膿毒癥休克指南指導(dǎo)危重手足口搶救治療課件

用膿毒性休克指南指導(dǎo)危重型手足口病患兒的早期搶救治療xx7:55宣告臨床死亡。臨床病例患兒陸xx，男，10月， 因“發(fā)熱2天，抽搐2小時”于2014-03-14

07:20收入ICU，

12:20宣告臨床死亡。患兒張xx，男，2歲4月，因：“發(fā)熱3天，氣促半天，抽搐1分鐘”2014－04－13

23：58入院，3：00宣告臨床死亡。患兒黃xx，男，2歲，因“發(fā)熱4天，驚跳2天，口爛、皮疹1天”于2014-0危6重-12型2手0足:35收入本區(qū)xxxx口病佛山市衛(wèi)生和計劃生育局

2014年1月1日至4月30日，我省手足口病報告病例數(shù)51586例、重癥病例102例和死亡病例

9例，較2013年同期（報告病例數(shù)30304例、

重癥病例數(shù)61例和死亡病例1例）均明顯增加。截至2014年5月5日24時，我市累計報告手足口病病例10291例，發(fā)病率141.13/10萬，較去年同期（5310例）上升93.80%，其中重癥病例1例，報告突發(fā)公共衛(wèi)生事件7起，無死亡報告。xxxx最近1年我國手足口病發(fā)病情況中國疾病控制預(yù)防中心xxxx最近1年我國手足口病死亡病例數(shù)中國疾病控制預(yù)防中心xxxx概述xxxx手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A群16，EV71型多見）引起的急性傳染病,重癥病原主要為EV71多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高主要臨床表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹重癥病例可出現(xiàn)，神經(jīng)源性肺水腫、肺出血、循環(huán)衰竭、腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、等傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者主要通過人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播背景資料From:N

Engl

J

Med 1999;341:929-35.xxxxIn

Taiwan,

based

on

1998

epidemic,

the

sentinel

physiciansreported129,106

cases

of

hand-foot-and-mouth

diseaseor

herpanginain

twowaves

of

the

epidemic,

which

probably

represents

less

than

10percent

of

the

estimated

total

number

ofcases.There

were

405

patients

with

severe

disease,

most

of

whom

werefive

years

old

or

younger.Seventy-eight

patients

died

（19.2％）,71ofwhom

(91percent)were

five

years

of

age

or

younger.

Of

the

patients

who

died,

65

(83percent)

had

pulmonary

edema

or

pulmonaryhemorrhage.Complications

included

encephalitis,

aseptic

meningitis,

pulmonaryedema

or

hemorrhage,

acute

flaccid

paralysis,

and

myocarditis.EV71感染發(fā)病機制EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡

易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱xxxxEV71感染重癥病例的 期識別—衛(wèi)生部2011.05印發(fā)xx下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時間延長（>2秒）。外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L?？梢缮窠?jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄。xxxxxxxx黃XX，2歲，病案分析病史：因“發(fā)熱4天，驚跳2天，口爛、皮疹1天”于2014-06-12

20:35收入我院兒科，4天前發(fā)熱，熱峰達(dá)39℃，無寒戰(zhàn)、抽搐；伴有嘔吐胃內(nèi)容物3次。2天前出現(xiàn)驚跳，1天前出現(xiàn)口爛，流涎，伴手、足、臀有紅色斑丘疹及小皰疹，無咳嗽、氣促、呼吸困難。精神稍倦，胃納欠佳，大小便正常。查體：T：36.6℃腋溫，P：133次/分，R：30次/分，BP：113/81mmHg，皮膚可

見花斑紋，口唇紅潤，咽部充血雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率133次/分，律齊，心音有力，無雜音。四肢肢端稍涼，毛細(xì)血管再充盈時間2.0秒。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理反射。4：50出現(xiàn)煩躁，神志不清，呼吸不規(guī)則，口吐白沫，查體：T：40.0℃（肛溫）P

202次/分，R

40-50次/分，Bp

131/90mmHg。雙肺聞及較多濕性羅音。皮膚蒼白，肢端涼，毛細(xì)血管再充盈時間3.0秒。迅速氣管插管，可見出現(xiàn)較多粉紅色泡沫痰6:25心電監(jiān)護(hù)可見寬大畸形波，心率230-240次/分，立即予電復(fù)律（10J）,未轉(zhuǎn)律，后改20J重復(fù)2次，仍未轉(zhuǎn)律，后予胺碘酮（5mg/kg）半小時內(nèi)靜滴抗心律失常。6:50心率逐漸下降治療160次/分，血壓在98/62mmHg，末梢循環(huán)仍涼，持續(xù)胸外按壓，心肺復(fù)蘇，氣管內(nèi)可見血性痰。7:25心率降至30-40次/分，經(jīng)皮血氧降至78%，持續(xù)予心臟按壓，反復(fù)靜推

1:10000腎上腺素強心，予電除顫2次。7:55宣告臨床死亡。肛咽拭子EV-71陽性，入院血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶等生化檢查未見異常。xx患者胸片對比2014-06-13

06：152014-06-12

22：13xx呼吸機參數(shù)及血氣分析結(jié)果xxxx4:50初調(diào)：呼吸機參數(shù)為PIP

30cmH2O，PEEP15cmH2O，F(xiàn)iO2

100%，R 40次/分，I：E

1：3.1，后不斷吸出血性痰液，PEEP升至18cmH2O。入院動脈血氣分析：PH

7.44，PCO2

28.6mmHg，PO2

166mmHg，HCO3－

19.6mmol/L。上機后半小時復(fù)查血氣分析：PH

7.07，PCO251.2mmHg，PO2

84.1mmHg，

BE-E

-15.3mmol/L周xx，男，2歲，病案分析病史：因“皮疹3天，發(fā)熱2天，驚跳、嘔吐1天”于2014-04-2816:15收入我院兒科。3天前出現(xiàn)手足皮疹；2天前熱峰為39.6℃，今出現(xiàn)驚跳數(shù)次，伴手足抖動，嘔吐胃內(nèi)容物3次，無氣促、呼吸困難，無抽搐、大汗淋漓、意識模糊。病后患兒精神可、胃納欠佳，大小便未見異常。查體：T：39.6℃

P：125次/分R：30次/分BP：92/56mmHg。查體：神志清。雙手、足部見散在紅色斑丘疹，心肺腹、神經(jīng)系統(tǒng)查體未及異常，末梢循環(huán)好。22：30出現(xiàn)氣促、心率增快，心率170-180次/分，呼吸60-80次/分，血壓120/88mmHg。雙肺聞及中細(xì)濕啰音。10：00血氣分析提示I型呼衰，氣管插管（PEEP15cmH20，PIP30cmH20R30次/分I:E=1:1.5）后轉(zhuǎn)入ICU，可吸出血性痰液。轉(zhuǎn)入時心率180次/分，脈搏細(xì)數(shù)，肢端涼，毛細(xì)血管再充盈時間3s。轉(zhuǎn)入診斷：手足口?。ㄎＶ匦停?、重癥肺炎、肺出血、急性呼吸衰竭（Ⅰ型）、膿毒癥休克。xxxx治療抗休克液體復(fù)蘇，（晶體+血漿,維持CVP

10-12cmH2O，乳酸正常范圍），改善微循環(huán)呼吸支持 抗感染呼吸機輔助通

?泰能氣，減少吸痰操作，維持氧合針對原發(fā)病丙球、激素、利巴韋林支持治療腦功能保護(hù)甘露醇脫水冰帽持續(xù)降溫xxxx日期模式PIP(不含PEEP）（cmH2O）PEEP（cmH20)R（次/分）FiO2（%）29/4A/C2510308030/4A/C251032801/5A/C20832502/5A/C16528503/5A/C16528504/5A/C17625505/5A/C1652540xxxx呼吸機參數(shù)日期PHPO2（mmHg）PCO2（mmHg）HCO3-(mmol/L)BE-(mmol/L）乳酸（mmol/L)29/47.461083625.62.01.930/47.21975923.6-4.32.81/57.5613130444.81.42/57.401063924.6-0.61.43/57.462293625.61.81.44/57.522063125.31.81.25/57.431174227.93.60.8xxxx血氣分析結(jié)果轉(zhuǎn)入當(dāng)晚室顫xxxx炎癥指標(biāo)變化（10^9/L）（ng/ml）特治星+氟康唑xxxx對呼吸系統(tǒng)的影響2014-04-28

23：452014-04-29

09：39xxxx對呼吸系統(tǒng)的影響2014-04-30

16：552014-05-02

11：38xxxx對呼吸系統(tǒng)的影響2014-05-06

11：19xxxx對呼吸系統(tǒng)的影響2014-05-13

06：442014-05-23

11：07xxxxxx呼吸系統(tǒng)影響2014-06-04

11：44xxxx對神經(jīng)系統(tǒng)的影響2014-05-06

11:13xx對神經(jīng)系統(tǒng)的影響2014-05-13

10:552014-05-27

10:28xxxx對循環(huán)影響xxxx29/4

心臟彩超結(jié)果：各房室不大，EF43%。3/5

心臟彩超結(jié)果：各房室不大，EF

55%。8/5

心臟彩超結(jié)果：各房室不大，EF

80%。1/6

心臟彩超結(jié)果：各房室不大，EF

75%。對循環(huán)影響cTN-T（ng/ml）CK-MB（ng/ml）xxxxxxxx住院期間照片xxxx出院照片xxxx討論膿毒癥休克指南指導(dǎo)危重型手足口病早期搶救治療xxxx危重手足口與普通膿毒癥對比xxxx相同點1、發(fā)熱、心率快、呼吸急促等SIRS反應(yīng)2、休克臨床表現(xiàn)：如皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、心率快、末梢循環(huán)差、尿量少3、感染指標(biāo)明顯升高，如白細(xì)胞、CRP等不同點1、神經(jīng)源性肺水腫、肺出血2、血壓明顯升高3、更早出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，如意識障礙、驚跳、手抖等4、高血糖臨床思考xxxx1、上述兩例患兒發(fā)生惡性心律失常的原因？2、高PEEP、高PIP對心功能正?；颊哐鲃恿W(xué)如心輸出量、心功能的影響？3、高機械通氣參數(shù)下的液體管理？4、高通氣參數(shù)所致低心輸出量下如何保證微循環(huán)灌注？BaselinePEEP

5cmH2OInterventionPEEP

8cmH2OReturn

toPEEP

5cmH2Op

ValueRight

ventricularoutput

(ml/kg/min)10395870.014SVC

(ml/kg/min)3636340.207SVC

diameter

(mm)3.73.63.70.014Resistance(cmH2O/l/s)3341340.000xxxxPEEP對嬰幼兒血流動力學(xué)影響de

Waal

KA,

Evans

N.

Cardiorespiratory

effects

of

changes

in

end

expiratory

pressure

in

ventilated

newborns.Arch

Dis

Child

Fetal

Neonatal

Ed.

2007Nov;92(6):F444-8.PEEP對血流動力學(xué)影響xxxxPEEP對CO影響xxxx氧輸送氧傳輸

DO2=

CO

*

(Hb

*

SaO2

*1.34

+PaO2

*

0.003)心率X前負(fù)荷

CVP每搏輸出量心肌后負(fù)荷xxxx機械通氣時液體管理xxxx機械通氣患兒或基礎(chǔ)疾病患兒會造成心室順應(yīng)性下降 ，擴容至CVP達(dá)

12–15mm

Hg

才能保證心室充盈腹壓升高、心室舒張功能不全致心室順應(yīng)性下降

，擴容至CVP達(dá)

12–15mm

Hg

才能保證心室充盈基礎(chǔ)病伴有明顯肺高壓時基礎(chǔ)CVP已較高已升高的脈率下降是血管床容量在液體復(fù)蘇后改善的實用指標(biāo)盡管使用CVP存在一定的不足和限制，但縱向評估擴容效果最常用Surviving

Sepsis

Campaign:

International

guidelines

for

managementofsevere

sepsis

and

septic

shock:2008膿毒癥休克液體復(fù)蘇及復(fù)蘇目標(biāo)xxxxTable5.InitialResuscitationandInfectionIssues2012A.

啟動液體復(fù)蘇1.當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注[本文定義為當(dāng)啟動擴容（initialfluidchallenge）后仍然持續(xù)低血壓或單獨出現(xiàn)血乳酸≥4mmol/L]即可實施程序化和量化的液