病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控課件

病歷書寫質(zhì)控培訓(xùn)

關(guān)于病歷質(zhì)控檢查的認(rèn)知——強(qiáng)制性?醫(yī)療質(zhì)量管理方法?第九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門〔以下稱業(yè)務(wù)科室〕主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。第十二條

…..成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任…..醫(yī)療質(zhì)量管理小組主要職責(zé)是：〔科室質(zhì)控管理的法定內(nèi)容〕

第三十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和抽查，〔醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控方法定職責(zé)〕建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。第四十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬(wàn)元以下罰款；對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：〔一〕未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定?！布妗陈毴藛T負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

〔二〕未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；〔三〕醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；

因此病案首頁(yè)信息質(zhì)量成為各級(jí)質(zhì)控關(guān)注的焦點(diǎn)關(guān)于病歷質(zhì)控檢查的認(rèn)知——必要性首頁(yè)質(zhì)控正確填寫首頁(yè)的前提：1、標(biāo)準(zhǔn)診斷〔ICD-10〕2、標(biāo)準(zhǔn)地書寫病歷3、認(rèn)真填寫首頁(yè)不漏項(xiàng)首頁(yè)正確、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)編碼才可能正確！編碼正確才能反映醫(yī)院真實(shí)質(zhì)量、才能獲得合理的醫(yī)保付費(fèi)；〔編碼進(jìn)入DRGs后自動(dòng)處理〕一、根底工程二、核心制度三、內(nèi)涵質(zhì)量四、全病歷邏輯性、一致性病歷內(nèi)容質(zhì)控welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience請(qǐng)?jiān)诖颂砑佣温鋬?nèi)容一、根底工程：1、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全〔姓名、病案號(hào)等〕，患者一般信息記錄準(zhǔn)確無(wú)誤。2、修改時(shí)用雙線劃在錯(cuò)處上，保存原記錄清楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名。3、用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。急診病歷、病?；颊叩牟〕逃涗?、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至分鐘。

一般工程中的奇葩問(wèn)題：出生日期：入院日期：消化內(nèi)科：病案號(hào)389738輸血紅細(xì)胞懸液2單位血型填“6〞〔未查〕輸血反響填“3〞〔未輸〕Rh欄填“4〞〔未查〕welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience請(qǐng)?jiān)诖颂砑佣温鋬?nèi)容4、時(shí)限：表達(dá)醫(yī)療時(shí)效性的指標(biāo)入院記錄24H內(nèi)；首次病程8H內(nèi);主治醫(yī)師查房48H內(nèi)；病危病人24H內(nèi)有高級(jí)職稱查房；病?；颊卟〕堂刻熘辽?次；病重患者病程至少2天1次；病情穩(wěn)定患者病程3天1次；慢性病患者病程至少5天1次；搶救記錄于搶救結(jié)束后6H內(nèi)補(bǔ)記錄并注明；病歷中的根底工程〔人口學(xué)信息完整性邏輯性、首頁(yè)缺項(xiàng)、時(shí)限問(wèn)題……〕等隨著電子病歷系統(tǒng)的自動(dòng)質(zhì)控等均可以最大限度得到改善。二、病歷中的核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度

運(yùn)行病歷查轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科記錄是否完善關(guān)于首診負(fù)責(zé)制：各科室再次組織學(xué)習(xí)?首診負(fù)責(zé)制?，對(duì)門急診收到住院部科室的患者，住院部各科室應(yīng)嚴(yán)格遵守?首診負(fù)責(zé)制?，如經(jīng)會(huì)診應(yīng)轉(zhuǎn)他科的，也應(yīng)完成首診醫(yī)師的職責(zé)〔入院知情同意、入院錄、首次病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄〕，不能直接將患者推至他科，不執(zhí)行者按違法醫(yī)療核心制度?首診負(fù)責(zé)制?處理。2、三級(jí)醫(yī)師查房制度

是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成、執(zhí)行情況、執(zhí)行相關(guān)的情況。

四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔2021〕四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔2021〕二、病歷中的核心制度8、會(huì)診制度會(huì)診記錄工程填寫不全、病歷摘要過(guò)于簡(jiǎn)單、會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見(jiàn)過(guò)于簡(jiǎn)單、字跡潦草不易識(shí)別、缺簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。9、醫(yī)患溝通制度各種知情同意溝通記錄。三、病歷內(nèi)涵質(zhì)量病歷內(nèi)涵質(zhì)量四要素：①診斷準(zhǔn)確、全面②診斷依據(jù)充分③病情分析科學(xué)④診療措施合理

1、主訴：主要病癥及持續(xù)時(shí)間，原那么上不用診斷名稱代替，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。例1.頭痛頭暈伴惡心嘔吐9小時(shí)。診斷:顱腦損傷右額葉血腫更正:外傷后頭痛嘔吐9小時(shí)主訴應(yīng)與主要診斷有關(guān)聯(lián)性。例2、電擊傷后嘔吐、伴煩躁1小時(shí)〔未反響第一診斷〕診斷：重型顱腦外傷顱骨凹陷骨折.........頭面部電燒傷2、現(xiàn)病史：①未與主訴緊密結(jié)合，現(xiàn)病史未就主訴中的病癥、體征進(jìn)行展開(kāi)描述。②起病時(shí)間與誘因；③主要病癥、體征的部位、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、程度、緩解或加劇因素；④伴隨病癥與體征描述⑤有鑒別診斷意義的陰性病癥與體征。⑥以時(shí)間為橫坐標(biāo)描述疾病演變情況。⑦入院前診治經(jīng)過(guò)及效果。主訴:胸悶,氣促,反復(fù)水腫5個(gè)月.現(xiàn)病史:患者2月25日晚突起頭暈,全身濕冷,呼之不應(yīng),不伴抽搐,經(jīng)當(dāng)?shù)剌斠旱戎委?小時(shí)后蘇醒,心電圖示“心肌缺血〞,次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫,凹陷性,后漸行加重,當(dāng)?shù)刂委?用藥不詳)效果不顯著,后經(jīng)心臟彩超檢查示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全.病程中無(wú)聲嘶,腹痛,發(fā)熱,咯血等,精神,食欲差,有時(shí)夜間不能平臥,睡眠差,小便不多,大便干結(jié),體重稍下降.(體格檢查略)

問(wèn)題：現(xiàn)病史時(shí)間不確切；主訴中有胸悶,氣促,但在現(xiàn)病史中無(wú)任何記錄和描述.現(xiàn)病史沒(méi)有反映疾病的開(kāi)展變化過(guò)程主訴:頭,頸,背部疼痛1個(gè)月,加劇1周.現(xiàn)病史:患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭頸部疼痛,呈持續(xù)性痛,活動(dòng)后加劇,向腰背部放射,休息可減輕,無(wú)嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)。飲食睡眠二便正常入院診斷:頸5,6椎間盤脫出癥問(wèn)題：現(xiàn)病史為描述本次疾病過(guò)程中的病癥及其開(kāi)展演變,診療經(jīng)過(guò)等.本例書寫病情演變過(guò)于簡(jiǎn)單、描述模糊、缺診治內(nèi)容.體格檢查局部常見(jiàn)問(wèn)題舉例1、神志有改變,而描述為“意識(shí)不清〞,過(guò)于籠統(tǒng).意識(shí)障礙程度簡(jiǎn)要分為嗜睡,意識(shí)模糊,昏睡,昏迷(又可分為輕度昏迷,中度昏迷和深度昏迷),高級(jí)神經(jīng)中樞興奮性過(guò)高稱為譫妄.書寫病歷時(shí)應(yīng)按此分度進(jìn)行描述,不能用"神志不清","神志糊涂","意識(shí)不清"等類似詞語(yǔ).2、"壓痛,反跳痛不明顯"一詞,含義非常模糊,可以理解為無(wú)壓痛和反跳痛,也可以理解為輕度壓痛和反跳痛.作為有法律效應(yīng)的病歷,用詞一定要準(zhǔn)確,防止使用模棱兩可或一詞多意的詞,這是根本要求,也是防止醫(yī)療糾紛的重要一環(huán).就體征來(lái)說(shuō),首先決定是陽(yáng)性還是陰性(有或無(wú)),可能和必要時(shí)再加以分度.無(wú)明顯*****病癥；無(wú)明顯****體征；比比皆是！疾病診斷局部常見(jiàn)問(wèn)題舉例1采用病癥學(xué)診斷未寫出可能的疾病名稱。診斷需用病名,不可用病癥或體征代替.假設(shè)一時(shí)診斷未明,可書寫某病癥(體征)原因(性質(zhì))待查,其后列出最大可能的3個(gè)診斷病名例：上消化道出血原因待查:①肝硬化(失代償期)？②消化道腫瘤?③消化性潰瘍?2、診斷排序把根本疾病和并發(fā)癥倒置。

主訴:車禍后腹痛,神志不清2小時(shí).

初步診斷:①失血性休克;②肝破裂;③左脛,腓骨閉合性骨折;④全身多處軟組織損傷;⑤肋骨骨折待排.

失血性休克為創(chuàng)傷后的并發(fā)癥,不宜列為第一診斷,本例第一診斷應(yīng)為：肝破裂.入院診斷排列順序,應(yīng)根本疾病在先,并發(fā)癥,功能診斷在后.

〔DRGs診斷要求費(fèi)用最高診斷排首位〕診斷名稱構(gòu)成要素：病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎

左上肺鱗狀上皮癌3、診斷依據(jù)不充分右上腹痛，AFP稍高。診斷：肝癌。4、兩個(gè)不同的診斷，診斷依據(jù)寫在一起〔診斷依據(jù)打包〕。例：高血壓病膽囊結(jié)石5、補(bǔ)充診斷、修正診斷不及時(shí)上級(jí)醫(yī)師查房、醫(yī)技科室報(bào)告顯示新問(wèn)題、會(huì)診已提出新診斷等，在入院記錄中未及時(shí)補(bǔ)充、修正。鑒別診斷局部常見(jiàn)問(wèn)題鑒別診斷是入院診斷與臨床表現(xiàn)相近似的疾病進(jìn)行比較(鑒別)。一般應(yīng)從病癥,體征,實(shí)驗(yàn)室資料等三個(gè)方面進(jìn)行比較,并提出進(jìn)一步檢查要點(diǎn),以資鑒別.〔此為鑒別診斷內(nèi)涵質(zhì)量的四個(gè)要素〕診療方案局部常見(jiàn)問(wèn)題1、診治方案缺項(xiàng)或診療措施針對(duì)性不夠如：抗炎、止血、對(duì)癥，完善輔查。診療方案忌用“完善相關(guān)檢查，給予對(duì)癥治療〞之類的空泛描述。在診療方案中應(yīng)具體描述：進(jìn)一步檢查的工程具體有哪些；要分清輕、重、緩、急，寫明對(duì)病人診斷治療最重要的、立即予以施行的診療措施診療方案范文診療方案:(1)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查血常規(guī)、凝血功能〔BT、CT、TT、Fib、APTT、3P試驗(yàn)〕、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血培養(yǎng)、尿液分析、局部滲液培養(yǎng)涂片、胸片、ECG(2)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)維持重要臟器功能:機(jī)械通氣、血液透析、保護(hù)胃黏膜〔奧美拉唑〕〔3〕積極抗感染,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥〔4〕加強(qiáng)支持治療，維持足夠熱量，調(diào)節(jié)水電酸鹼平衡〔5〕立即請(qǐng)骨科血管外科會(huì)診(6)進(jìn)行醫(yī)患溝通,交代病情預(yù)后〔7〕立即作患肢多普勒超聲檢查病程記錄常見(jiàn)問(wèn)題1、上級(jí)醫(yī)師首次查房缺少必要的分析或診療意見(jiàn)通常是復(fù)制粘貼首次病程中的病史特點(diǎn)表示“同意主管醫(yī)師診斷******，同意目前診療方案〞問(wèn)題：一大段病情介紹，只說(shuō)明上級(jí)醫(yī)師查了房。上級(jí)醫(yī)師查房只表示是否同意目前診治。上級(jí)醫(yī)師只說(shuō)診斷和用藥，完全無(wú)分析內(nèi)容，。上級(jí)醫(yī)師未對(duì)病情及診治提出指導(dǎo)性意見(jiàn)上級(jí)師〔主任/副主任醫(yī)師〕首次查房記錄直接關(guān)系到患者整個(gè)住院診療過(guò)程的方向性和質(zhì)量。所以非常重要。查房的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)：〔1〕認(rèn)真仔細(xì)地詢問(wèn)病史，既全面又重點(diǎn)地進(jìn)行查體〔補(bǔ)充病史體征—想到下級(jí)醫(yī)師沒(méi)有想到的、發(fā)現(xiàn)下級(jí)醫(yī)師沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的—經(jīng)驗(yàn)〕腹脹、腹痛、腹部包塊的笑話〔2〕應(yīng)對(duì)診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進(jìn)行分析討論〔有理有據(jù)、有分析有判斷—上級(jí)醫(yī)師水平〕〔3〕提出針對(duì)性的診療方案，制定具體醫(yī)囑?！采霞?jí)醫(yī)師查房不應(yīng)出現(xiàn)“進(jìn)一步完善檢查〞“對(duì)癥處理〞“繼續(xù)觀察病情〞等模糊、不確切的指示！〕〔這樣的指示等于沒(méi)有指示〕上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容中作出的指示應(yīng)具體而清晰例：*“完善相關(guān)檢查〞〔上級(jí)醫(yī)師心里的“相關(guān)檢查〞是下級(jí)醫(yī)師心里的“相關(guān)檢查〞嗎？〕*“對(duì)癥處理〞〔什么是對(duì)癥處理？對(duì)那些癥？如何處理？〕*“繼續(xù)觀察病情〞〔需要觀察那些？觀察的重點(diǎn)的是什么〕上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容〔模板〕：〔1〕、分析患者現(xiàn)存的病情〔病癥和體征)，可能存在哪些原因，形成的因果關(guān)系?！?〕、目前診斷，要考慮哪些疾病？要排除那些疾??？為了確診要做那些檢查？并要講解原因?！?〕、分析已有的醫(yī)技檢查結(jié)果?！?〕、下一階段要怎樣治療？需要做哪些檢查？為什么這樣做？〔定方向〕〔5〕、針對(duì)的該疾病目前最新診療進(jìn)展?！?〕、上級(jí)醫(yī)師查房同時(shí)要強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通內(nèi)容，指示下級(jí)醫(yī)師針對(duì)該患者應(yīng)重點(diǎn)溝通的內(nèi)容、包括囑咐病人生活中本卷須知，應(yīng)作什么，不應(yīng)作什么等?！矀鹘?jīng)驗(yàn)〕〔拒絕治療、拒絕出院的故事〕病歷中上級(jí)醫(yī)師簽字環(huán)節(jié)：上級(jí)醫(yī)師應(yīng)高度重視病歷中“簽字〞環(huán)節(jié)，但凡需要上級(jí)醫(yī)師簽字的地方都是醫(yī)療過(guò)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，所以“簽字〞是在簽“質(zhì)量、平安、保障〞！病程記錄中對(duì)重要醫(yī)囑和藥物使用沒(méi)有佐證分析如：有創(chuàng)操作治療檢查；激素藥物；抗生素；精神一、二類藥物；劇麻類藥品；高額費(fèi)用治療工程......住院超過(guò)30天的有無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄慢性病患者病程記錄是否大量復(fù)制粘貼，內(nèi)容重復(fù)雷同3、會(huì)診常見(jiàn)問(wèn)題會(huì)診目的不明確應(yīng)明確寫出會(huì)診目的,如協(xié)助診斷,協(xié)助治療或者轉(zhuǎn)科等。例：出血病人竇性心動(dòng)過(guò)速。會(huì)診目的是什么？會(huì)診后要有會(huì)診執(zhí)行記錄病程記錄中要書寫會(huì)診執(zhí)行情況，向家屬交代情況及患者家屬是否同意等情況。會(huì)診質(zhì)量不好會(huì)診意見(jiàn)中語(yǔ)焉不詳、模糊其辭、無(wú)具體有助于邀請(qǐng)科室的意見(jiàn)。或者“我科無(wú)特殊處理〞會(huì)診過(guò)程應(yīng)付了事多學(xué)科聯(lián)合診療是大勢(shì)所趨？？？？？5、危重病人管理：〔1〕病程記錄是否及時(shí)完成〔①病危病人至少每天一次病程記錄，并每天有一次主治醫(yī)師查房意見(jiàn)記錄；②病重病人至兩天一次病程記錄，并每?jī)商煊幸淮沃髦吾t(yī)師查房錄；③如有搶救記錄，是否是在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；〕危重病人入院24小時(shí)內(nèi)有副主任醫(yī)師查房意見(jiàn)記錄〔在首次錄中或病程錄中有相應(yīng)的記錄即可〕?！?〕住院7日未明確診斷或病情惡化，必須組織相關(guān)科室會(huì)診討論，并有相關(guān)記錄?！?〕危重病人要有知情告知書〔病?！仓亍掣嬷獣场ＮＶ?、死亡病例的病程記錄應(yīng)完整表達(dá)病情開(kāi)展過(guò)程，以及對(duì)應(yīng)的醫(yī)囑處理過(guò)程，上級(jí)醫(yī)師介入的記錄入院死亡入院檢查上級(jí)醫(yī)師查房進(jìn)一步檢查診療措施搶救討論診療措施首次病程分析8、抗菌藥物管理如：診斷上呼吸道感染，無(wú)發(fā)熱，血象不高，仍予以抗生素，局部外科病例預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間過(guò)長(zhǎng)不符合標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)指征使用抗生素按?四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔2021版〕?屬單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷。四、全病歷邏輯性、一致性醫(yī)療與護(hù)理一致性病程記錄與醫(yī)技報(bào)告一致性全部病歷的一般信息前后一致性缺頁(yè)、報(bào)告單缺失、會(huì)診單缺失............五、以事件為線索的檢查方式：發(fā)生搶救事件醫(yī)囑、執(zhí)行、護(hù)理記