從不需要或使用。如果不需要硝酸鹽，請(qǐng)勿處方并考慮PDE5抑制劑治療。高風(fēng)險(xiǎn)：這些是不穩(wěn)定的心血管患者，需要轉(zhuǎn)診至心臟病專家。在某些情況下，可能需要血運(yùn)重建術(shù)（預(yù)防性冠狀動(dòng)脈介入治療-血管成形術(shù)支架植入術(shù)），才能將其重新歸類為低風(fēng)險(xiǎn)?？s略語(yǔ)：ASCVD，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病；CAC，冠狀動(dòng)脈鈣；CV，心血管；ED，勃起功能障礙；METS，任務(wù)代謝當(dāng)量；PDE5，5型磷酸二酯酶?；蛑械蕊L(fēng)險(xiǎn)(5%-20%)，因?yàn)檫@些患者通常不像ACC/AHA風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)者那樣評(píng)分為高風(fēng)險(xiǎn)，因此可能有顯著的未解釋CVD風(fēng)險(xiǎn)。69而P3指南推薦ED男性基于2010ACC/AHAASCVD風(fēng)險(xiǎn)指南，中等10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的男性接受了運(yùn)動(dòng)平板負(fù)荷試驗(yàn)，P4指南建議所有具有該風(fēng)險(xiǎn)范圍的男性均應(yīng)接受進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)評(píng)估和冠狀動(dòng)脈鈣(CAC)測(cè)量?；谠撛u(píng)價(jià)，將開(kāi)始進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)分層和/或使用他汀類藥物治療。在任何時(shí)間點(diǎn)，臨床醫(yī)生都可以轉(zhuǎn)診至預(yù)防心臟病專家進(jìn)行進(jìn)一步指導(dǎo)（表3).CAC評(píng)分作為風(fēng)險(xiǎn)因素的作用。CAC評(píng)分（冠狀動(dòng)脈鈣評(píng)分；通過(guò)專門(mén)的CT掃描確定）被廣泛認(rèn)可用于臨界至中等風(fēng)險(xiǎn)患者的晚期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，這些患者的預(yù)防性治療決策尚不確定。CAC評(píng)分廣泛可用、快速（今天10-15min）和便宜(～$75-$150)，并且可以在不心率控制或靜脈內(nèi)造影劑。其中一個(gè)CAC評(píng)分在臨床實(shí)踐中的常見(jiàn)應(yīng)用是在具有風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素的患者中進(jìn)行精確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，即具有風(fēng)險(xiǎn)狀況的患者將其風(fēng)險(xiǎn)高于基于傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（如性別和人種特異性PCE）的預(yù)期。考慮到CAC定義的ED和亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化之間的密切相關(guān)性，以及CAC評(píng)分是現(xiàn)行預(yù)防指南中CVD風(fēng)險(xiǎn)的單一最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素這一事實(shí)，可以為

更廣泛地使用CAC作為ED患者的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物。特別是，對(duì)于使用PCE處于中等風(fēng)險(xiǎn)臨界風(fēng)險(xiǎn)的患者（許多年輕成年男性），應(yīng)將ED的存在作為進(jìn)行CAC評(píng)分的依據(jù)，以指導(dǎo)早期、個(gè)性化使用有效的預(yù)防性治療，如他汀類藥物、非他汀類藥物治療（即，生活方式優(yōu)化）和阿司匹林。圖1（算法1和表3）顯示了P4組推薦的表現(xiàn)為血管源性ED的男性的擬定CV檢查。有明顯CV癥狀和/或CVD的男性的ED管理研究發(fā)現(xiàn)，性活動(dòng)可使并發(fā)和近端不良心臟事件增加至極輕微程度。11,72算法2的目的（圖2和表3）是估計(jì)ED和已知CVD患者性活動(dòng)相關(guān)的CV風(fēng)險(xiǎn)。CVD定義為各種CV疾病，包括但不限于缺血性疾病、心律失常和心輸出量病理學(xué)。風(fēng)險(xiǎn)是指在性生活期間或性生活后不久發(fā)生死亡或病態(tài)事件的可能性。目前小組的建議與P3期間提出的建議相似。4然而，目前的建議擴(kuò)展到包括在目前使用或可能使用硝酸鹽類藥物的低風(fēng)險(xiǎn)患者中使用PDE5抑制劑治療的適當(dāng)性。還審查了撤回硝酸鹽使用/訪問(wèn)的可能性。性詢問(wèn)ED和CVD具有共同的危險(xiǎn)因素，ED是CVD的危險(xiǎn)標(biāo)志和危險(xiǎn)增強(qiáng)因素。因此，性功能評(píng)估應(yīng)納入初始CV圖1無(wú)明顯疾病或心臟癥狀的ED患者的CV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。算法1源自之前修改的關(guān)鍵論文：在血管源性ED但無(wú)已知CVD的男性中評(píng)價(jià)和管理心血管風(fēng)險(xiǎn)。這主要適用于40-79歲的男性。有癥狀的男性被假定患有CVD，因此CVD事件的風(fēng)險(xiǎn)較高。全面的CV病史、體格檢查（包括BP病史）和測(cè)量值、吸煙史、血脂病史和血脂測(cè)量值（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、糖尿病病史和測(cè)量值（空腹血糖、血紅蛋白A1C、內(nèi)臟肥胖測(cè)量值）、ED嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間評(píng)估、血清肌酐（估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率）和白蛋白/肌酐比值、以及是否存在代謝綜合征和阻塞性睡眠呼吸暫?？捎糜谶M(jìn)一步表征心血管風(fēng)險(xiǎn)。此后，根據(jù)評(píng)分計(jì)算治療干預(yù)的10年ACC/AHAASCVD風(fēng)險(xiǎn)。ACC/AHA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可以在線找到（/ascvd-risk-estimator-plus/#!/計(jì)算/估計(jì)值/）。臨床情況復(fù)雜或不明確的患者（例如，臨界結(jié)果）可根據(jù)指征轉(zhuǎn)診至泌尿科醫(yī)生、心臟病專家或其他亞專科醫(yī)生。經(jīng)Mineretal,56Shahetal,70和Arnettetal.許可修改。8所有男性的評(píng)價(jià)，無(wú)論是否存在已知的CVD。運(yùn)動(dòng)能力和性活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分層高水平的習(xí)慣性運(yùn)動(dòng)已被證明可以確定急性心臟事件和性發(fā)作性體力活動(dòng)之間的相關(guān)性。因此，患者久坐與積極生活方式的自我報(bào)告可能指導(dǎo)醫(yī)生

相對(duì)于CV估計(jì)值與性活動(dòng)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。夫妻之間在長(zhǎng)期關(guān)系中的性活動(dòng)的發(fā)揮大約相當(dāng)于2～3個(gè)METS，這相當(dāng)于20min內(nèi)在平坦的地面上走1英里或10秒內(nèi)爬2個(gè)樓梯。年輕夫婦在進(jìn)行更強(qiáng)烈的性活動(dòng)（相當(dāng)于約4min的標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）時(shí)可能會(huì)消耗5至6個(gè)METS。運(yùn)動(dòng)耐量應(yīng)圖2有明顯CV癥狀和/或CVD的男性的ED管理。算法2.w/o=后處理。根據(jù)年齡的運(yùn)動(dòng)能力對(duì)性活動(dòng)時(shí)的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，之后根據(jù)CAD管理中是否使用硝酸鹽類藥物進(jìn)行分層。在一段長(zhǎng)期關(guān)系中，與普通伴侶的性活動(dòng)相當(dāng)于在20min內(nèi)步行1英里或在10秒內(nèi)輕快地爬2秒樓梯。更中等或高強(qiáng)度的性活動(dòng)相當(dāng)于4min的Bruce方案平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(5-6METS)。如果患者風(fēng)險(xiǎn)較低，且處方了硝酸鹽類藥物，醫(yī)療保健提供者可確定是否真的需要硝酸鹽類藥物。在某些情況下，可能不需要或可以考慮其他抗心絞痛治療。如果不需要使用硝酸鹽，則可以考慮使用PDE5抑制劑。如果需要使用硝酸鹽，則考慮使用除PDE5抑制劑以外的其他ED治療。經(jīng)Nehra等人4和Miner等人許可修改。72在所有男性中，無(wú)論CV風(fēng)險(xiǎn)如何，均在開(kāi)始ED治療前確定。73本P4共識(shí)的作者身份存在重疊。AHA關(guān)于性活動(dòng)和心血管疾病的科學(xué)聲明，74所以建議有相似之處。幫助實(shí)踐中，為每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)水平提供了通用患者特征。

低風(fēng)險(xiǎn)患者。與之前的建議一樣，低風(fēng)險(xiǎn)組僅限于性活動(dòng)不代表顯著心臟風(fēng)險(xiǎn)的患者。這些患者通常可以進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)而無(wú)癥狀，包括成功血運(yùn)重建（例如通過(guò)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、支架植入術(shù)或血管成形術(shù)）的個(gè)體，無(wú)癥狀性控制高血壓患者、輕度瓣膜病患者和近期運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示達(dá)到5次METS且無(wú)缺血的左心室功能障礙/心力衰竭（NYHAI級(jí)和II級(jí)）患者。高危患者。高風(fēng)險(xiǎn)患者是指心臟疾病嚴(yán)重或不穩(wěn)定，足以對(duì)性活動(dòng)構(gòu)成重大風(fēng)險(xiǎn)的患者。大多數(shù)為中度或重度癥狀。常見(jiàn)的高危因素包括不穩(wěn)定型或難治性心絞痛、不受控制的高血壓、充血性心力衰竭（紐約心臟病協(xié)會(huì)[NYHA]功能分級(jí)IV級(jí)）、近期未進(jìn)行干預(yù)的MI（<2周）、高危心律失常（運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器伴頻繁電擊和控制不佳的房顫）。中等風(fēng)險(xiǎn)或不確定（或不確定）風(fēng)險(xiǎn)患者。這些患者包括輕度或中度穩(wěn)定型心絞痛患者、既往MI（2-8周）且無(wú)干預(yù)等待運(yùn)動(dòng)心電圖檢查的患者、充血性心力衰竭患者（NYHA心功能III級(jí)）和動(dòng)脈粥樣硬化疾病的非心臟后遺癥（例如外周動(dòng)脈疾病、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史）。對(duì)于不確定風(fēng)險(xiǎn)的患者，在恢復(fù)性活動(dòng)前需要使用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢查。完成4min的標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(5-6METS)，無(wú)癥狀、心律失?；蚴湛s壓下降，確定了性活動(dòng)。2,3根據(jù)應(yīng)力測(cè)試結(jié)果，它們將根據(jù)先前普林斯頓共識(shí)會(huì)議的建議，重新分配至低?；蚋呶Ｈ巳骸Ｈ绻颊邿o(wú)法完成標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（由于致殘性疾病，如關(guān)節(jié)炎），可進(jìn)行超聲心動(dòng)圖或核成像的化學(xué)負(fù)荷試驗(yàn)。疑似動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者可能需要使用CAC、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度或踝肱指數(shù)進(jìn)行額外的血管疾病檢測(cè)，這可能有助于重新分類為高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)類別。ED治療（低風(fēng)險(xiǎn)患者）或轉(zhuǎn)診至心臟病專家（高風(fēng)險(xiǎn)患者）大多數(shù)低?；颊呖梢蚤_(kāi)始或恢復(fù)性活動(dòng)，開(kāi)始ED治療，無(wú)需進(jìn)一步檢測(cè)或評(píng)價(jià)。PDE5抑制劑廣泛用于治療ED。在P2中對(duì)其安全性和適當(dāng)用途進(jìn)行了審查，最近對(duì)安慰劑對(duì)照和上市后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析未顯示關(guān)于CV事件的新問(wèn)題。75ED治療的其他考慮因素可能包括低血清總睪酮男性的睪酮替代治療（作為初始治療或在PDE5抑制劑治療失敗后添加至PDE5抑制劑治療），76,77非PDE5抑制劑方法，24運(yùn)動(dòng)和體重?fù)p失，24,78以及合作伙伴和關(guān)系因素。79-83CV安全性長(zhǎng)期睪酮治療最近報(bào)告了存在CV疾病或風(fēng)險(xiǎn)因素的性腺功能減退男性。84基于前瞻性、安慰劑-在5246例45-80歲男性中比較睪酮凝膠與安慰劑的對(duì)照試驗(yàn)中，睪酮與總體主要不良CV風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)，盡管肺栓塞、急性腎損傷和睪酮組的房顫。84應(yīng)考慮繼發(fā)于維持心臟功能和健康生活方式的ED管理。相反，如P3所述，用于治療CV的藥物

疾病和風(fēng)險(xiǎn)因素可能對(duì)ED產(chǎn)生負(fù)面影響。4藥物調(diào)整可能有助于緩解ED的嚴(yán)重程度。80男性ED的安慰劑對(duì)照研究缺乏控制其他CV風(fēng)險(xiǎn)因素和已知CVD的藥物。在高?；颊咧校瑧?yīng)推遲性活動(dòng)，直至心臟狀況穩(wěn)定，并可安全地恢復(fù)性活動(dòng)。這些患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至心臟病專家進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)，并應(yīng)通過(guò)協(xié)作方法進(jìn)行一級(jí)預(yù)防管理。在所有情況下，建議進(jìn)行患者隨訪和再評(píng)估。服用藥物患者的ED管理含硝酸鹽的藥物或物質(zhì)由于擔(dān)心硝酸鹽-PDE5抑制劑相互作用會(huì)導(dǎo)致低血壓，目前禁止PDE5抑制劑與含硝酸鹽的物質(zhì)同時(shí)使用。建議避免在含硝酸鹽類物質(zhì)的24小時(shí)內(nèi)和長(zhǎng)效PDE5抑制劑（例如他達(dá)拉非）的48小時(shí)內(nèi)使用短效PDE5抑制劑（例如西地那非、伐地那非、阿伐那非）。72關(guān)于穩(wěn)定型缺血性心臟病患者長(zhǎng)期使用硝酸酯類藥物的潛在獲益仍存在問(wèn)題，有證據(jù)表明存在內(nèi)皮功能障礙和耐受性。85盡管有來(lái)自不同國(guó)家的相互矛盾的報(bào)告非隨機(jī)研究表明，長(zhǎng)期使用硝酸鹽類藥物可增加急性冠脈綜合征的發(fā)生率。86P4討論了硝酸鹽類藥物被在當(dāng)前臨床實(shí)踐中過(guò)度使用，在許多情況下可能不需要，或者在許多情況下可以用其他藥物停止或替代。共識(shí)建議詢問(wèn)低風(fēng)險(xiǎn)患者是否正在服用或暴露于任何形式的硝酸鹽類藥物。如果回答是肯定的，可以討論硝酸鹽的實(shí)際需求，并鼓勵(lì)患者酌情停止使用該制劑或在需要時(shí)替代一些其他藥物。例如，近期血運(yùn)重建且可能仍在服用硝酸鹽制劑的穩(wěn)定患者可評(píng)價(jià)停藥情況?！跋跛猁}治療的最佳利用需要臨床醫(yī)生和患者之間更多的互動(dòng)和理解，以評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度、每位患者的偏好和便利性，然后制定治療計(jì)劃，以確保更好的生活質(zhì)量和最佳的治療依從性?！?7關(guān)于硝酸鹽類藥物的討論通常需要以患者為中心，尤其是在患者長(zhǎng)期服用藥物。如果ED患者有硝酸酯類藥物的真實(shí)適應(yīng)癥，如持續(xù)性心絞痛或充血性心力衰竭，或硝酸酯類藥物成功用于其他潛在適應(yīng)癥，如肛裂、食管痙攣或“爆裂”的娛樂(lè)方面，且無(wú)其他治療，則臨床醫(yī)生必須考慮其他方法來(lái)管理ED。利奧西呱是一種治療肺動(dòng)脈高壓(PAH)和慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的藥物，是一種可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶刺激劑，可增加環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)水平；禁用于PDE5抑制劑。88藥物-藥物相互作用和CVPDE5抑制劑的安全性PDE5在其作用機(jī)制和作用方式方面具有高度特異性的生物學(xué)功能酶受到調(diào)節(jié)。PDE5最初被描述為環(huán)核苷酸cGMP的高親和力結(jié)合蛋白，早期研究顯示其在血小板和肺。89,90隨后發(fā)現(xiàn)了PDE5抑制劑（例如西地那非），其在血管平滑肌張力中的公認(rèn)作用，尤其是在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，發(fā)現(xiàn)其可有效治療ED和肺動(dòng)脈高壓等血管疾病。1,91當(dāng)前知識(shí)PDE5生物學(xué)領(lǐng)域證實(shí)該酶在復(fù)雜的分子信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)中起作用。一氧化氮是一種氣態(tài)上游分子，可激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶產(chǎn)生cGMP，從而驅(qū)動(dòng)蛋白激酶G向磷酸化收縮調(diào)節(jié)蛋白和血管中離子通道的下游信號(hào)傳導(dǎo)，導(dǎo)致血管舒張。92PDE5抑制劑可急性抑制PDE5對(duì)cGMP的選擇性水解，促進(jìn)該分子效應(yīng)物的作用。PDE5抑制劑也被證實(shí)在脈管系統(tǒng)和心臟中具有保護(hù)作用，這一生物學(xué)作用表明了cGMP的廣泛作用.93,94PDE5抑制劑的假定治療獲益包括全身BP、炎癥、組織纖維化和血栓形成，以及心肌收縮力增強(qiáng)。93這些作用的分子生物學(xué)機(jī)制各不相同：防止缺血再灌注損傷（通過(guò)激活鈣激活的BK通道）、冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮激活、氧化應(yīng)激減少；增強(qiáng)心肌細(xì)胞鈣信號(hào)傳導(dǎo)、調(diào)節(jié)血小板蛋白、控制成纖維細(xì)胞-肌成纖維細(xì)胞分化和抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β信號(hào)。93,94值得注意的是，PDE5是一種復(fù)雜且易變的分子，由動(dòng)態(tài)、緊密的調(diào)節(jié)系統(tǒng)控制。酶的活性可上調(diào)或下調(diào)。PDE5的分子結(jié)構(gòu)解釋了這種調(diào)節(jié)潛力，這一特征被許多調(diào)節(jié)條件所利用。該酶在其C端附近含有一個(gè)高度保守的催化結(jié)構(gòu)域，由此酶結(jié)合cGMP并終止其作用；顯然，在其N端調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)域。PDE5具有變構(gòu)cGMP結(jié)合位點(diǎn)以及磷酸化研究中心。95啟動(dòng)子區(qū)PDE5基因含有cGMP應(yīng)答元件。在此基礎(chǔ)上，鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶的激活劑，如持續(xù)一氧化氮釋放，發(fā)揮PDE5的前饋上調(diào)激活，減弱cGMP作用。PDE5的上調(diào)基本上導(dǎo)致了cGMP和蛋白激酶G信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的下降。相反，在一氧化氮缺乏等情況下，鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶失活可下調(diào)PDE5功能，導(dǎo)致cGMP效應(yīng)升高。常規(guī)使用PDE5抑制劑也可能影響該信號(hào)通路的反饋調(diào)節(jié)控制機(jī)制。在這種情況下，cGMP作用延長(zhǎng)，導(dǎo)致PDE5上調(diào)，96使血管過(guò)度舒張可能不會(huì)發(fā)生。同樣，這一科學(xué)原理也適用于慢性硝酸鹽暴露。慢性硝酸鹽暴露以抑制過(guò)度血管舒張的方式上調(diào)PDE5功能是相當(dāng)合理的。因此，在這些條件下聯(lián)合使用PDE5抑制劑不一定會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)的低血壓，因?yàn)檎T導(dǎo)反饋控制機(jī)制提供了保障。PDE5抑制劑優(yōu)化治療使用PDE5抑制劑治療ED的成功始于對(duì)患者（和伴侶，如可用）正確使用藥物的基礎(chǔ)教育，并擴(kuò)展至應(yīng)用

優(yōu)化其效果的策略。此類管理包括最大限度地利用該治療的藥理學(xué)和分子生物學(xué)特性，促進(jìn)有利于治療反應(yīng)的實(shí)踐，并解決妨礙治療反應(yīng)的條件。特別是，在有指征時(shí)，應(yīng)評(píng)估和解決伴侶的性功能和準(zhǔn)備和/或恢復(fù)與PDE5抑制劑治療的性活動(dòng)的意愿。樣本問(wèn)題可能包括以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：“您是否與您的伴侶討論了您的勃起問(wèn)題？”“您的伴侶是否支持您接受改善勃起的治療？”“您的伴侶對(duì)治療有任何擔(dān)憂嗎？”“您的伴侶是否愿意與我或其他臨床醫(yī)生討論改善您的性生活？”“您知道您的伴侶是否對(duì)自己的性功能、性活動(dòng)疼痛或任何其他相關(guān)的健康問(wèn)題有任何擔(dān)憂嗎？”和“還有什么我應(yīng)該知道的來(lái)幫助我理解這個(gè)問(wèn)題嗎？”P(pán)DE5抑制劑的藥理學(xué)與其起效時(shí)間、達(dá)到最大效應(yīng)的時(shí)間和消除時(shí)間（T半衰期）等參數(shù)相關(guān)。在按需模式中，這些藥物在攝入后需要約30至60min的前置時(shí)間間隔，盡管達(dá)到血清峰濃度的持續(xù)時(shí)間存在差異（即，阿伐那非約30min，西地那非和伐地那非1小時(shí)，他達(dá)拉非2小時(shí)）。97作用持續(xù)時(shí)間范圍從他達(dá)拉非的36小時(shí)至其他藥物的約4至8小時(shí)，與藥物消除的藥理學(xué)一致。97因此，在其藥理作用范圍內(nèi)使用PDE5抑制劑是基礎(chǔ)。使用他達(dá)拉非獲得穩(wěn)態(tài)療效的每日給藥是一種在FDA監(jiān)管機(jī)構(gòu)層面獲批的替代給藥方案，從而為患者使用該藥物進(jìn)行性交提供更大的便利性。98其他藥理學(xué)因素包括給藥前減少攝食量（適用于西地那非、阿伐那非和伐地那非）以優(yōu)化藥物吸收，并根據(jù)需要將藥物劑量遞增至最大給藥水平。97嘗試另一種PDE5抑制劑也是合理的97和PDE5抑制劑聯(lián)合用藥，99同時(shí)了解不同患者的藥物治療可能不同。根據(jù)產(chǎn)生勃起反應(yīng)和PDE5抑制劑增強(qiáng)勃起反應(yīng)所需分子通路的科學(xué)，與性刺激相關(guān)的性興奮是陰莖神經(jīng)和血管內(nèi)皮釋放一氧化氮的先決條件。100由此可見(jiàn)，最佳性刺激應(yīng)應(yīng)用于促進(jìn)勃起反應(yīng)。此外，可能建議患者觀察可能影響藥物反應(yīng)性的伴侶相互作用和刺激（例如喚醒）。101睪酮替代治療性腺功能減退的ED患者也可能促進(jìn)對(duì)PDE5抑制劑的勃起反應(yīng)，前提是有記錄顯示該患者在基線時(shí)睪酮水平較低。73科學(xué)研究表明，正常的睪酮環(huán)境可引發(fā)一氧化氮的功能調(diào)節(jié)途徑。102如臨床管理中所述章節(jié)，近期補(bǔ)充睪酮的試驗(yàn)未顯示MACE增加，但肺栓塞和房顫增加。84同樣，糾正或改善損害勃起反應(yīng)的不良健康狀況（例如，血糖控制、高脂血癥控制、戒煙）也可能促進(jìn)治療效果。101行為咨詢?yōu)楦纳茖?duì)PDE5抑制劑的勃起反應(yīng)提供了另一種策略。據(jù)報(bào)道，使用藥物反復(fù)嘗試性活動(dòng)可提供最大的概率成功。103在這項(xiàng)研究中，既往未成功接受西地那非治療的137例患者中有55%在再次教育和咨詢后獲得成功，這些信息包括患者和伴侶的期望、如何正確服藥、滴定至最大劑量以及至少嘗試8次進(jìn)行療效評(píng)估的信息。103該結(jié)局可能與有足夠的機(jī)會(huì)來(lái)確定和使用最佳刺激條件來(lái)對(duì)該治療作出反應(yīng)有關(guān)。還可以考慮解決可能阻礙刺激條件的不良心理社會(huì)因素（例如，性表現(xiàn)焦慮），并調(diào)用精神衛(wèi)生咨詢師的服務(wù)。101還使用PDE5抑制劑背景下的聯(lián)合治療實(shí)現(xiàn)勃起成功。104聯(lián)合治療的選擇包括血管活性陰莖注射和真空勃起器械。105,106PDE5抑制劑的相互作用硝酸鹽和其他心血管藥物與PDE5抑制劑和硝酸鹽之間相互作用相關(guān)的安全性問(wèn)題1998年初西地那非（萬(wàn)艾可）問(wèn)世6個(gè)月內(nèi)，曾使用Viagra.107作為回應(yīng)，ACC對(duì)CVD患者使用西地那非提出了建議。107解決的一個(gè)主要問(wèn)題是硝酸鹽類藥物與PDE5抑制劑的相互作用，可能導(dǎo)致危及生命的低血壓。這種相互作用的生物學(xué)已被充分了解。硝酸鹽是一氧化氮的供體，一氧化氮是可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶及其產(chǎn)生cGMP的強(qiáng)效激活劑。cGMP蓄積導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣和（血管）平滑肌松弛減少。cGMP降解為其非活性形式GMP主要由PDE5催化。值得注意的是，PDE5抑制劑對(duì)cGMP分解的抑制與硝酸鹽生成增加同時(shí)發(fā)生，可導(dǎo)致cGMP極度升高，并對(duì)血管舒張和低血壓產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。基于西地那非的半衰期～4小時(shí)，建議硝酸鹽不應(yīng)西地那非末次給藥后24小時(shí)內(nèi)給藥。根據(jù)西地那非的這些建議，在謹(jǐn)慎控制條件下的藥理學(xué)研究中廣泛研究了PDE5抑制劑與硝酸鹽的相互作用。108-113基于全部證據(jù)，使用硝酸鹽仍然是所有PDE5抑制劑（類效應(yīng)）的禁忌癥，尤其是在西地那非、阿伐那非和伐地那非末次給藥后24小時(shí)內(nèi)（均為life～4小時(shí)）和他達(dá)拉非末次給藥后48小時(shí)（半衰期～17.5小時(shí)）。5共處方PDE5抑制劑的真實(shí)世界觀察結(jié)果和硝酸鹽類：硝酸鹽類和PDE5抑制劑對(duì)BP相互作用的藥理學(xué)研究通常檢測(cè)了最差情況，2種藥物定時(shí)給藥以達(dá)到最大降壓作用，并在直立位檢測(cè)受試者的BP。Nunes等7研究了在真實(shí)環(huán)境中，PDE5抑制劑和硝酸鹽共沉淀（稱為共同擁有）是否與不良CV結(jié)局發(fā)生率增加相關(guān)。他們的

對(duì)美國(guó)電子健康記錄數(shù)據(jù)庫(kù)(2012-2016)的審查表明，在醫(yī)生的護(hù)理下同時(shí)使用硝酸鹽和PDE5抑制劑處方與單獨(dú)使用硝酸鹽相比，與不良CV結(jié)局發(fā)生率增加無(wú)關(guān)。病歷記錄了在首次共同擁有期之前，醫(yī)生和患者在許多情況下就聯(lián)合給藥的危害和盡量減少危害的策略進(jìn)行的討論，可能解釋了觀察到的安全趨勢(shì)。在一項(xiàng)涵蓋2000年至2018年丹麥男性缺血性心臟病患者的回顧性研究中，在此期間PDE5抑制劑和硝酸鹽類的共處方增加了20倍。6盡管共處方量激增，但研究者未觀察到不良CV結(jié)局的任何增加，得出了與美國(guó)研究相同的關(guān)于共處方表觀安全性記錄的結(jié)論7—ED患者能夠成功地管理合并使用PDE5抑制劑和硝酸鹽類藥物，而不會(huì)增加其CV結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，這些研究存在重要的局限性：(1)觀察結(jié)果是基于硝酸鹽和PDE5共處方，不知道這些藥物如何相互關(guān)聯(lián)服用；(2)與一般人群相比，共處方患者亞群可能獲得了異常充分的信息，通常更健康，并依從醫(yī)生指導(dǎo)；(3)即使在同一天服用，2種藥物也可能不重疊，硝酸鹽更可能在早晨服用，PDE5抑制劑更可能在晚上服用。這些共同擁有研究的臨床意義尚未解決。一些專家呼吁重新評(píng)估絕對(duì)禁忌癥是否應(yīng)減少到對(duì)知情、依從患者的警告。一致認(rèn)為，當(dāng)前臨床實(shí)踐中任何預(yù)期的變化最終均應(yīng)在設(shè)計(jì)良好的前瞻性臨床試驗(yàn)中進(jìn)行檢驗(yàn)，該試驗(yàn)將準(zhǔn)確告知PDE5抑制劑/硝酸鹽聯(lián)合給藥的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。7PDE5抑制劑與沙庫(kù)巴曲/纈沙坦之間的相互作用沙庫(kù)巴曲/纈沙坦(Entresto)是腦啡肽酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑的復(fù)方制劑，獲批用于治療心力衰竭。114腦啡肽酶是一種肽鏈內(nèi)切酶，可裂解多種蛋白質(zhì)/肽，如利鈉肽、緩激肽、腎上腺髓質(zhì)素、內(nèi)皮素、P物質(zhì)和血管緊張素I和II。115因此，沙庫(kù)巴曲對(duì)腦啡肽酶的抑制作用導(dǎo)致利鈉肽（以及其他蛋白質(zhì)/肽）和cGMP增加。115與沙庫(kù)巴曲/纈沙坦單獨(dú)給藥相比，沙庫(kù)巴曲/纈沙坦和西地那非聯(lián)合給藥導(dǎo)致BP降低更大但適度（–5/–4/–4mmHg動(dòng)態(tài)收縮壓/舒張壓/平均BP）。114雖然沙庫(kù)巴曲/纈沙坦與西地那非聯(lián)合給藥在臨床上通常耐受良好，但建議謹(jǐn)慎處方沙庫(kù)巴曲/纈沙坦與西地那非（和其他PDE5抑制劑）聯(lián)合給藥。PDE5抑制劑與瑞司瓜特之間的相互作用瑞司瓜特（安吉奧）是一種用于治療PAH和非手術(shù)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的藥物-版本。116強(qiáng)效刺激可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶和其對(duì)增加cGMP的作用與PDE5抑制劑具有協(xié)同作用。同時(shí)給予所有PDE5抑制劑和利奧西呱（和其他可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶刺激劑）由于存在過(guò)度全身性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，禁用本品。116、117相互作用PDE5抑制劑與α-1種受體阻滯劑BPH、相關(guān)LUTS和ED在老年男性中經(jīng)常同時(shí)存在。α-1阻滯劑是目前LUTS的一線治療藥物BPH.118有2種亞型α-1種受體：α1A受體位于前列腺和膀胱頸，被認(rèn)為是尿選擇性的，而α1B受體位于脈管系統(tǒng)，參與BP調(diào)節(jié)。坦索羅辛、賽洛多辛和阿夫唑辛具有尿選擇性，而多沙唑嗪和特拉唑嗪無(wú)尿選擇性α1-受體阻滯劑。118低血壓，特別是體位性低血壓，是同時(shí)給予α1-受體阻滯劑和PDE5抑制劑，并附有藥品說(shuō)明書(shū)警告。119尿選擇性藥物的低血壓風(fēng)險(xiǎn)較低。例如，他達(dá)拉非增強(qiáng)了多沙唑嗪的降壓作用，但與尿選擇性幾乎無(wú)血流動(dòng)力學(xué)相互作用坦索羅辛。120因此，在同時(shí)伴有ED和BPH的患者中，他達(dá)拉非與坦洛新0.4mg聯(lián)合治療可能具有特別安全的BP特征。當(dāng)前的PDE5抑制劑包裝說(shuō)明書(shū)指出，這些藥物可增強(qiáng)α-受體阻滯劑的降壓作用，并指出“當(dāng)PDE5抑制劑與α-受體阻滯劑聯(lián)合給藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。合并用藥可顯著降低血壓，導(dǎo)致癥狀性低血壓（如頭暈、頭暈?zāi)垦?、昏厥）?！卑b說(shuō)明書(shū)建議，在開(kāi)始PDE5抑制劑治療前，患者接受當(dāng)前α-受體阻滯劑治療保持穩(wěn)定，PDE5抑制劑應(yīng)以最低劑量開(kāi)始治療。血管內(nèi)血容量不足和其他抗高血壓藥物等因素應(yīng)考慮。119PDE5抑制劑與抗高血壓治療之間的相互作用當(dāng)對(duì)正在使用大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)抗高血壓藥物（例如，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、利尿劑和β受體阻滯劑）的高血壓患者給予PDE5抑制劑時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)較小的疊加性血壓降低，而不良事件未顯著增加。因此，大多數(shù)抗高血壓治療與PDE5抑制劑聯(lián)合給藥通常是安全的，僅在與α1-受體阻滯劑聯(lián)合給藥時(shí)需謹(jǐn)慎。與PDE5抑制劑相關(guān)的罕見(jiàn)不良事件PDE5抑制劑是治療ED的主要藥物，被大多數(shù)主要泌尿科指南推薦為一線治療。自上一版普林斯頓指南以來(lái)的出版物顯示，從CV的角度來(lái)看，PDE5抑制劑是安全的，但應(yīng)告知ED男性關(guān)于PDE5抑制劑的治療選擇，包括對(duì)獲益和風(fēng)險(xiǎn)/負(fù)擔(dān)的討論。與PDE5抑制劑給藥相關(guān)的大多數(shù)不良事件為輕度至中度。盡管已證實(shí)其安全性，但罕見(jiàn)和更顯著的藥物不良反應(yīng)與PDE5抑制劑相關(guān)。這些不良事件的特征分為4個(gè)不精確類別：(1)視覺(jué)障礙，(2)聽(tīng)覺(jué)改變，(3)皮膚異常和(4)其他。

視覺(jué)障礙藍(lán)色感覺(jué)人視網(wǎng)膜含有豐富的PDE6酶，其與陰莖中最常見(jiàn)的PDE5具有80%的同源性。PDE6僅存在于視桿細(xì)胞和視錐細(xì)胞光感受器中，并在顏色感知中發(fā)揮關(guān)鍵作用-尤其是藍(lán)色和綠色。在推薦的最高口服劑量下，西地那非通過(guò)抑制視網(wǎng)膜PDE6酶導(dǎo)致藍(lán)色陰影中的視野模糊，在少數(shù)患者中引起輕度和一過(guò)性視覺(jué)癥狀。已在志愿者和眼病患者的視功能研究中系統(tǒng)地研究了西地那非的作用；西地那非不影響視力、視野和對(duì)比敏感度。唯一明確的作用是一過(guò)性的、輕度的辨色力損害在血漿濃度達(dá)峰時(shí)間前后發(fā)生。121臨床試驗(yàn)中，1%服用25mg劑量的使用者、2%服用50mg劑量的使用者和11%服用100mg劑量的使用者發(fā)生視力異常。相關(guān)的視力變化可能主要包括色調(diào)變化，但也包括視力模糊和對(duì)光的敏感性增加。122未出現(xiàn)提示西地那非對(duì)視網(wǎng)膜或眼睛其他結(jié)構(gòu)有任何長(zhǎng)期影響的一致模式?；谠摻?jīng)驗(yàn)，西地那非對(duì)PDE5或PDE6的間歇性、短期、部分抑制不太可能誘導(dǎo)任何長(zhǎng)期視覺(jué)變化。非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(NAION)是一種罕見(jiàn)的視覺(jué)疾病，其特征是突然發(fā)生單眼視力喪失。估計(jì)年發(fā)病率為2.5至11.8例/100000人>50歲。高加索人種、杯盤(pán)比低的小視盤(pán)和各種血管疾病似乎具有更大的風(fēng)險(xiǎn)。123研究提示PDE5抑制劑的使用是與NAION風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，盡管絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較小（每100000例男性中額外3例病例）>50歲）。124高危人群中的男性（例如，老年男性、應(yīng)告知具有血管風(fēng)險(xiǎn)因素的高加索人種男性）這種小幅增加的風(fēng)險(xiǎn)，包括使用或不使用PDE5抑制劑時(shí)NAION的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)極低，并且該相關(guān)性并不意味著因果關(guān)系。漿液性視網(wǎng)膜脫離漿液性視網(wǎng)膜脫離(SRD)背后的證據(jù)主要以病例報(bào)告或小型流行病學(xué)研究的形式存在，對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生了不精確的估計(jì)125：由于這些事件的罕見(jiàn)性，在這些藥物的原始臨床試驗(yàn)中充分研究。在一項(xiàng)薈萃分析中，SRD患者比對(duì)照組更可能患有高血壓、糖尿病、CVD或睡眠呼吸暫停。在接受PDE5抑制劑作為個(gè)體結(jié)局的男性中SRD的校正發(fā)生率比值為2.58(95%CI，1.55-4.30)，發(fā)生率為3.8例/10000人年。關(guān)于PDE5抑制劑誘導(dǎo)的SRD發(fā)病機(jī)制的證據(jù)很少。一種假設(shè)表明，PDE5抑制劑增加了脈絡(luò)膜血流量和視網(wǎng)膜血管充血，從而促發(fā)了SRD；然而，需要進(jìn)一步研究來(lái)闡明這些機(jī)制。尚無(wú)關(guān)于視網(wǎng)膜色素變性患者接受PDE5抑制劑給藥的安全性問(wèn)題的系統(tǒng)對(duì)照研究。耳毒性已報(bào)告了與PDE5抑制劑使用相關(guān)的聽(tīng)覺(jué)障礙（感音神經(jīng)性聾和耳鳴），但評(píng)價(jià)因果關(guān)系的研究很少。近期對(duì)這些藥物和突發(fā)性感音神經(jīng)性聾的擔(dān)憂導(dǎo)致FDA要求更嚴(yán)格的標(biāo)簽。這種相關(guān)性的證據(jù)僅基于病例報(bào)告，因?yàn)槭苡绊懙幕颊邤?shù)量非常少。在對(duì)25份病例報(bào)告的審查中，15例(88%)患者在服用PDE5抑制劑.1268例(32%)患者有相關(guān)眩暈伴隨聽(tīng)力喪失。96%的報(bào)告病例為單側(cè)。在5例(20%)患者中觀察到聽(tīng)力喪失完全消退，而3例(12%)其他患者至少部分改善。因此，8例(32%)患者從初次就診開(kāi)始記錄到聽(tīng)力改善?？傮w而言，PDE5抑制劑導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾的可能性仍不確定。耳鳴和PDE5抑制劑暴露之間相關(guān)性的證據(jù)是基于少量病例報(bào)告，其中一些與感音神經(jīng)性聾相關(guān)。在Manna等人的一項(xiàng)研究中al,127作者報(bào)告9使用PDE5抑制劑與聽(tīng)力喪失之間存在相關(guān)性的患者。9例患者中的2例(22%)出現(xiàn)耳鳴。在前瞻性多患者研究中，PDE5抑制劑使用和耳毒性之間無(wú)顯著相關(guān)性。如包裝說(shuō)明書(shū)中所述，122“無(wú)法確定聽(tīng)力喪失和/或耳鳴是否與使用PDE5抑制劑或其他因素直接相關(guān)?！焙谏亓鰩醉?xiàng)研究已闡述了PDE5抑制劑使用與皮膚癌（尤其是惡性黑色素瘤）風(fēng)險(xiǎn)增加之間的可能關(guān)系?？傮w而言，現(xiàn)有結(jié)果未能令人信服地滿足Hill的大多數(shù)因果標(biāo)準(zhǔn)（即，強(qiáng)度、一致性、特異性、時(shí)間性、暴露水平增加風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)梯度和合理性），無(wú)法確定流行病學(xué)相關(guān)性是否構(gòu)成因果關(guān)系。Wayne等人的研究128未顯示與PDE5抑制劑使用相關(guān)的黑色素瘤增加。美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)指南指出，這些數(shù)據(jù)表明，與PDE5抑制劑使用可靠相關(guān)的皮膚癌風(fēng)險(xiǎn)未增加。73前列腺癌復(fù)發(fā)幾項(xiàng)研究重點(diǎn)關(guān)注前列腺癌治療后使用PDE5抑制劑與前列腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加之間的可能關(guān)系。129-131Danley等人的一項(xiàng)研究132提示PDE5抑制物與降低前列腺癌復(fù)發(fā)。美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)指南指出，這些數(shù)據(jù)表明，前列腺癌治療后使用PDE5抑制劑不會(huì)增加前列腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。73

在近期的回顧性/觀察性研究中，潛在的CV獲益和較低的CV事件發(fā)生率PDE5抑制劑最初開(kāi)發(fā)用于心臟問(wèn)題，如心絞痛，但偶然發(fā)現(xiàn)勃起改善成為其首個(gè)適應(yīng)癥。有一些基礎(chǔ)科學(xué)發(fā)現(xiàn)提示這些藥物可能具有CV保護(hù)特征，眾所周知，PDE5不僅存在于供應(yīng)生殖器的血管中，也存在于全身。該酶可引起全身血管舒張，并能改善內(nèi)皮功能。Desouza等人133確定了低劑量西地那非(25mg)對(duì)2型糖尿病伴ED男性患者肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的血管舒張的急性和長(zhǎng)期影響。口服西地那非可急性和長(zhǎng)期改善血流介導(dǎo)的血管舒張。該作用在末次給藥后至少持續(xù)24小時(shí)。Rosano等人的另一份報(bào)告134注意到長(zhǎng)效PDE5抑制劑他達(dá)拉非對(duì)內(nèi)皮功能的積極作用。32例CV風(fēng)險(xiǎn)增加的患者接受了他達(dá)拉非20mg隔日給藥或匹配的安慰劑治療4周；然后，通過(guò)評(píng)價(jià)肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的擴(kuò)張研究對(duì)患者的內(nèi)皮功能進(jìn)行評(píng)估。他達(dá)拉非治療的受試者顯示血流介導(dǎo)的血管舒張改善（從4%改善至9%；P<.01）與安慰劑(4%～4%)相比；獲益持續(xù)至6周。這些獲益與亞硝酸鹽/硝酸鹽血漿水平升高和內(nèi)皮素-1水平降低相關(guān)。作者總結(jié)認(rèn)為PDE5抑制劑他達(dá)拉非長(zhǎng)期治療改善了內(nèi)皮功能，而不考慮其ED程度。本研究為分析PDE5抑制劑對(duì)主要不良心血管事件(MACE)和死亡率的影響奠定了基礎(chǔ)。已發(fā)表的其他報(bào)告表明，PDE5抑制劑可能具有心臟保護(hù)作用，從CV角度來(lái)看是安全的（表4）。2008年，Gazzaruso等[16]發(fā)表了一篇關(guān)于2型糖尿病合并無(wú)癥狀性冠心病患者的文章，觀察到發(fā)生主要心臟不良事件的患者中ED的患病率更高；ED可預(yù)測(cè)MACE（HR,2.1;95%CI,1.6-2.6;P<0.001）。在CAD加ED患者中，他汀類藥物加PDE5抑制劑的使用與MACE發(fā)生率降低相關(guān)。PDE5抑制劑治療對(duì)于較低的MACE具有臨界顯著性(HR，0.68；95%CI，0.46-1.01；P=.056)。最近的觀察性/回顧性分析證實(shí)證實(shí)PDE5抑制劑可能對(duì)糖尿病患者具有保護(hù)作用。Anderson等人1352016年，在近6000例2型糖尿病男性患者中，接受PDE5抑制劑處方的患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低（HR，0.69；95%CI，0.64-0.79；P<0.001）；在考慮了許多混雜變量后，這種降低持續(xù)存在。PDE5抑制劑還顯示MI發(fā)生率較低和梗死死亡率較低。Hackett等人136研究了857例糖尿病男性患者，并按正常睪酮水平，低睪酮水平，PDE5抑制劑治療vs未治療，他汀類藥物未治療vs治療。年齡、低睪酮（治療）、PDE5抑制劑治療和他汀類藥物治療與較低的死亡率相關(guān)。還有觀察性/回顧性研究表明，PDE5抑制劑在已知患有CAD和既往MI的男性中可能具有心臟保護(hù)作用。在2017年的一篇文章中，Andersson等人137評(píng)估了瑞典全國(guó)隊(duì)列男性（>43000),其中7.1%分發(fā)了ED藥物。表4.支持PDE5抑制劑CV安全性/獲益的回顧性研究。研究 研究人群 研究設(shè)計(jì)/數(shù)據(jù)收集 主要發(fā)現(xiàn)Anderson2016135Andersson201713