預(yù)灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范

預(yù)灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范科室：肝膽外科

中國VTE流調(diào)結(jié)果VTE預(yù)防措施預(yù)灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范預(yù)灌式抗凝劑皮下注射操作視頻1234目錄中國VTE流調(diào)結(jié)果202120072012201620162007年到2016年，VTE、PE和DVT的年住院率大幅上升，住院死亡率穩(wěn)步下降[1]研究報告稱，51.8%的住院患者面臨靜脈血栓栓塞的風(fēng)險[2]58.9%的住院患者存在超過2個VTE危險因素[2]目前采取了VTE合理預(yù)防措施的比例在外科僅為9.3%，內(nèi)科為6.0%[2][1]ZhangZ,LeiJ,ShaoX,etal.TrendsinHospitalizationandIn-HospitalMortalityFromVTE,2007to2016,inChina[J].Chest.2019,155(2):342-353.[2]ZhaiZ,KanQ,LiW,etal.VTERiskProfilesandProphylaxisinMedicalandSurgicalInpatients:TheIdentificationofChineseHospitalizedPatients'RiskProfileforVenousThromboembolism(DissolVE-2)-ACross-sectionalStudy.Chest.2019Jan;155(1):114-122.2007年到2016年，VTE、PE和DVT的年住院率大幅上升，住院死亡率穩(wěn)步下降[1]研究報告稱，51.8%的住院患者面臨靜脈血栓栓塞的風(fēng)險[2]目前采取了VTE合理預(yù)防措施的比例在外科僅為9.3%，內(nèi)科為6.0%[2]58.9%的住院患者存在超過2個VTE危險因素[2]2007年到2016年，VTE、PE和DVT的年住院率大幅上升，住院死亡率穩(wěn)步下降[1]研究報告稱，51.8%的住院患者面臨靜脈血栓栓塞的風(fēng)險[2]目前采取了VTE合理預(yù)防措施的比例在外科僅為9.3%，內(nèi)科為6.0%[2]VTE預(yù)防措施①梯度彈力襪（GCS）②間歇充氣加壓裝置（IPC）③足底加壓泵（VFPs）①皮下注射抗凝劑②口服抗凝劑①抬高患肢②早期活動和功能鍛煉③適度補液基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防對于中、高危VTE風(fēng)險情況下，如果沒有禁忌證，藥物預(yù)防是VTE預(yù)防的首選[1]ASH指南小組建議使用替代抗凝劑(如VKA或LMWH)而不是DOAC來治療VTE[2][1]中國健康促進基金會血栓與血管專項基金專家委員會.靜脈血栓栓塞癥機械預(yù)防中國專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2020,100(7):484-492.[2]WittDM,NieuwlaatR,ClarkNP,etal.AmericanSocietyofHematology2018guidelinesformanagementofvenousthromboembolism:optimalmanagementofanticoagulationtherapy[J].BloodAdv,2018,2(22):3257-3291.VTE預(yù)防VTE治療其它治療領(lǐng)域①大手術(shù)圍手術(shù)期患者②存在VTE中、高危風(fēng)險的臥床患者③高凝狀態(tài)且物理預(yù)防措施無效患者①DVT伴有PTE②急性周圍型DVT伴血栓延伸③中央型和混合型DVT④癌癥相關(guān)血栓形成⑤口服效果欠佳的復(fù)發(fā)性VTE⑥肝硬化伴有門靜脈血栓形成⑦急性腦靜脈竇血栓形成⑧內(nèi)臟靜脈急性血栓形成①急性冠狀動脈綜合征②彌散性血管內(nèi)凝血③缺血性腦卒中④糖尿病腎?、萦煽沽字C合征、自身免疫病等因素引起反復(fù)自然流產(chǎn)等疾病的抗凝治療抗凝劑皮下注射規(guī)范

適應(yīng)癥絕對禁忌證①肝素或其衍生物過敏②嚴(yán)重凝血功能障礙③活動性出血（如腦出血、消化道潰瘍出血、術(shù)后活動性出血等）④急性感染性細菌性心內(nèi)膜炎相對禁忌證①急性大面積缺血性腦卒中伴或不伴意識障礙②嚴(yán)重肝腎功能不全③難以控制的高血壓④同時應(yīng)用乙酰水楊酸、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、右旋糖酐、噻氯匹啶、皮質(zhì)類固醇治療抗凝劑皮下注射規(guī)范

禁忌癥預(yù)灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范

預(yù)罐式抗凝劑種類①皮內(nèi)注射：將少量藥液或生物制劑注入皮下組織的技術(shù)預(yù)灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范

傳統(tǒng)皮下注射方法②肌肉注射：將一定量藥液注入肌肉組織的技術(shù)。人體肌肉組織有豐富的毛細血管網(wǎng)，藥液注入肌肉組織后，可通過毛細血管壁進入血液循環(huán)，作用于全身，起到治療作用

抗凝劑皮下注射應(yīng)用廣泛，但尚無統(tǒng)一的抗凝劑皮下注射操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

參考《抗凝劑皮下注射護理規(guī)范專家共識》[1]制定抗凝劑皮下注射操作流程規(guī)范[1]李燕,莫偉,葛靜萍.抗凝劑皮下注射護理規(guī)范專家共識[J].介入放射學(xué)雜志,2019,28(08):709-716.預(yù)灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范

知情同意書預(yù)灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范1操作前評估：注射部位的評估：注射部位有無破損、瘀斑、瘢痕、硬結(jié)、色素沉著、炎癥、水腫、潰瘍、感染等，定位需避開上述部位預(yù)灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范2

注射部位的選擇：首選腹部（ⅠB）優(yōu)點：①吸收快（腹部＞上臂＞大腿＞臀部）

②皮下組織厚[1]（中國人群皮膚平均厚度:上臂1.91mm,

腹壁2.47mm

皮下脂肪平均厚度:上臂7.23mm，

腹壁12.14mm）

③選擇面積大

④痛感低[1]中華糖尿病雜志指南與共識編寫委員會.中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版)[J].中華糖尿病雜志,2017,9(2):79-105.11mm16mm注射范圍3推薦意見1：非妊娠期成年患者無論單次注射或長期注射，抗凝劑注射部位優(yōu)選腹壁，上起左右肋緣下1cm，下至恥骨聯(lián)合上1cm，左右至臍周10cm，避開臍周2cm以內(nèi)。推薦意見2：特殊人群①兒童患者適宜選擇臀部或大腿。②妊娠晚期（妊娠28周至臨產(chǎn)前48h）經(jīng)B超測定雙側(cè)前上側(cè)腹部、前下側(cè)腹部、中上側(cè)腹部、中下側(cè)腹部8個區(qū)域皮下組織厚薄程度，在確定皮下組織厚度大于注射針頭直徑后，予以左右腹部輪換注射。注射范圍3預(yù)灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范預(yù)灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范

體位選擇：屈膝仰臥位優(yōu)點：①平躺時，雙腿呈屈曲狀態(tài)，腹肌放松，腹壁

皮膚張力小，皮膚皺褶提捏方便

②易固定針尖及控制進針深度4預(yù)灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范5

定位：根據(jù)腹部定位卡定位

優(yōu)點：此卡中間大孔為禁止注射區(qū)域，其余小孔按數(shù)字自小至大依次選擇，每次注射去掉一個小孔，能有效保證2次注射點間隔2cm以上，并有規(guī)

律進行輪換預(yù)灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范

注射無需前排氣（ⅤB）使用左手手掌豎直輕拍右手小魚際肌，將空氣彈至藥液上方優(yōu)點：①注射完抗凝劑后，預(yù)灌針劑中保存的空氣正好可以填充針乳頭處，針頭內(nèi)抗凝劑藥液無殘留

②保證抗凝劑使用劑量準(zhǔn)確的同時有效減少藥液溢出對皮膚產(chǎn)生的刺激，減少局部皮膚血腫惡化瘀斑6預(yù)灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范7

注射角度：垂直皺褶注射法（ⅠB）優(yōu)點：①捏起注射部位，可使皮下細小血管松

弛彎曲，不易受到破壞

②局部皮下間隙增大，與肌肉層分開，

藥物完全進入深層皮下組織，利于藥

物吸收，防止針頭刺入肌層引起疼痛

和出血

③如需按壓，組織內(nèi)外穿刺點在同一垂

直線上，按壓皮膚表面穿刺點同時對

深部組織穿刺路徑起到壓迫作用預(yù)灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范

注射前抽回血：無需抽回血（ⅠB）原因：①皮下組織由結(jié)締組織和脂肪小葉

構(gòu)成，結(jié)構(gòu)疏松，少有毛細血管。

②臨床操作時左手全程提捏皮膚，

右手垂直進針，很難抽回血，如

勉強換手操作，容易導(dǎo)致針尖移位，

加重組織損傷8預(yù)灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范

注射速度：緩慢推注藥液10s，針頭停留10s（ⅡB）原因：①國外系統(tǒng)評價[1]提示緩慢注射有利于減輕

疼痛感、減少瘀斑。

②國內(nèi)現(xiàn)有文獻及相關(guān)meta分析[2、3]表明推注

時間為10s，停留10s可減少注射部位皮下出血

發(fā)生率和出血面積。9[1]MohammadyM,RadmehrM,JananiL.Slowversusfastsubcutaneousheparininjectionsforpreventionofbruisingandsitepain

intensity[J].CochraneDatabaseSystRev,2021,6:CD008077.[2]YiLJ,ShuaiT,TianX,etal.Theeffectofsubcutaneousinjectiondurationonpatientsreceivinglow-molecular-weightheparin:Evidencefromasystematicreview[J].InternationalJournalofNursingSciences,2016,3(1):79-88.[3]朱紅芳,湯磊雯,賀曉莉,等.抗凝劑皮下注射護理規(guī)范的循證實踐[J].中華護理雜志,2015,50(01):33-37.預(yù)灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范

拔針后不按壓（ⅡB）

如果有出血或滲液則按壓穿刺點皮膚下

陷1cm持續(xù)3～5min為宜。原因：①國內(nèi)meta提示不按壓并不增加局部中重

度皮下出血發(fā)生率[1]

②按壓不當(dāng)（時間過短、時間過長、用力較大

等）均易引起毛細血管破裂出血[2～4]10[1]黃艷林,付麗,李月梅,等.局部按壓對低分子肝素皮下注射相關(guān)影響的系統(tǒng)評價[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2016,22(35):5114-5119.[2]朱敏,史作霞,張文彥,等.三聯(lián)抗凝治療患者低分子肝素臍周皮下注射部位的研究[J].護理學(xué)雜志,2011,26(23):39-40.[3]朱紅芳,湯磊雯,賀曉莉,等.抗凝劑皮下注射護理規(guī)范的循證實踐[J].中華護理雜志,2015,50(01):33-37.[4]韓利民.腹壁注射低分子肝素鈣按壓時間的臨床研究[J].中國實用護理雜志,2008(28):6-8.預(yù)灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范11健康宣教：①注射部位禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細血管破裂出血。②皮帶、褲帶避免束縛過緊。③指導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)下列情況