婦科診療常規(guī)

第一章婦科常見疾病第一節(jié)流產(chǎn)【病史采集】1．育齡婦女，有停經(jīng)、早孕反響，注意有無反復(fù)流產(chǎn)史。2．腹痛、陰道流血病癥，注意有無組織物排出。【體格檢查】1．全身檢查：失血表現(xiàn)。2．婦科檢查：消毒條件下進(jìn)行，注意子宮大小是否與停經(jīng)周數(shù)相符，宮頸口擴(kuò)張情況、羊膜囊突出否及妊娠物堵塞情況，出血情況。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1．化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血型，出、凝血時(shí)間，血、尿HCG，過期流產(chǎn)者進(jìn)行DIC篩查試驗(yàn)，〔血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原定量〕，測定HPL、E3及孕二醇等可協(xié)助判斷妊娠是否尚能繼續(xù)或需終止。2．器械檢查：B型超聲檢查?！驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)多可確診流產(chǎn)，僅少數(shù)需通過輔助檢查以確定流產(chǎn)之類型，流產(chǎn)之臨床類型分為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及完全流產(chǎn)，此外有稽留流產(chǎn)及習(xí)慣性流產(chǎn)兩種特殊情況，各型流產(chǎn)處理方法不一；應(yīng)與以下疾病鑒別：1．功能性子宮出血；2．異位妊娠；3．葡萄胎；4．子宮肌瘤。【治療原那么】1．先兆流產(chǎn)〔1〕穩(wěn)定情緒、臥床休息、禁止性交；〔2〕補(bǔ)充維生素E、葉酸，應(yīng)用黃體酮或HCG。2．難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)〔1〕孕齡小于12周、不全流產(chǎn)者，及時(shí)清宮；〔2〕孕齡大于12周者，加強(qiáng)宮縮排出胎兒胎盤；〔3〕糾正貧血，預(yù)防感染。3．稽留流產(chǎn)〔1〕有凝血功能障礙者予改善凝血功能；〔2〕運(yùn)用雌激素增強(qiáng)子宮敏感性；〔3〕清宮、鉗刮或引產(chǎn)〔同上述原那么〕。4．習(xí)慣性流產(chǎn)〔1〕孕前夫妻同查病因；〔2〕妊娠期治療同先兆流產(chǎn)；〔3〕有子宮畸形者予手術(shù)治療矯正；〔4〕妊娠12～20周后行子宮內(nèi)口縫扎術(shù)〔必要時(shí)〕。第二節(jié)異位妊娠【病史采集】1．停經(jīng)史：須注意個(gè)別病人無停經(jīng)史；2．陰道出血；3．下腹疼痛；4．伴隨病癥：惡心、嘔吐、直腸刺激病癥，暈厥、休克病癥；5．前次月經(jīng)期，生育史、避孕及盆腔炎史。【物理檢查】1．全身檢查，病容、面色、血壓、脈搏、腹部腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音；2．婦科檢查，陰道血跡，宮頸著色、舉痛，子宮大小、漂浮感，后穹隆飽滿，一側(cè)盆腔有無壓痛、邊界不清包塊。【輔助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)，出、凝血時(shí)間，血型；〔2〕尿HCG或血β－HCG；必要時(shí)動(dòng)態(tài)觀察血β－HCG。2．器械檢查，盆腹腔B超；有條件時(shí)可行陰道B超。3．特殊檢查〔1〕后穹隆穿刺術(shù)；〔2〕診斷性刮宮；〔3〕腹腔鏡檢查?！捐b別診斷】1．早孕；2．黃體破裂；3．濾泡破裂；4．急性盆腔炎；5．巧克力囊腫破裂；6．急性出血性輸卵管炎。【治療原那么】1．保守治療〔1〕消炎；〔2〕止血；〔3〕殺胚胎藥物。2．手術(shù)治療〔1〕手術(shù)指征1〕出現(xiàn)內(nèi)出血、休克；2〕妊娠月份較大；3〕間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠或腹腔妊娠；4〕保守中HCG持續(xù)陽性或上升，腹痛反復(fù)發(fā)作者；5〕不需保存生育功能或要求絕育者。〔2〕手術(shù)方式1〕剖腹患側(cè)輸卵管切除術(shù)；2〕腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)。第三節(jié)女性生殖系統(tǒng)炎癥滴蟲性陰道炎【病史采集】白帶增多，呈灰黃色泡沫狀，外陰騷癢，蟻?zhàn)吒谢蜃茻岣??？砂榕拍蛲醇靶越煌?。【體格檢查】陰道粘膜充血，易出血，可見散在性紅色點(diǎn)狀丘疹。以穹窿部最明顯。【實(shí)驗(yàn)室檢查】取陰道分泌物置生理鹽水懸液找陰道毛滴蟲?！捐b別診斷】通過臨床表現(xiàn)及陰道分泌物的檢查與其他病原體引起的陰道炎相鑒別?！局委熢敲础?．滅滴靈0.2g/次，每日3次，10天為一療程。反復(fù)發(fā)作者夫婦雙方同時(shí)使用。孕婦及哺乳期婦女忌用。2．滅滴蟲栓每晚塞陰道1粒，10天為1個(gè)療程。3．用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，1次/日，20分鐘/次。4．用0.5％～1％醋酸沖洗陰道后上滅滴靈200mg，每晚塞陰道1次，10次為1個(gè)療程。5．苦參30g，蛇床子30g，黃柏15g，白癬皮30g，水煎后薰洗外陰。6．第一療程結(jié)束后于下次月經(jīng)凈后復(fù)查滴蟲，如陰性再穩(wěn)固1個(gè)療程，經(jīng)凈后連續(xù)檢查3個(gè)月。孕婦以局部治療為主。霉菌性陰道炎【病史采集】外陰搔癢、灼熱痛、白帶多，呈凝乳狀或豆渣樣?！倔w格檢查】外陰表皮有搔癢痕跡或破損，陰道粘膜紅腫?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1．取陰道分泌物置生理鹽水懸液找白色念珠菌。2．查尿糖或血糖?！驹\斷】1．2％~4％碳酸氫鈉沖洗陰道，7~10天為一療程。2．選用制霉菌素5~10萬單位或米可定泡騰片、咪康唑栓、斯匹仁諾200mg，每晚塞陰道1次，10天為1個(gè)療程。3．用3％克霉唑軟膏擦外陰。4．嚴(yán)重者口服制霉菌素50～100萬單位，3次/日，7~10天為1個(gè)療程。5．中藥：一枝黃花30g，蛇床子30g，土茯苓30g，黃柏15g，川椒6g煎湯薰洗。6．療程結(jié)束后，于下月月經(jīng)干凈后復(fù)查，如陰性再穩(wěn)固1~2個(gè)療程，每次經(jīng)凈后查霉菌3個(gè)月，孕婦以局部用藥為宜。老年性陰道炎【病史采集】1．白帶增多，白色或血性甚可呈膿性。2．外陰搔癢或枯燥、疼痛、灼熱感?！緳z查】陰道粘膜薄，有散在斑點(diǎn)狀充血或出血點(diǎn)，有時(shí)有淺表潰爛，甚至可形成粘連或狹窄。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1．陰道涂片基內(nèi)幕胞居多，清潔度差。2．取陰道分泌物檢查，滴蟲、霉菌、淋菌與以上的陰道炎相鑒別?！驹\斷】1．清洗外陰用氯乙栓〔含氯霉素及乙烯雌酚〕每晚塞陰道1枚，10天為1個(gè)療程。2．用0.5%醋酸或1%乳酸溶液沖洗陰道每日或隔日1一次。3．尼爾雌醇〔E3醚〕2mg每2周服1次或5mg每月服1次。4．中藥：知柏地黃丸4.5g口服，每日2次，10~14天為1個(gè)一療程。慢性宮頸炎【病史采集】1．白帶多，呈乳白色粘液樣，有時(shí)呈淡黃色膿性或血性。2．腰骶部酸痛及下腹部墜痛?！緥D科檢查】1．宮頸有不同程度的糜爛、肥大，腺體潴留囊腫及息肉等。嚴(yán)重時(shí)有接觸性出血，臨床根據(jù)糜爛面的大小分三度：〔1〕Ⅰ度〔輕度〕：糜爛面不超過宮頸面積的1／3；〔2〕Ⅱ度〔中度〕：糜爛面占整個(gè)宮頸面積的1／3~2／3；〔3〕Ⅲ度〔重度〕：糜爛面占整個(gè)宮頸面積的2／3以上。2．在診斷宮頸糜爛時(shí)還應(yīng)明確類型〔1〕單純型：糜爛面光滑，僅有單層柱狀上皮復(fù)蓋?！?〕顆粒型：糜爛面呈顆粒突出，柱狀上皮增生所致?！?〕乳頭狀：糜爛面凹凸不平，外表呈乳頭狀，有間質(zhì)組織增生。3．宮頸管炎：炎癥局限于宮頸管粘膜及粘膜下組織，常伴結(jié)締組織增生及宮頸肥大，有時(shí)宮頸管粘膜增生向外口突出，紅腫充血?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】常規(guī)作宮頸刮片防癌檢查，必要時(shí)作陰道鏡檢查，宮頸組織病理檢查或?qū)m頸管刮出物病理檢查?！驹\斷】輕、中度考慮藥物治療：1．婦炎栓、婦炎平等每晚塞陰道1片，10天為1個(gè)療程。2．0.5％新霉素棉球貼敷宮頸，或用0.5％氯霉素魚肝油棉球貼敷宮頸，糜爛面上，棉球另一端帶線頭露于陰道口外約3cm，24小時(shí)內(nèi)自行取出，8~10天為1個(gè)療程。3．中藥治療4．電熨、激光、冷凍、微波等治療，一般在月經(jīng)凈后3~7天進(jìn)行治療。5．以上治療無效考慮宮頸錐形切除或全子宮切除術(shù)。急性盆腔炎【病史采集】1．常有產(chǎn)后、流產(chǎn)后或盆腔手術(shù)感染史，慢性盆腔炎史，原發(fā)或繼發(fā)不孕史。2．常有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹脹、腰痛、白帶增多，有時(shí)在排尿、排便時(shí)出現(xiàn)疼痛病癥?！倔w格檢查】1．身體狀況：急性面容，體溫高、心率快，下腹部刺激征、肌緊張、壓痛、反跳痛；2．陰道檢查：可見陰道及宮頸充血，有時(shí)陰道內(nèi)有膿性分泌物，宮頸舉痛，子宮稍大有壓痛，兩側(cè)附件增厚，有明顯壓痛，甚至捫及包塊。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1．血、尿常規(guī)，白細(xì)胞升高達(dá)1.5~3萬／mm3，中性粒細(xì)胞增加。2．血沉。3．宮腔物培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)。4．血培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)?！驹\斷】1．一般治療：臥床休息，半臥位。補(bǔ)充營養(yǎng)水分，糾正水電解質(zhì)紊亂。高熱時(shí)用物理降溫。防止不必要的婦科檢查以免炎癥擴(kuò)散。重癥病人要注意生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克及盆腔膿腫破裂。2．抗炎治療：根據(jù)病情、藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。以廣譜抗生素為宜。也可同時(shí)加用滅滴靈。3．手術(shù)治療：如積極抗炎治療，體溫不見下降者或疑有盆腔膿腫形成或破裂，應(yīng)及時(shí)行剖腹探查，切開膿腫。如膿腫位置較低，向后穹窿膨出時(shí)，可作陰道后穹窿切開引流。4．中醫(yī)中藥治療。慢性盆腔炎及亞急性盆腔炎【病史采集】1．曾有急性盆腔炎的病史。2．有下腹痛、腰痛、肛門墜脹、白帶增多、低熱、精神不振、全身不適以及失眠等，常在勞累、性交后、排便時(shí)及月經(jīng)后加重。3．月經(jīng)失調(diào)，周期不規(guī)那么，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或伴有痛經(jīng)。4．常有繼發(fā)不孕史?！緥D科檢查】子宮常呈后位，活動(dòng)受限，有輸卵管炎時(shí)可摸到增粗的輸卵管并有壓痛。在有輸卵管積水或卵巢囊腫時(shí)，在一側(cè)或兩側(cè)可捫及囊性腫塊，周圍有粘連，不易活動(dòng)；有盆腔結(jié)締組織炎癥時(shí)兩側(cè)有增厚或壓痛，子宮骶骨韌帶增粗有壓痛，變硬?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1．血常規(guī)、血沉；2．必要時(shí)取宮腔分泌物培養(yǎng)；3．有塊狀物時(shí)作超聲檢查?！驹\斷】1．一般治療：解除思想顧慮，增強(qiáng)治療信心，注意營養(yǎng)及勞逸結(jié)合。2．物理治療：常用超短波、短波、激光等，10次為1個(gè)療程。3．抗生素及皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療：第一周用強(qiáng)的松5mgqid口服，第二周5mgtid，第三周5mgbid，第四周5mgqd，第一、二周時(shí)加用抗生素，以后單用激素。4．藥物治療粘連：〔1〕糜蛋白酶：2.5~5mg(im)隔日1次共5~10次〔2〕透明質(zhì)酸酶：1500單位，肌注，隔日1次，共5~10次，每日3次?！?〕菠蘿蛋白酶，每日3次，7~10天為1個(gè)療程。5．手術(shù)治療：如炎性包塊久治無效且反復(fù)發(fā)作者，盆腔內(nèi)腫塊尚不能排除卵巢腫塊，盆腔粘連而產(chǎn)生腸梗阻者可手術(shù)治療。保守治療無效且年齡在40歲以上者可作全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。6．中醫(yī)中藥治療。【預(yù)防】注意個(gè)人衛(wèi)生及消毒隔離，防止感染，積極徹底治療急性盆腔炎。第四節(jié)功能失調(diào)性子宮出血【病史采集】1．一般情況，年齡、胎次、產(chǎn)次、分娩史、月經(jīng)史、一般健康情況，有無慢性病等；2．月經(jīng)異常的情況，發(fā)病時(shí)間、誘因、出血量、持續(xù)時(shí)間、出血性質(zhì)、出血前有無停經(jīng)史等；3．有無引起貧血或陰道出血的內(nèi)外科疾病，如缺鐵性貧血、凝血功能障礙及生殖道外傷等?！倔w格檢查】1．全身檢查結(jié)合病史，進(jìn)行系統(tǒng)檢查，除外全身性疾病所致的月經(jīng)異常；2．婦科檢查除外盆腔及生殖道的器質(zhì)性病變?nèi)缪装Y、腫瘤、妊娠并發(fā)癥、宮內(nèi)節(jié)育器等。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1．化驗(yàn)檢查：血、尿常規(guī)，血、尿HCG測定，內(nèi)分泌激素測定；2．器械檢查：B超、陰道鏡、宮腔鏡、腹腔鏡檢查；3．特殊檢查：診斷性刮宮、根底體溫測定、宮頸粘液結(jié)晶、陰道脫落細(xì)胞檢查、子宮碘油造影等?！驹\斷】根據(jù)月經(jīng)異常的情況、根底體溫的測定、子宮內(nèi)膜病檢、B超觀察卵泡的生長發(fā)育及內(nèi)分泌激素的測定，可將功能失調(diào)性子宮出血分為無排卵性功能失調(diào)性子宮出血和有排卵性月經(jīng)失調(diào)。無排卵性功能失調(diào)性子宮出血，子宮內(nèi)膜由于缺乏孕激素的作用，在單純雌激素的作用下，表現(xiàn)出四種不同的增生性變化：子宮內(nèi)膜腺囊型增生過長、子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長、增生期子宮內(nèi)膜、萎縮型子宮內(nèi)膜。有排卵性月經(jīng)失調(diào)又由于孕激素作用時(shí)間的長短而分為黃體功能缺乏和黃體萎縮不全兩種類型?！捐b別診斷】必須排除生殖道局部病變或全身性疾病所導(dǎo)致的生殖道出血，如更年期、老年期婦女的子宮內(nèi)膜癌易誤診為功血，青春期女孩的陰道或?qū)m頸部惡性腫瘤，育齡婦女粘膜下肌瘤易診斷為功血。應(yīng)注意與以下疾病鑒別：1．異常妊娠及妊娠并發(fā)癥，如流產(chǎn)、宮外孕、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等；2．生殖器腫瘤，如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、卵巢腫瘤等；3．生殖道感染，如子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、宮頸息肉等；4．全身性疾病，如高血壓、血液病、甲狀腺功能的改變；5．性激素類藥物使用不當(dāng)?！局委熢敲础?．內(nèi)科治療：〔1〕一般治療：休息，服用維生素、補(bǔ)血藥，糾正貧血；〔2〕止血：一般止血藥物，如止血敏、安絡(luò)血、止血芳酸等，性激素類藥物，如雌激素、孕激素類藥物。〔3〕調(diào)整周期：性腺素控制模仿生理性月經(jīng)周期，適用于青春期功血，一般要用藥2~3個(gè)周期；〔4〕促排卵：用于青春期與生育期婦女，止血和調(diào)整周期后，促使卵巢功能恢復(fù)和排卵，常用藥物有克羅米酚、人絕經(jīng)后促性腺激素等，對于更年期婦女，那么以調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原那么。2．手術(shù)治療：〔1〕刮宮止血；〔2〕子宮內(nèi)膜切除術(shù)；〔3〕年齡大、藥物和刮宮治療無效，子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長者，全子宮切除術(shù)。第五節(jié)閉經(jīng)【病史采集】1．子宮性閉經(jīng)〔1〕先天性子宮缺陷：從無月經(jīng)來潮；〔2〕子宮內(nèi)膜損傷：人流術(shù)、產(chǎn)后出血刮宮，造成子宮內(nèi)膜損傷或炎癥引起宮腔閉鎖；〔3〕子宮切除或子宮腔內(nèi)放射治療。2．卵巢性閉經(jīng)〔1〕先天性卵巢發(fā)育不全或缺如；〔2〕卵巢功能早衰：指40歲前絕經(jīng)者；〔3〕卵巢已切除或組織已破壞；〔4〕卵巢功能性腫瘤。3．垂體性閉經(jīng)〔1〕低促性腺激素性閉經(jīng)：常發(fā)生于低體重婦女；〔2〕垂體梗死：產(chǎn)后大出血引起席漢綜合征；〔3〕垂體腫瘤：壓迫下丘腦或垂體發(fā)生高催乳激素血癥或溢乳。4．下丘腦性閉經(jīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦功能失調(diào)影響垂體進(jìn)而影響卵巢。如特發(fā)性因素、精神因素、體重下降、閉經(jīng)泌乳綜合征、多囊卵巢綜合征及其它內(nèi)分泌異常?！倔w格檢查】一般情況較差，精神不佳，體重低于根本標(biāo)準(zhǔn)體重。1．婦科陰道雙合診：先天性子宮缺陷者盆腔子宮缺如。先天性卵巢缺陷性盆腔捫及不到卵巢。多囊性卵巢盆腔雙側(cè)可捫及增大的卵巢睪丸母細(xì)胞瘤、卵巢門細(xì)胞瘤可捫及附件實(shí)質(zhì)性腫瘤。2．輔助檢查〔1〕B超：先天性無子宮、無卵巢，無子宮及卵巢投影。卵巢功能性腫瘤，有腫瘤特異投影；〔2〕子宮輸卵管造影：可確定子宮內(nèi)膜結(jié)核，宮腔閉鎖；〔3〕宮腔鏡檢查：可直視子宮內(nèi)膜情況；〔4〕診斷性刮宮：可確診子宮內(nèi)膜結(jié)核；〔5〕X線或CT掃描：可確診垂體腫瘤?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1．卵巢功能測定〔1〕根底體溫測定；〔2〕陰道脫落細(xì)胞檢查；〔3〕宮頸粘液結(jié)晶檢查；〔4〕血甾體激素測定。2．放射免疫測定：血FSH、LH、PRL。3．垂體興奮試驗(yàn)：助診席漢綜合征?！驹\斷和鑒別診斷】詳細(xì)采集病史，根據(jù)體格檢查、婦科檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查可以確診閉經(jīng)的原因。需排除妊娠引起的閉經(jīng)。需與生理性閉經(jīng)鑒別?！局委熢敲础?．全身治療：閉經(jīng)的發(fā)生與神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)控有關(guān)，全身體質(zhì)性治療和心理學(xué)治療有重要意義。如閉經(jīng)由于潛在的疾病或營養(yǎng)缺乏引起，供給足夠的營養(yǎng)，保持標(biāo)準(zhǔn)體重。假設(shè)閉經(jīng)受應(yīng)激或精神因素影響，應(yīng)消除緊張的焦慮情緒。2．病因治療：閉經(jīng)因器質(zhì)性病變引起，如宮腔粘連者應(yīng)擴(kuò)張宮腔，即放節(jié)育器，同時(shí)給予雌激素防止再粘連，待月經(jīng)來潮3～4次方可取器。或可在宮腔鏡下直視別離粘連。診斷為結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎可積極抗癆治療。診斷為卵巢腫瘤可及早手術(shù)治療。垂體腫瘤診斷明確要制定治療方案。3．性激素治療〔1〕雌一孕激素序貫療法：對先天性卵巢發(fā)育不全、卵巢功能早衰患者，應(yīng)用性激素，出現(xiàn)周期性撤藥出血，可促性生殖器及第二性癥發(fā)育。對下丘腦垂體產(chǎn)生反響而引起調(diào)節(jié)作用?！?〕雌一孕激素合并治療：其作用為抑制垂體分泌促性腺激素，停藥后可能出現(xiàn)反跳作用，使月經(jīng)恢復(fù)及排卵。4．誘發(fā)排卵：下丘腦垂體性閉經(jīng)而卵巢功能存在且要求生育者，可根據(jù)臨床狀況選用促排卵藥?！?〕下丘腦垂體功能失調(diào)：常選用CC誘導(dǎo)排卵；〔2〕下丘腦功能衰竭：宜選用HMG-HCG方案；〔3〕高催乳激素血癥并垂體腫瘤：溴隱亭2.5mgqd，配伍應(yīng)用性激素、促性腺激素，1個(gè)月后無效，溴隱亭加量5~7.5mgqd，最大劑量不超過10mg，連續(xù)治療3～6個(gè)月。治療中監(jiān)測血PRL濃度以決定藥量第六節(jié)女性生殖系腫瘤子宮肌瘤【病史采集】1．月經(jīng)改變，漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤無明顯的月經(jīng)改變。壁間肌瘤往往有持續(xù)性或不規(guī)那么的陰道流血。2．下腹部包塊：肌瘤大于妊娠3個(gè)月大小以上可捫及，質(zhì)地較硬，形態(tài)不規(guī)那么。3．腰疼、白帶增多：因肌瘤使宮腔增大，內(nèi)膜腺體增多，陰道分泌物增多。粘膜下肌瘤并感染壞死，陰道可排出奇臭膿性分泌物。4．壓迫病癥：壓迫膀胱可出現(xiàn)尿頻，排尿障礙，壓迫直腸可發(fā)生便秘或大便不暢等病癥。5．不孕：占30％～40％。6．繼發(fā)貧血：長期月經(jīng)過多可引起貧血的一系列病癥。【體格檢查】1．腹部檢查，肌瘤大於妊3個(gè)月以上可在下腹部捫及形態(tài)不規(guī)那么，質(zhì)較硬的包塊。2．婦科陰道雙合診檢查：子宮增大，單個(gè)或多個(gè)腫物，質(zhì)硬，與宮體或?qū)m頸分不開。漿膜下肌瘤與宮體有蒂相連。粘膜下肌瘤子宮往往均勻增大，有時(shí)肌瘤脫出在宮頸口或陰道，窺器下可以見到。3．輔助檢查：B超可見子宮形態(tài)失常，有異常投影?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1．血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2．血型；3．肝、腎功能、乙肝二對半檢查?！驹\斷和鑒別診斷】1．根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，婦科陰道雙合診及輔助B超檢查，可以診斷。但對于小肌瘤、病癥不明顯者可借助子宮輸卵管造影協(xié)助診斷。2．需與妊娠子宮、子宮肥大癥、子宮肌腺瘤、子宮肉瘤、畸形子宮、卵巢腫瘤、盆腔炎性包塊進(jìn)行鑒別?！局委熢敲础?．隨訪觀察：假設(shè)肌瘤小、無病癥，一般不需治療，可3～6個(gè)月隨訪1次，如發(fā)現(xiàn)增長迅速或并有病癥，可考慮進(jìn)一步治療。2．藥物治療：肌瘤小于妊娠2個(gè)月大小，病癥不明顯，已近絕經(jīng)期或全身情況差不能手術(shù)者，可給予藥物對癥治療。如用雄激性：丙酸睪丸素100mg肌注，每日1次，共3次，月經(jīng)期用藥，但每月不可超過300mg，以免引起超男性化。3．手術(shù)治療：假設(shè)肌瘤大于2個(gè)半月妊娠子宮大小或病癥明顯，導(dǎo)致繼發(fā)貧血者，應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)方法：〔1〕未婚或不孕者，單個(gè)肌瘤基底不大，可行肌瘤剜除術(shù)。〔2〕對肌瘤較大或多發(fā)性肌瘤可行子宮全切術(shù)。已絕經(jīng)婦女，雙側(cè)卵巢可一并切除，以免發(fā)生卵巢腫瘤后患。〔3〕粘膜下肌瘤已脫出宮頸外口，可行陰道肌瘤摘除術(shù)?！?〕子宮肌瘤合并妊娠，如影響胎兒下降可行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后將肌瘤剔除或切除子宮。宮頸癌【病史采集】1.浸潤前期的宮頸癌，可無病癥，或僅有分泌物增多，粉色白帶等宮頸糜爛的表現(xiàn)，局部患者可有接觸出血〔性交、陰道檢查等〕或排便后出血。2.浸潤癌主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)那么出血或米湯狀的惡臭分泌物，晚期可有腰骶部疼痛、尿閉及腎功能不全等繼發(fā)性病癥?！倔w格檢查】1．癌前病變、原位癌及極早期浸潤癌，宮頸光滑或?yàn)椴煌潭鹊拿訝€，易有接觸性出血。2．浸潤癌可分為：〔1〕外生型──菜把戲，結(jié)節(jié)樣、質(zhì)脆、易出血?！?〕內(nèi)生型──肥大，質(zhì)硬，如桶狀?！?〕晚期癌組織壞死脫落成潰瘍空洞型。三合診檢查根據(jù)浸潤程度可捫及主、骶韌帶增粗，無彈性，甚至為“冰凍骨盆〞?！据o助檢查】1．子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查提示癌細(xì)胞存在。2．碘試驗(yàn)：不著色者為陽性，在該部位取活檢。無陰道鏡時(shí)可借助該試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常部位。3．陰道鏡檢查：臨床可疑或細(xì)胞學(xué)檢查異常而又無明顯的子宮頸癌體征時(shí)均應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查，以協(xié)助定位，提高活檢檢出率。4．子宮頸活體組織檢查：這是最可靠和不可缺少的方法，有鉗取法、子宮頸管刮取法及子宮頸錐形切除法等，前兩種常用。5．其他輔助檢查：如胸片、靜脈腎盂造形、膀胱鏡、直腸鏡、同位素腎圖等視病情選擇。【治療原那么】1．手術(shù)治療：〔1〕適應(yīng)證：0～Ⅱa期，年輕、卵巢無病變者可保存卵巢?！?〕術(shù)式選擇：1〕宮頸錐形切除術(shù)：適用于早期宮頸癌的診斷或確定病變范圍，CIN患者需保存生育功能且術(shù)后可隨訪者。2〕全子宮切除術(shù)：適用于宮頸原位癌。3〕次廣泛全子宮切除術(shù)：適用于宮頸癌Ⅰa期。4〕廣泛性全子宮切除術(shù)：適用于Ⅰb～Ⅱa期。2．放射治療〔包括腔內(nèi)放射和體外照射〕〔1〕適應(yīng)證：各期宮頸浸潤癌及不適于手術(shù)的原位癌。〔2〕禁忌證：1〕骨髓抑制：白細(xì)胞＜3000／ul，血小板＜70000／ul者。2〕急性或亞急性盆腔炎癥未獲控制者。3〕腫瘤泛化，惡液質(zhì)，尿毒癥者。4〕急性肝炎，精神病發(fā)作期，嚴(yán)重心血管疾患未獲控制者?！?〕治療方案：1〕原位癌及Ⅰa期，單純腔內(nèi)放療。2〕Ⅰb期以上需行腔內(nèi)放療＋體外放療。3〕為縮小腫瘤，減少術(shù)中癌細(xì)胞播散可采用術(shù)前腔內(nèi)放療。手術(shù)切除不理想或病檢有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)行術(shù)后體外照射。〔4〕具體實(shí)施在放療科進(jìn)行。3．化學(xué)藥物治療〔1〕適用證：Ⅲb期宮頸癌，局部腫瘤巨大，伴有宮旁團(tuán)塊浸潤或病理分級在Ⅲ級以上者，可用化療配合放療；Ⅳ期宮頸癌，術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)髂總動(dòng)脈分叉以上有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，宮頸癌放療或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及晚期宮頸癌均屬化療范圍。〔2〕禁忌證：骨髓抑制、惡病質(zhì)以及腦、肝、腎有嚴(yán)重病變者。〔3〕化療藥物：環(huán)磷酰胺(CTX)、消瘤芥(AT1258)、5-氟脲嘧啶(5-Fu)、爭光霉素(BLM)、烈霉素(MMC)、阿霉素(ADM)、順鉑(DDP)等。子宮內(nèi)膜癌【病史采集】1．多發(fā)于絕經(jīng)期前后婦女；2．陰道不規(guī)那么出血及血性白帶；3．常有不孕、肥胖、高血壓、糖尿病等病史；4．下腹隱痛，下肢及腹壁水腫；5．轉(zhuǎn)移灶病癥?！疚锢頇z查】1．全身檢查；2．婦科檢查：子宮大而軟，或正常大或萎縮，盆腔有無轉(zhuǎn)移灶?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：〔1〕血常規(guī)，尿常規(guī)，出、凝血時(shí)間、血型、肝腎功能、乙肝兩對半、CA125、空腹血糖、血沉；〔2〕宮頸涂片。2．器械檢查：胸部X線攝片、心電圖、盆腔B超、MRI；3．特殊檢查：〔1〕診斷性分段診刮，以明確臨床分期；〔2〕宮腔鏡檢查?！捐b別診斷】1．子宮肌瘤；2．子宮腺肌病；3．子宮肉瘤；4．功能失調(diào)性子宮出血；5．宮頸癌。【治療原那么】1．保守治療，適用于晚期癌復(fù)發(fā)，不宜手術(shù)者。〔1〕孕激素治療；〔2〕抗雌激素藥物；〔3〕放射治療。2．手術(shù)治療：〔1〕手術(shù)指征：適于Ⅱ期以內(nèi)或局部Ⅲ期病人；〔2〕手術(shù)方式：1〕次廣泛子宮切除＋雙附件切除術(shù)，適于Ⅰ期患者；2〕廣泛子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，適于Ⅱ期患者。3．放射治療，適于Ⅲ期、Ⅳ期，或年老體衰，或伴嚴(yán)重合并癥以及補(bǔ)充放療者。附：子宮內(nèi)膜癌分期〔FIGO1989)Ⅰ期：腫瘤局限于子宮體Ⅰa：腫瘤局限于子宮內(nèi)膜Ⅰb：侵犯肌層<1／2Ⅰc：侵犯肌層>1／2Ⅱ期：癌腫侵犯宮頸Ⅱa：侵犯宮頸腺體Ⅱb：侵犯宮頸間質(zhì)Ⅲ期：癌腫擴(kuò)散至子宮外Ⅲa：侵犯子宮漿膜層或附件，腹水中有癌細(xì)胞Ⅲb：轉(zhuǎn)移至陰道Ⅲc轉(zhuǎn)移至盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)Ⅳ期：Ⅳa：侵犯膀胱或直腸粘膜Ⅳb：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯腹股溝淋巴結(jié)。按組織學(xué)分級各期可分G1G2G3。卵巢腫瘤【病史采集】1．早期腫瘤一般無明顯的特殊病癥，惡性者可以較早出現(xiàn)非特異性的胃腸道病癥，如食欲不振、消化不良、腹脹、噯氣等；2．腫瘤中等大小時(shí)，可感到腹脹，下腹墜脹，下腹捫及腫塊；3．腫瘤巨大者，腹部膨隆，可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、不能平臥等病癥；4．惡性者短期內(nèi)可出現(xiàn)腹脹、腹塊、腹水、腰骶部疼痛、下肢水腫、靜脈曲張、貧血及消瘦等惡病質(zhì)；5．功能性腫瘤可出現(xiàn)幼女的性早熟，生育年齡的月經(jīng)紊亂〔如不規(guī)那么陰道流血、閉經(jīng)〕及絕經(jīng)后陰道流血，分泌雄激素者還會有男性化表現(xiàn)；6．腫瘤壓迫或侵犯周圍組織或器官時(shí)，會有尿頻、血尿、便秘、便血及下腹痛、腰痛或坐骨神經(jīng)痛等，發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、感染等并發(fā)癥時(shí)，會出現(xiàn)明顯或劇烈的腹痛?！倔w格檢查】1．全身檢查：注意有無幼女性早熟、患者男性化表現(xiàn)，腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無腹水及胸水，以及腫物的部位、大小及性質(zhì)。2．婦科檢查〔1〕良性腫瘤：可在子宮一側(cè)或雙側(cè)捫及囊性或?qū)嵸|(zhì)性球形腫塊，外表光滑，邊界清，與子宮無粘連，蒂長者可活動(dòng)?！?〕惡性腫瘤：可在陰道后穹窿捫及散在的硬質(zhì)結(jié)節(jié)，腫塊常為雙側(cè)性，實(shí)質(zhì)或半實(shí)質(zhì)性，外表上下不平，固定，常伴有腹水。〔3〕絕經(jīng)后的卵巢如能捫及，提示惡性可能?！据o助檢查】1．超聲檢查：可較準(zhǔn)確地了解其部位、來源、形態(tài)、大小及性質(zhì)，有無腹水等。2．放射學(xué)檢查：腹部平片上假設(shè)顯示牙齒、骨骼或鈣化陰影那么有助于畸胎瘤或其它有鈣化腫瘤的診斷。全胃腸道鋇劑造影及靜脈腎盂造影可了解腫瘤與胃腸道及泌尿系統(tǒng)的關(guān)系。淋巴造影可了解腫瘤有無淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。電腦體層掃描(CT)或磁共振顯像(MRI)檢查可清晰顯示腫塊的部位、結(jié)構(gòu)、性質(zhì)及其與鄰近臟器的關(guān)系，并且還能顯示肝、肺及腹膜后等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3．內(nèi)窺鏡檢查：腹腔鏡可在直視下了解腫塊的性質(zhì)、病變范圍，并可做活檢、吸取腹腔液以明確診斷，還能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)。4．細(xì)胞學(xué)檢查：經(jīng)后穹窿或經(jīng)腹穿刺，或在腹腔鏡下抽取腹水送細(xì)胞學(xué)檢查以輔助診斷。5．細(xì)針穿刺活檢：用細(xì)長針〔直徑0.6mm〕直接刺入腫瘤，抽吸出的組織作涂片檢查或病理切片以明確診斷。6．腫瘤標(biāo)記物檢查：腫瘤標(biāo)記物可用于腫瘤的療效觀察及治療后的隨訪。常用的有：〔1〕癌胚抗原(CEA)，局部分化差的或粘液性腺癌、少局部上皮性癌等時(shí)升高。〔2〕甲胎蛋白(AFP)，內(nèi)胚竇瘤及成熟畸胎瘤時(shí)升高?！?〕癌抗原(CA125)，卵巢上皮性癌時(shí)可升高?！?〕絨毛膜促性腺激素(HCG)，原發(fā)性卵巢絨癌、某些胚胎性癌及內(nèi)胚竇瘤時(shí)升高?！?〕雌激素，顆粒細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞腫瘤時(shí)均升高?！?〕雄激素，睪丸支持細(xì)胞腫瘤時(shí)升高?！?〕乳酸脫氫酶(LDH)，卵巢惡性腫瘤時(shí)升高?！?〕胎盤堿性磷酸酶(AKP)，卵巢癌時(shí)可升高。不如CA125敏感，但特異性較高。〔9〕半乳糖轉(zhuǎn)移酶，卵巢癌時(shí)可升高。與CA125同時(shí)測定較有意義。〔10〕尿17-酮類固醇，睪丸母細(xì)胞瘤時(shí)排出量增加。7．染色體檢查：取患者腹水、腫瘤組織及周圍血檢查，常見染色體改變，出現(xiàn)亞二倍體或三倍體核型〔前者預(yù)后好，后者預(yù)后差〕，并可見卵巢癌的標(biāo)志性染色體?！九R床分期】根據(jù)全面、仔細(xì)的臨床檢查、手術(shù)探查及病理檢查結(jié)果來確定臨床分期〔見表1〕。表1原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的臨床分期(FIGO,1985)Ⅰ期癌灶限于卵巢。Ⅰa癌灶限于一側(cè)卵巢，包膜完整，外表無癌灶，無腹水，腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞。Ⅰb癌灶限于兩側(cè)卵巢，包膜完整，外表無癌灶，無腹水，腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞。Ⅰc癌灶限于一側(cè)或兩側(cè)卵巢，包膜破裂，或外表有癌灶，腹水或腹腔沖洗液找到癌細(xì)胞。Ⅱ期癌灶侵犯一側(cè)或兩側(cè)卵巢，伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散。Ⅱa癌灶侵犯到子宮、輸卵管。Ⅱb癌灶侵犯到其它盆腔組織。Ⅱc癌灶限于盆腔內(nèi)擴(kuò)散，腹水或腹腔沖洗液找到癌細(xì)胞。Ⅲ期癌灶侵犯一側(cè)或兩側(cè)卵巢，伴盆腔外腹膜或漿種植，或腹膜后、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝外表轉(zhuǎn)移。Ⅲa癌灶限于盆腔，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，腹膜上有顯微鏡下癌灶種植。Ⅲb腹膜上癌灶直徑≤2cm，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。Ⅲc腹膜上癌灶直徑＞2cm，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。Ⅳ期癌灶侵犯一側(cè)或兩側(cè)卵巢，伴肝實(shí)質(zhì)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹水、胸水及沖洗液找到癌細(xì)胞?！驹\斷】主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，術(shù)后再根據(jù)術(shù)中探查及病理檢查結(jié)果作出最后診斷?！捐b別診斷】1．卵巢腫瘤良性、惡性的鑒別；2．卵巢良性腫瘤須與卵巢瘤樣病變、輸卵管卵巢囊腫、子宮肌瘤、妊娠子宮、充盈的膀胱及腹水相鑒別；3．卵巢惡性腫瘤須與轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊〔特別是結(jié)核性的〕、腹膜后腫瘤及直腸或乙狀結(jié)腸癌等相鑒別?！局委煛?．卵巢良性腫瘤不能肯定為腫瘤時(shí)可短期內(nèi)密切觀察隨訪，一旦明確是腫瘤即需及時(shí)手術(shù)治療。一般情況下的手術(shù)范圍為：〔1〕單純腫瘤剝出術(shù)：年輕，未生育或剛生育者；〔2〕單側(cè)附件切除術(shù)：已生育，年齡大于35～40歲者；〔3〕全子宮＋單側(cè)附件切除術(shù)：年齡大于45～50歲者；〔4〕全子宮＋雙側(cè)附件切除術(shù)：年齡大于50～55歲者；手術(shù)應(yīng)完整取出腫瘤，防止囊液流出及瘤細(xì)胞種植于腹腔。切下的腫瘤及時(shí)剖視，疑有惡性者送冰凍病理切片檢查以明確診斷。必要時(shí)剖視對側(cè)卵巢。2．卵巢惡性腫瘤應(yīng)綜合治療：手術(shù)治療為主，化療、放療及免疫等治療為輔?！?〕手術(shù)治療：1〕Ⅰa及Ⅰb期，行全子宮＋雙側(cè)附件切除術(shù)；2〕Ⅰc期，行全子宮＋雙側(cè)附件＋大網(wǎng)膜切除術(shù)；3〕Ⅱ期及其以上者，行瘤體縮減術(shù)〔腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)〕，即行全子宮＋雙側(cè)附件＋大網(wǎng)膜＋闌尾＋轉(zhuǎn)移癌灶切除術(shù)，酌情作腹膜后淋巴結(jié)甚至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時(shí)切除局部膀胱、腸道等。要盡可能切除肉眼可見癌灶，使其直徑縮小到2cm以下，以利于今后的化療或放療等治療。〔2〕化療：包括術(shù)前和術(shù)后化療。術(shù)前用于手術(shù)切除有困難者，術(shù)后從拆線后就開始。常用方案見表2。腹腔化療，多用卡鉑或順鉑，可采用單次穿刺法，用3000～4000ml大容積液體注入腹腔，使藥物盡可能到達(dá)腹腔的每一個(gè)角落。將每月1次改為每周或隔周1次，總劑量不變?！?〕放療：用于無性細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤及內(nèi)膜樣癌等術(shù)后的輔助治療。主要應(yīng)用60Co或直線加速器作外照射，或32P等放射性核素腹腔內(nèi)灌注作內(nèi)照射?！?〕免疫治療：采用轉(zhuǎn)移因子、非特異性卡介苗、短小棒狀桿菌等治療。〔5〕其它：包括支持治療等?！径翁讲樾g(shù)】第一次手術(shù)后，患者經(jīng)過化療或放療，臨床檢查無陽性體征，為了了解腹腔內(nèi)是否確實(shí)已無癌灶而進(jìn)行的剖腹探查。表2卵巢惡性腫瘤化療方案方案藥物劑量及方法備注PC順鉑(DDP)環(huán)磷酰胺(CTX)60～100mg/m2靜滴，第1天。500～1000mg/m2靜注第1天3～4周1個(gè)療程，共6～121個(gè)療程用于上皮、性腺間質(zhì)類惡性腫瘤，惡性療效同PAC方案。PAC順鉑(DDP)阿霉素(ADM)環(huán)磷酰胺(CTX)50mg/m2靜滴，第1天50mg/m2靜注，第1天，500mg/m2靜注，`第1天3～4周1個(gè)療程，共6～12個(gè)療程用于上皮、性腺間質(zhì)類惡性腫瘤。CCA卡鉑(CBDCA)環(huán)磷酰胺(CTX)阿霉素(ADM)300～500mg/m2靜滴，第1天500～750mg/m2靜注，第1天40～50mg/m2靜注，第1天4周~1次，共6～12次用于上皮、性腺間質(zhì)類惡性腫瘤。VAC長春新堿(VCR)放線菌素D(DACT)環(huán)磷酰胺(CTX)1～1.5mg/m2靜注第1天每周1次共12次300～400ug/日靜滴第1～5天每4周1次150～250mg/m2/日靜注第1～5天每4周1次用于Ⅰ期或惡性程度低的生殖細(xì)胞腫瘤。PVB順鉑(DDP)長春新堿(VCR)博萊霉素(BLM)20mg/m2/日靜滴第1～5天3～4周1次共4次2mg/m2靜注第1天3～4周1次共4次10～20mg/m2靜注第1天每周1次共12次用于晚期或惡性程度高的生殖細(xì)胞腫瘤。療效遠(yuǎn)超過VAC方案，但毒性亦大，BLE以總量360mg為限，即30mg/周。BEP博萊霉素(BLM)鬼臼素(VP16)順鉑(DDP)20mg/m2靜注第2天每周1次共12次與100mg/m2/日靜滴第1～5天每3周1次。20mg/m2/日靜滴第1～5天每3周1次用于生殖細(xì)胞腫瘤。與PVB相比，療效相仿，毒性較低。第七節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病良性葡萄胎【病史采集】1．停經(jīng)史；2．早孕反響劇烈，甚至妊高征表現(xiàn)；3．不規(guī)那么陰道流血、水泡樣物流出；4．下腹脹痛、隱痛；5．有無咳痰帶血；6．貧血及感染病癥?！疚锢韺W(xué)檢查】1．全身檢查；2．?？茩z查：陰道及宮頸淤血著色、軟，注意有否紫色結(jié)節(jié)，子宮超停經(jīng)月份，張力高，附件有否腫塊?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，尿HCG，血清HCG定量測定；2．器械檢查：胸部X線攝片、盆腔B型超聲檢查?！捐b別診斷】1．流產(chǎn)；2．雙胎妊娠；3．羊水過多?！局委熢敲础勘M快清宮，嚴(yán)密隨訪。1．配血、輸液條件下吸宮，盡量吸凈宮腔內(nèi)容物，將近宮壁組織送病理檢查，酌情7天2次清宮送病理檢查；2．糾正貧血、預(yù)防感染；3．每次清宮后次日行B超檢查宮腔有無組織殘留及黃素囊腫；4．40歲以上無生育要求者、葡萄胎粒小者行全子宮切除術(shù)；5．預(yù)防性化療。6．隨訪：葡萄胎組織清宮后，每周測定血清HCG1次，共4次，以后每月1次，持續(xù)測半年，然后每半年1次，至少2年以上；至少1年內(nèi)不能懷孕。絨毛膜癌【病史采集】1．末次妊娠情況；2．有無葡萄胎史；3．有無停經(jīng)、不規(guī)那么流血、咳痰帶血、一過性肢體失靈、噴射性嘔吐、失語、頭痛。【物理檢查】1．全身檢查，注意肺部羅音、肢體活動(dòng)及有無偏癱體征；2．專科檢查：陰道、宮頸有無褐色結(jié)節(jié)，子宮大小、光滑程度、質(zhì)地、有無包塊及其血管搏動(dòng)?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血清HCG測定；2．器械檢查：心電圖、胸部X線攝片、超聲波盆腹腔檢查；3．特殊檢查：〔1〕診刮；〔2〕宮腔鏡。【鑒別診斷】1．惡性葡萄胎；2．合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎。3．胎盤殘留?！局委熢敲础?．化學(xué)治療；首選5-FU和KSM；〔1〕加強(qiáng)營養(yǎng)，注意衛(wèi)生，預(yù)防感染；〔2〕用藥前必須查血、尿常規(guī)，肝腎功能，血清HCG，胸部X攝片，疑腦轉(zhuǎn)移時(shí)做頭部CT檢查；〔3〕根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算化療藥用量，用藥期間隔日稱體重一次，下降明顯者調(diào)整用藥量；〔4〕每3天查血象1次，WBC＜4000/mm3那么每日必查1次；如WBC＜3500/mm3，BPC＜10萬/mm3那么停藥，假設(shè)WBC＜2500/mm3需置隔離消毒室和成份輸血；〔5〕化療期間用多貝氏液漱口，對癥治療口腔潰瘍；〔6〕嘔吐可用止吐劑，大便頻要查電解質(zhì)，注意真菌感染，給予治療；〔7〕肝功能異常護(hù)肝治療；〔8〕兩個(gè)療程化療無效者更換化療藥物；〔9〕停藥指征：1〕臨床病癥消失；2〕轉(zhuǎn)移灶完全消失；3〕血清BCG正常后穩(wěn)固化療1～2個(gè)療程即可停藥。2．手術(shù)治療，經(jīng)腹行次廣泛子宮切除術(shù)，術(shù)前化療2～3天，術(shù)后繼續(xù)本療程化療。第八節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥【病史采集】1．生育年齡婦女，有繼發(fā)性進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，常伴經(jīng)期肛門墜脹感及性交痛;2．局部病例有經(jīng)量過多或經(jīng)期延長;3．約半數(shù)病例有不孕史;4．異位灶在直腸、膀胱有周期性的血便血尿，異位灶在腹壁或會陰切口處那么有周期性的疤痕疼痛和增大?！倔w格檢查】1．全身情況；2．婦科檢查〔1〕典型盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，子宮后傾固定，子宮后壁或骶骨韌帶處捫及觸痛結(jié)節(jié)，或骶韌帶增粗；〔2〕病變累及卵巢，可于子宮一側(cè)或兩側(cè)觸及粘連性包塊，月經(jīng)前后包塊大小有差異?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1．化驗(yàn)檢查：抗子宮內(nèi)膜抗體、CA125滴定度增高；2．器械檢查：B型超聲波檢查；3．特殊檢查：腹腔鏡可了解病變的嚴(yán)重程度及進(jìn)行分期?！驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)典型的痛經(jīng)病史、婦科檢查觸及骶韌帶增粗或觸痛小結(jié)節(jié)及盆腔包塊即可診斷，不典型病例那么要通過腹腔鏡才能明確診斷。要注意與以下疾病鑒別：1．子宮腺肌?。?．子宮肌瘤；3．慢性盆腔炎；4．盆腔惡性腫瘤；5．盆腔結(jié)核?！局委熢敲础?．藥物治療，適用于病情輕，或近更年期即將絕經(jīng)的病人；另外配合手術(shù)治療，術(shù)前用藥使病灶軟化，利于手術(shù)；術(shù)后用藥，對于手術(shù)未切凈的細(xì)小殘存病灶可進(jìn)行繼續(xù)治療，穩(wěn)固療效，一般用藥時(shí)間3個(gè)月到半年；〔1〕內(nèi)美通，月經(jīng)期第一天開始，2.5mg/天，每周2次，6個(gè)月為1個(gè)療程；〔2〕丹那唑，劑量400~800mg/天，月經(jīng)第一天開始給藥，3~6個(gè)月1個(gè)療程；陰道給藥可減少用藥劑量，降低副作用的發(fā)生率；〔3〕促性腺激素釋放激素類似物〔LHRH-A〕噴鼻給藥或皮下給藥，長效LHRH沖動(dòng)劑Goserelin3.6mg每月皮下埋植1次，3~6個(gè)月為1個(gè)療程；〔4〕三苯氧胺，10mgbid，月經(jīng)第五天開始，20天為1個(gè)療程，一般應(yīng)用6個(gè)療程左右，注意白細(xì)胞減少；〔5〕棉酚，10mgbid,2個(gè)月后改為20mg每周2次，6~8個(gè)月為1個(gè)療程，棉酚有排鉀作用，應(yīng)同時(shí)給鉀；〔6〕高效合成孕激素，有炔諾酮、異炔諾酮等；〔7〕米非司酮〔Ru486〕,10～50mg/天，3～6個(gè)月為1個(gè)療程。2．手術(shù)治療可分為保存生育功能、保存卵巢功能和根治性手術(shù)三種，包括腹腔鏡下手術(shù)、B超下囊腫穿刺術(shù)和剖腹探查術(shù)，應(yīng)根據(jù)病情輕重、患者的年齡及對生育的要求，選擇不同的手術(shù)方式。3．放射治療，放射線對異位的子宮內(nèi)膜破壞并不明顯，但對既不能耐受激素治療，又因病變位于腸道、泌尿道及廣泛盆腔粘連，尤其是合并嚴(yán)重心、肺、腎疾病不能耐受手術(shù)者，可采用體外照射，破壞卵巢功能，以到達(dá)治療目的。第九節(jié)子宮脫垂【病史采集】1．陰道有可還納物脫出；2．下腹墜感及腰酸；3．大小便情況；4．難產(chǎn)史及產(chǎn)后負(fù)重史；5．有無長期咳嗽、便秘?！疚锢頇z查】1．全身檢查：注意體質(zhì)，有否其它內(nèi)臟下垂；2．?？茩z查：會陰損傷情況，脫出物有無感染，屏氣時(shí)下降程度，了解宮頸及宮體大小、活動(dòng)情況及與坐骨棘、處女膜緣距離、分度；陰道前后壁有無膨出，咳嗽是否溢尿?！据o助檢查】實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功能，老年患者血脂、膽固醇、甘油三酯、血糖、宮頸涂片查癌細(xì)胞?！捐b別診斷】1．膀胱膨出；2．子宮粘膜下肌瘤；3．慢性子宮內(nèi)翻?！局委熢敲础?．增強(qiáng)體質(zhì)，治療慢性咳嗽，保持大便通暢，防止增加腹壓，中藥可用補(bǔ)中益氣湯或承氣湯；2．Ⅱ度子宮脫垂可用子宮托；3．輕Ⅱ度和Ⅲ度脫垂者行曼徹斯特式手術(shù)或子宮懸吊術(shù)；4．重Ⅱ度和Ⅲ度脫垂者行陰式子宮切除術(shù)；5．老年或不能耐受大手術(shù)者，可行陰道縱隔成形術(shù)。第二章正常分娩與產(chǎn)科疾病第一節(jié)正常分娩與產(chǎn)褥期處理第一產(chǎn)程【處理】觀察產(chǎn)程過程中應(yīng)把檢查結(jié)果及時(shí)記錄下來，并應(yīng)采用產(chǎn)程圖。1.子宮收縮：簡易方法是由助產(chǎn)人員用手放在孕婦腹壁上進(jìn)行觀察，目前有條件的醫(yī)院應(yīng)用胎兒監(jiān)護(hù)儀，從描記宮縮曲線看出宮縮的強(qiáng)度、頻率每次宮縮持續(xù)的時(shí)間，假設(shè)孕婦精神過度緊張時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)孕婦作深呼吸動(dòng)作，或給予腰部和腹部輕度按摩。2.胎心：于潛伏期每1～2小時(shí)在宮縮間歇期聽診一次。進(jìn)入活潑期每30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘，胎心率低于120次/分，或高于160次/分，提示胎兒宮內(nèi)缺氧，即刻吸氧，左側(cè)臥位查找原因。3.描記宮頸擴(kuò)張曲線和胎頭下降曲線，是產(chǎn)程圖中最重要的兩項(xiàng)，最能代表產(chǎn)程進(jìn)展情況，并能指導(dǎo)產(chǎn)程的處理。潛伏期，初產(chǎn)婦平均約需8小時(shí)、經(jīng)產(chǎn)婦約需６小時(shí)?；顫娖诔醍a(chǎn)婦約需4小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦約需３小時(shí)。胎頭下降的規(guī)律性：胎頭下降程度是以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘的關(guān)系標(biāo)明的。于活潑期平均每小時(shí)下降0.86cm，可作為分娩難易的有效指標(biāo)之一。4.破膜：一當(dāng)確診胎膜已破，應(yīng)立即聽胎心，觀察羊水性狀、顏色和量并記錄破膜時(shí)間。如羊水呈黃綠色或混有胎糞應(yīng)按胎兒宮內(nèi)窘迫處理，胎頭高浮未入盆者，破膜后抬高臀部臥床，預(yù)防臍帶脫垂。破膜12小時(shí)尚未分娩者應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。5.胎兒頭皮血檢查：有助于診斷胎兒是否缺氧。胎兒頭皮血pH值，小于7.20為明顯酸中毒。6.血壓：于第一產(chǎn)程期間，每隔4～6小時(shí)測量一次。出現(xiàn)血壓增高，應(yīng)增加測量次數(shù)，并根據(jù)不同程度及病因給予相應(yīng)處理。7.飲食：于第一產(chǎn)程期間鼓勵(lì)孕婦屢次進(jìn)食，吃高熱量易消化的食物，并要攝入足夠的水分。8.活動(dòng)與休息：臨產(chǎn)后胎膜未破者可在室內(nèi)適量活動(dòng)。產(chǎn)婦有陰道流血、橫位、已破膜胎頭尚活動(dòng)，重度妊高癥，嚴(yán)重心臟病、高熱、感染等不可下床活動(dòng)。9.排尿、排便：臨產(chǎn)后應(yīng)讓產(chǎn)婦2～4小時(shí)排尿一次，以免影響胎頭下降。排尿困難者應(yīng)注意有無頭盆不稱，必要時(shí)予以導(dǎo)尿。初產(chǎn)婦宮口開大缺乏4cm，經(jīng)產(chǎn)婦缺乏2cm時(shí)，應(yīng)給予溫肥皂水灌腸。胎膜早破、陰道流血、先露部未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮很強(qiáng)估計(jì)1小時(shí)內(nèi)即將分娩以及妊娠合并嚴(yán)重心臟病等禁忌灌腸。10.肛門檢查：臨產(chǎn)后應(yīng)在宮縮時(shí)行肛門檢查，〔初產(chǎn)婦2～4小時(shí)、經(jīng)產(chǎn)婦1／2～1小時(shí)一次〕宮縮頻而強(qiáng)者相應(yīng)縮短檢查的間隔時(shí)間。肛門檢查的內(nèi)容：宮頸軟硬度、厚薄，宮頸擴(kuò)張程度、是否破膜、骨盆腔大小、確定胎先露及下降程度。前置胎盤者不宜指診。11.陰道檢查：適應(yīng)證為肛門檢查先露部不明，疑心臍帶脫垂或頭盆不稱者、試產(chǎn)6～8小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者。行陰道檢查前要嚴(yán)密消毒外陰方可進(jìn)行。12.初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大4cm，送上產(chǎn)床分娩。第二產(chǎn)程【處理】1.嚴(yán)密監(jiān)測胎心：一般5～10分鐘聽一次，有條件時(shí)應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測胎心，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即查找原因，盡快結(jié)束分娩。2.指導(dǎo)孕婦屏氣：指導(dǎo)產(chǎn)婦于宮縮時(shí)屏氣增加腹壓，于宮縮間歇期全身肌肉放松安靜休息，一當(dāng)發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程延長，盡快采取措施結(jié)束分娩。接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm應(yīng)做好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作?！?〕消毒外陰，鋪消毒巾于臀下；〔2〕接產(chǎn)者刷手、穿手術(shù)衣、戴手套，翻開產(chǎn)包鋪好消毒巾準(zhǔn)備接產(chǎn)。4.接產(chǎn)：會陰過緊或胎兒過大，或母嬰有病理情況急需胎頭吸引或產(chǎn)鉗助娩，結(jié)束分娩者應(yīng)做會陰切開術(shù)。正確地保護(hù)會陰同時(shí)，協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇期緩慢通過陰道口，胎肩正確娩出的同時(shí)也要注意保護(hù)好會陰。胎頭娩出時(shí)如有較松的臍帶繞頸應(yīng)用手將臍帶順肩推下或從胎頭滑下。如臍帶繞頸較緊，繞頸兩周以上，應(yīng)先用血管鉗將其一段夾住從中斷臍，松解臍帶后，再協(xié)助胎肩娩出。胎兒娩出的時(shí)間要及時(shí)準(zhǔn)確記錄。第三產(chǎn)程【處理】1.新生兒處理：胎兒娩出后進(jìn)入第三產(chǎn)程，首先要對新兒進(jìn)行處理?！?〕呼吸道處理：及時(shí)用吸痰管去除新生兒口腔及鼻腔的粘液和羊水，吸凈后新生兒自然啼哭，如有羊水胎糞，可行氣管插管。〔2〕臍帶處理：消毒臍帶根部，并進(jìn)行結(jié)扎，結(jié)扎力量要適中，防止用力過猛造成臍帶斷裂。剪斷臍帶后，消毒臍帶斷面，用無菌紗布包蓋好，再用臍帶布包扎?！?〕Apgar評分：用以判斷新生兒有無窒息及窒息的程度。以出生后一分鐘時(shí)新生兒心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，〔4〕檢查新生兒并記錄：在新生兒病歷上打新生兒足印及母親指??；記錄新生兒體重、性別、出生時(shí)間；標(biāo)明母親姓名和床號的手腕帶和包被；對新生兒進(jìn)行全面體格檢查，并逐項(xiàng)記錄?！?〕開始早接觸、早開奶。2．協(xié)助娩出胎盤：禁忌在胎盤未完全剝離之前用手按揉、下壓子宮底及牽拉臍帶，當(dāng)確定胎盤已完全剝離時(shí)，于宮縮時(shí)助產(chǎn)人員用左手握住子宮底，拇指放于子宮前壁，其余四指放在子宮后壁按后子宮底，右手輕拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出。3.檢查胎盤胎膜：檢查胎盤小葉有無缺損；胎膜是否完整；胎兒面邊緣有無血管斷裂；有無副胎盤；胎盤及臍帶有無其它異常。如有胎盤或胎膜殘留時(shí)，應(yīng)在無菌操作下伸手入宮腔內(nèi)取出殘留組織。4.檢查軟產(chǎn)道：檢查宮頸、陰道、會陰、小陰唇內(nèi)側(cè)尿道口周圍有無裂傷，如有裂傷應(yīng)立即縫合。5.預(yù)防產(chǎn)后出血：胎頭或胎肩娩出時(shí)，肌肉注射10～20單位縮宮素，也可消毒后經(jīng)下腹直接注入子宮肌壁，必要時(shí)靜脈注射。無心臟病和高血壓者，也可應(yīng)用麥角新堿0.2～0.4毫克。6.觀察產(chǎn)后一般情況：產(chǎn)婦分娩后應(yīng)在產(chǎn)房觀察2小時(shí)，如一切正常送回產(chǎn)休室。急產(chǎn)【定義】總產(chǎn)程缺乏3小時(shí)，稱急產(chǎn)。并發(fā)癥：可造成產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷；導(dǎo)致無準(zhǔn)備的分娩；胎盤滯留產(chǎn)后出血。對胎兒可造成胎兒窒息、顱內(nèi)出血；無準(zhǔn)備時(shí)造成新生兒墜落外傷?！咎幚怼坑屑碑a(chǎn)史或有急產(chǎn)可能的孕婦，宜及時(shí)做好分娩的準(zhǔn)備。臨產(chǎn)時(shí)免行灌腸，作好產(chǎn)后處理。產(chǎn)后常規(guī)處理1.產(chǎn)后2小時(shí)的處理：產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)極易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，故務(wù)必在產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦。觀察血壓、脈搏，子宮收縮及陰道流血量。假設(shè)發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力，應(yīng)按摩子宮并肌注子宮收縮劑。2.小便與大便：產(chǎn)后讓產(chǎn)婦盡早排尿。如產(chǎn)后4小時(shí)仍未排尿，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦坐起排尿，用熱水洗熏外陰，也可用針灸，肌注新斯的明。假設(shè)仍無效那么導(dǎo)尿，必要時(shí)留置尿管，給抗生素。產(chǎn)后易發(fā)生便秘，應(yīng)多吃蔬菜及早日下床活動(dòng)。如便秘口服緩瀉劑。3.每日檢查產(chǎn)婦全身情況、子宮收縮、惡露及會陰情況。如有子宮復(fù)舊不良、惡露增多、色紅且持續(xù)時(shí)間延長，給予子宮收縮劑。合并感染者，給予抗生素。4.會陰每日沖洗２次，縫線者于產(chǎn)后3～5日拆線，剖宮產(chǎn)縫線者于術(shù)后７天拆線，合并感染者提前拆線引流，每日換藥。5.提倡母乳喂養(yǎng)。產(chǎn)后半小時(shí)開奶，按需哺乳。指導(dǎo)產(chǎn)婦多進(jìn)蛋白質(zhì)和多吃湯汁食物，保證睡眠充足、心情舒暢以增加乳汁分泌。正確指導(dǎo)哺乳及乳房護(hù)理。產(chǎn)婦因病不能哺乳，應(yīng)盡早退奶。方法有：〔１〕已烯雌酚2～5mg，３次／日，5～7天?！玻病吵贷溠?0～60g，水煎代茶飲?！玻场趁⑾?00g，包于紗袋內(nèi)，外敷乳房，濕硬時(shí)更換。6.全身情況良好，順產(chǎn)產(chǎn)后2～5天出院，剖宮產(chǎn)術(shù)后7～8天出院。7.預(yù)約產(chǎn)后６周到婦幼保健部門行產(chǎn)后檢查。產(chǎn)褥感染【病史采集】首先明確產(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率的定義。1.產(chǎn)褥感染：是指分娩時(shí)及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染，引起局部和全身的炎性變化。2.產(chǎn)褥病率：是指分娩24小時(shí)以后的10日內(nèi)，每日測量體溫4次，體溫有2次到達(dá)或超過38℃。可考慮其主要原因除以產(chǎn)褥感染為主外，尚包括生殖道以外的其他感染與發(fā)熱。3.感染誘因：有無貧血、營養(yǎng)不良、胎膜早破、羊膜腔感染；分娩經(jīng)過有無產(chǎn)程延長、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)前產(chǎn)后出血，胎盤殘留、各種產(chǎn)科手術(shù)操作等。4.全身病癥：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐。5.局部病癥：腹痛、腹脹，會陰切口腫痛、惡露量及氣味等。6.治療經(jīng)過：發(fā)病后有無治療及用藥情況和效果?！倔w格檢查】1.體溫、脈搏、呼吸、血壓。2.腹部檢查，注意子宮復(fù)舊情況，有無壓痛、手術(shù)切口有無紅腫滲出、惡露性狀及氣味。3.有無血栓性靜脈炎、膿毒血癥、敗血癥及感染性體克的體征?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1.白細(xì)胞增多。2.急性期查Ｃ—反響蛋白。3.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)＋藥物敏感試驗(yàn)。4.宮腔分泌物培養(yǎng)＋藥物敏感試驗(yàn)?！驹\斷和鑒別診斷】1.詳細(xì)詢問病史、誘因、發(fā)病時(shí)間。2.全身病癥體征：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、脈搏增快。如全身中毒病癥重，而創(chuàng)口局部壓痛不明顯，應(yīng)警惕開展為彌漫性腹膜炎或敗血癥。3.局部病癥及體征：腹痛、腹脹、子宮體壓痛，甚至“冰凍骨盆〞。手術(shù)切口腫脹、膿性分泌物。惡露增多有臭味。下肢血栓性靜脈炎形成“股白腫〞。4.確定病原體。方法有：〔１〕病原體培養(yǎng)；〔２〕分泌物涂片檢查；〔３〕病原體抗原和特異抗體檢測。5.注意與上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及產(chǎn)后中暑鑒別?！局委熢敲础?.一般治療：半坐臥位，糾正貧血與電解質(zhì)紊亂。及時(shí)去除宮腔殘留物，膿腫者切開引流，縫線感染者及時(shí)拆線。2.抗生素的應(yīng)用，最好是根據(jù)細(xì)胞培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素，劑量宜大。感染嚴(yán)重者，首選廣譜高效抗生素等綜合治療。3.血栓性靜脈炎的治療，在應(yīng)用大量抗生素的同時(shí)，加用肝素治療。如有化膿性血栓播散，可考慮結(jié)扎卵巢靜脈、髂靜脈等。4.嚴(yán)重病例引起中毒性休克、功能衰竭，應(yīng)積極搶救治療。產(chǎn)褥期出血【病史采集】產(chǎn)褥期出血包括：產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血。前者指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過500ml者。后者指分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。1.詢問分娩方式、出血時(shí)間及量，胎盤娩出是否完整和順利。2.有無伴隨病癥，如頭暈、心慌、發(fā)熱等。3.惡露持續(xù)時(shí)間、量及氣味?！倔w格檢查】1.監(jiān)測血壓、脈搏，注意有無失血性休克及失血性貧血。2.子宮大小，收縮情況，軟產(chǎn)道有無裂傷，胎盤娩出后檢查胎盤有無缺損，胎盤邊緣有無血管斷裂。陰道流血有無凝塊。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1.血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板。2.尿妊娠試驗(yàn)。3.纖維蛋白原定量，凝血酶原時(shí)間，3p試驗(yàn)，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，凝血酶原時(shí)間。4.陰道排出物送病檢。【診斷和鑒別診斷】根據(jù)病史、查體及輔助檢查不難作出診斷。但要查明出血的原因，以指導(dǎo)治療。1.宮縮乏力引起的出血多在胎盤娩出后出血不止，血液能凝固，子宮軟，輪廓不清。2.軟產(chǎn)道裂傷，出血發(fā)生在胎兒娩出后，血色鮮紅。3.局部胎盤或副胎盤、胎膜殘留所致出血多在產(chǎn)后10天左右。4.胎盤附著面復(fù)舊不全，出血多在產(chǎn)后2～4周。5.剖宮產(chǎn)后子宮切口感染、愈合不良或裂開在產(chǎn)后2～6周。6.絨癌及子宮粘膜下肌瘤引起出血多在產(chǎn)后4周左右。7.凝血功能障礙，表現(xiàn)為出血不凝，不易止血。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板減少，纖維蛋白原定量減少，凝血酶原時(shí)間延長等?！局委熢敲础?．迅速止血，抗休克，糾正貧血，抗感染。2．按不同出血原因給予治療。〔1〕宮縮乏力出血，加強(qiáng)宮縮?！?〕軟產(chǎn)道裂傷，及時(shí)修補(bǔ)縫合?！?〕疑有胎盤胎膜殘留或胎盤附著處復(fù)舊不良者，給予抗生素，同時(shí)行刮宮術(shù)?！?〕剖宮產(chǎn)后子宮切口裂開引起的出血，先給保守治療，無效者二次開腹，但多須切除子宮?！?〕凝血功能障礙，治療病因并按凝血功能障礙處理。第二節(jié)高危妊娠早產(chǎn)【病史采集】1．孕婦一般情況，孕婦年齡過小〔<18歲〕，過大〔>40歲〕，體重過輕〔<45Kg〕,身材過矮〔<150cm〕；有吸煙、酗酒習(xí)慣者；營養(yǎng)狀況及有無精神創(chuàng)傷；2．過去曾有流產(chǎn)、早產(chǎn)史者；3．子宮畸形包括雙子宮、雙角子宮及縱隔子宮；宮頸內(nèi)口松弛與子宮肌瘤等；4．胎兒、胎盤因素：雙胎、羊水過多、胎位不正、胎膜早破、宮內(nèi)感染，胎盤功能不全，母血型不合、前置胎盤及胎盤早剝等；5．孕婦合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎急性腎盂腎炎、急性闌尾炎、嚴(yán)重貧血、慢性腎炎、心臟病、原發(fā)性高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及性傳播疾病等；6．孕婦患有妊高征等產(chǎn)科疾病以及合并有內(nèi)、外科疾病，因病情需要必須提前終止妊娠者?！倔w格檢查】1．全身檢查：注意身高、體重及甲狀腺情況；2．產(chǎn)科檢查：宮高、腹圍、骨盆測量、胎方位、胎心音、陰道流血或血性分泌物；尤其注意有無宮縮，其強(qiáng)度、規(guī)律性、持續(xù)時(shí)間以及有無伴隨宮頸管短縮及進(jìn)行性擴(kuò)張?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1．血常規(guī)、出凝血時(shí)間，血型；2．中段尿常規(guī)，必要時(shí)作中段尿培養(yǎng)；3．肝功能檢查；4．心電圖檢查；5．產(chǎn)科B超，必要時(shí)作彩超檢查；6．胎心監(jiān)護(hù)儀測〔≥34周〕；7．胎兒心電圖檢查〔必要時(shí)〕；8．胎兒成熟度檢查〔有條件時(shí)〕，羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水泡沫試驗(yàn)、羊水膽紅素測定、羊水肌酐測定、羊水PG測定。【診斷和鑒別診斷】以往有流產(chǎn)、早產(chǎn)或本次妊娠期有流血史的孕婦容易發(fā)生早產(chǎn)。早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)，主要是子宮收縮，最初為不規(guī)那么宮縮并常伴有少許陰道流血或血性分泌物，以后開展為規(guī)律宮縮與足月產(chǎn)相似，間隔5~6分鐘，持續(xù)30秒鐘以上，伴以宮頸未縮短縮以及進(jìn)行性擴(kuò)張時(shí)，可診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。診斷早產(chǎn)應(yīng)與妊娠期出現(xiàn)的生理性子宮收縮相區(qū)別，生理性子宮收縮一般為不規(guī)那么無痛感，且不伴以宮頸管消失等改變?！局委熢敲础考僭O(shè)胎兒存活，無胎兒窘迫，胎膜未破，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續(xù)維持。假設(shè)胎膜已破，早產(chǎn)已不可防止時(shí)，應(yīng)盡力設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。1．一般治療：戒煙，禁性交，精神撫慰，增加營養(yǎng)，左側(cè)臥位，臥床休息，吸氧等。2．抑制宮縮藥物：〔1〕羥芐羥麻黃堿：150mg溶于5%葡萄糖500ml，稀釋為0.3mg/ml溶液靜脈滴注，保持0.15~0.35mg/min滴速,待宮縮抑制后至少維持滴注12小時(shí),再改為口吸10mg每日3次；〔2〕硫酸舒喘靈：每次2.4~4.8mg舌下含服，每６～８小時(shí)重復(fù)使用一次；用藥時(shí)注意心率?！?〕硫酸鎂：先用負(fù)荷劑量2.5g，溶于10%葡萄糖20ml靜脈推注，時(shí)間不能小于5分鐘，然后再用15g溶于10%葡萄糖1000ml滴注,滴速在1.5g/每小時(shí)，直至抑制宮縮后繼續(xù)滴注2小時(shí)。3．鎮(zhèn)靜劑使用：鎮(zhèn)靜劑并不能有效地抑制宮縮，卻能抑制新生兒呼吸，故臨產(chǎn)后忌用。假設(shè)孕婦精神緊張時(shí)，可作為輔助用藥。4．新生兒呼吸窘迫綜合征的預(yù)防，分娩前給孕婦地塞米松10mg肌注或靜注連用3天或羊膜內(nèi)注入均可；5．產(chǎn)時(shí)處理：臨產(chǎn)后慎用嗎啡、度冷丁等抑制新生兒呼吸中樞藥物，產(chǎn)程中應(yīng)給孕婦氧氣吸入，分娩時(shí)可行會陰切開以防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血，必要時(shí)可行剖宮產(chǎn)?！警熜Ъ俺鲈簶?biāo)準(zhǔn)】經(jīng)治療停藥3天，無宮縮、胎兒情況良好，仍未到預(yù)產(chǎn)期，可出院轉(zhuǎn)產(chǎn)科高危門診隨診。過期妊娠【病史采集】1．詳細(xì)詢問月經(jīng)史、月經(jīng)周期、平時(shí)月經(jīng)變異情況；2．早孕反響及胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間；3．是否用過避孕藥；4．了解妊娠早期婦科檢查情況；5．以往妊娠有無過期，家族中有無過期妊娠。【體格檢查】1．全身檢查；2．產(chǎn)科檢查、宮高、腹圍、骨盆測定、胎方位、胎心音、胎心率、宮縮、胎先露、胎膜等情況?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1．血常規(guī)、出凝血時(shí)間，血型；2．中段尿常規(guī)；3．肝功能；4．心電圖；5．產(chǎn)科B超，彩色B超；6．胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測；7．陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查〔有條件時(shí)〕；8．胎兒胎盤功能測定〔有條件時(shí)〕，血、尿雌三醇測定，尿雌三醇/肌酐比值，胎盤生乳素測定；9．胎兒成熟度檢查〔有條件時(shí)〕，羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水肌酐測定、羊水泡沫試驗(yàn)、羊水脂肪細(xì)胞檢查；胎兒生物物理評分〔必要時(shí)〕；11．胎兒頭皮血pH值或胎兒臍血pH值測定?！驹\斷與鑒別診斷】首先確定是否過期妊娠，然后了解胎盤功能情況，最后了解宮頸成熟度。1．確定妊娠是否過期〔1〕最重要的是準(zhǔn)確月經(jīng)史，月經(jīng)周期，再配合早孕反響〔孕6周〕出現(xiàn)時(shí)間，胎動(dòng)時(shí)間〔18～20周〕，早孕婦科檢查當(dāng)時(shí)子宮大小來估計(jì)預(yù)產(chǎn)期。〔2〕非孕期持續(xù)測量根底體溫者，可根據(jù)根底體溫上升的排卵期推算預(yù)產(chǎn)期；夫婦兩地分居者可根據(jù)探親日期推算預(yù)產(chǎn)期；〔3〕B型超聲波檢查，早孕期測定妊娠囊直徑，孕中期測定胎兒坐高，孕晚期測定胎兒雙頂徑、股骨長，羊水量的變化推算預(yù)產(chǎn)期；〔4〕子宮符合孕足月大，宮頸已成熟，羊水量漸減少，孕婦體重不再增加或稍減輕，應(yīng)視為過期妊娠。2．確定有無胎盤功能減退，可通過以下檢查得知〔1〕胎動(dòng)計(jì)數(shù)，12小時(shí)內(nèi)<10次或逐漸下降，超過50%而不能恢復(fù)，提示胎兒缺氧；〔2〕B超及彩色B超檢查，B超可觀察胎動(dòng)、胎兒肌張力、呼吸運(yùn)動(dòng)及羊水量等，彩超可測定胎兒臍血流情況，來判斷胎盤功能與胎兒安危；〔3〕胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，無應(yīng)激試驗(yàn)〔NST〕，每周1~2次NST無反響，需做宮縮應(yīng)激試驗(yàn)或OCT，OCT出現(xiàn)胎心晚期減速者提示胎兒缺氧；〔4〕陰道細(xì)胞涂片，中層細(xì)胞消失以表層細(xì)胞為主；〔5〕孕婦尿雌三醇〔E3〕含量及尿雌三醇肌酐〔E/C〕比值測定，持續(xù)低值，表示胎盤功能不全，如下降>5%提示胎兒窘迫；〔6〕胎兒心電圖檢查；〔7〕了解羊水量及性狀，用羊膜鏡或人工破膜方法；〔8〕羊水脂肪細(xì)胞計(jì)數(shù)>5%提示過期妊娠；〔9〕胎兒頭皮血pH測定，PH值<7.25應(yīng)考慮終止妊娠；〔10〕胎盤生乳素測定?！?1〕了解宮頸成熟度，能對預(yù)測引產(chǎn)是否成功起重要作用，一般采用Bishaop評分法?！局委熢敲础恳话阏J(rèn)為過期妊娠首先需鑒定是否確定過期，然后參照胎兒胎盤功能及宮頸成熟度決定處理。1．有產(chǎn)科并發(fā)癥和其它高危因素者，如流產(chǎn)、死產(chǎn)死胎、糖尿病、妊高征、小樣兒、難產(chǎn)及新生兒死亡者，應(yīng)在42周內(nèi)給予引產(chǎn)，結(jié)束妊娠；2．已過預(yù)產(chǎn)期者，應(yīng)在42周內(nèi)引產(chǎn)，結(jié)束妊娠；3．妊娠確已過期或有胎盤功能減退者，應(yīng)及時(shí)終止妊娠，根據(jù)胎盤功能及產(chǎn)科情況考慮陰道分娩或剖宮產(chǎn)。4．引產(chǎn)方法〔1〕口服催產(chǎn)乳；〔2〕催產(chǎn)素滴注引產(chǎn)；〔3〕人工破膜引產(chǎn)；〔4〕硫酸普拉酮鈉引產(chǎn)；〔5〕米索前列醇口服或陰道放藥引產(chǎn)；〔6〕卡孕栓塞肛促宮頸成熟引產(chǎn)；〔7〕引產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)。5．產(chǎn)時(shí)處理〔1〕產(chǎn)程圖監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，注意宮縮、胎心率、先露下降等情況；〔2〕產(chǎn)程中使用胎心電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題采取應(yīng)急措施；〔3〕產(chǎn)程中做好搶救胎兒的一切準(zhǔn)備；〔4〕左側(cè)臥位；〔5〕吸氧；〔6〕靜脈滴注葡萄糖液；〔7〕注意羊水情況；〔8〕必要時(shí)助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程；〔9〕防止產(chǎn)傷；〔10〕預(yù)防胎糞吸入綜合征；6．過熟兒處理〔1〕葡萄糖使用；〔2〕碳酸氫鈉使用；〔3〕抗生素使用；【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】1．有引產(chǎn)指癥者，產(chǎn)后傷口愈合良好后出院；2．經(jīng)糾正預(yù)產(chǎn)期后，未達(dá)足月者，胎兒情況良好，可出院轉(zhuǎn)產(chǎn)科高危門診隨診。胎兒宮內(nèi)生長緩慢〔IUGR〕【病史采集】應(yīng)注意有無IUGR的誘發(fā)因素，過去有無不良孕育史、畸胎史及產(chǎn)IUGR兒病史，孕婦有無營養(yǎng)缺乏、血鋅缺乏，吸煙、酗酒、吸毒等，有無妊娠合并癥及并發(fā)癥，有無先天性宮內(nèi)感染、胎兒發(fā)育異常，孕期有無服用避孕藥、抗癌藥、麻醉劑等病史?！倔w格檢查】系統(tǒng)地進(jìn)行產(chǎn)前檢查，定期測量宮底高度、腹圍及體重，注意子宮增大是否與實(shí)際孕齡相符。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1．B超檢查，測量胎兒雙頂徑〔BPD〕、頭圍〔HC〕、腹圍〔AC〕、胸圍〔TC〕、股骨長〔FL〕、頭圍〔HC/AC〕的比值等，來判斷胎兒在宮內(nèi)生長的情況，要進(jìn)行多參數(shù)連續(xù)測定動(dòng)態(tài)觀察，檢測羊水量及胎盤成熟度；2．胎盤功能檢查，測定血漿E3、E/C比值、胎盤特異性β-糖蛋白〔SP1〕、甲胎蛋白〔AFP〕、胎盤生乳素〔HPL〕、微量元素等；3．超聲多普勒監(jiān)測臍動(dòng)脈血流，通過臍動(dòng)脈的收縮〔S〕與舒張〔O〕的血流峰值比〔S/O〕，反響胎兒胎盤血管動(dòng)力學(xué)的情況；4．查孕婦血糖?！驹\斷】1．臨床病史。2．孕齡估計(jì)：詢問月經(jīng)史，核對孕周、早孕反響和胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間，尿HCG陽性出現(xiàn)的時(shí)間、婦檢子宮增大情況及各孕期B超檢查胎兒各徑線的測量值，推算準(zhǔn)確的孕齡。3．宮高、腹圍及體重：胎兒指數(shù)<3，有IUGR的可能。宮高在10百分位數(shù)以下者有IUGR的可能。動(dòng)態(tài)觀察：如果宮高連續(xù)2～3次均小于標(biāo)準(zhǔn)曲線的第10百分位數(shù)以下或停滯不變或增長緩慢應(yīng)診斷IUGR，妊娠晚期3次產(chǎn)檢胎兒不增長或增長緩慢，應(yīng)高度疑診IUGR。4．B超診斷：除外胎兒畸形，孕12～36周，測量雙頂徑〔BPＤ〕動(dòng)態(tài)觀察BPD，3周增長≤4mm，6周增長≤6mm可以診斷IUGR，BPD的增長速度在第10百分位數(shù)以下，或胎齡在30周以內(nèi)，每周增長≤1.5mm，胎齡在30周以后每周增長≤1.0mm，可以診斷IUGR，B超測量股骨長、脛骨骨骺中心、胎兒小腦橫徑也是診斷IUGR的重要指標(biāo)之一。5．羊水及胎盤：羊水過少，胎盤過早成熟，提示胎盤功能減退常并發(fā)IUGR。6．胎盤功能檢查。胎盤異性β-糖蛋白〔SP1〕低值提示胎盤功能低下，胎兒宮內(nèi)缺氧。甲胎蛋白〔AFP〕其值小于正常孕期血清AFP含量平均值時(shí)，胎兒出生體重<2500g，可作為診斷IUGR的一個(gè)指標(biāo)。微量元素鋅的明顯低值，對IUGR診斷有一定幫助。7．超聲多普勒監(jiān)測臍動(dòng)脈血流：妊娠晚期S/D比值≤3.0為正常，S/D比值明顯升高，應(yīng)高度注意IUGR。8．產(chǎn)后診斷：胎兒娩出后根據(jù)胎齡及出生體重、胎盤情況作出診斷。9．其它?！痉诸悺?．內(nèi)因性均稱型IUGR；2．外因性不均稱型IUGR；3．外因均稱型IUGR〔混合型〕。還有一種原因不明的IUGR為特發(fā)性IUGR?！局委熢敲础?．一般治療：去除病因，積極治療妊娠合并癥及并發(fā)癥、注意休息、左側(cè)臥位、吸氧；2．藥物治療：多種氨基酸膠囊，每天1~2次，每次1?；蜢o滴復(fù)合氨基酸300~500ml，每3天1次，連續(xù)2周，10%葡萄糖500ml，參加維生素C或能量合劑靜脈滴注，每天1次，連續(xù)10天，補(bǔ)充維生素B、E、葉酸、鐵、鈣，舒喘靈2.4mg每日3次,柔托扒40mg每8小時(shí)1次，適用7~10天，低分子右旋糖酐500ml，加丹參注射液(15g)靜脈滴注,每天1次,7~10天為一療程,小劑量阿司匹林50~100mg,，連續(xù)6~8周。3．適時(shí)終止妊娠，終止妊娠指征：〔1〕嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥；〔2〕胎兒宮內(nèi)窘迫，NST無反響型，胎動(dòng)明顯