山東省住院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表

山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔總分100分〕一、書(shū)寫(xiě)根本要求：5分書(shū)寫(xiě)工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值書(shū)寫(xiě)根本要求1.嚴(yán)禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計(jì)算機(jī)打印的兵力不符合病歷書(shū)寫(xiě)要求。嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤2.病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。病例內(nèi)容有矛盾3.各種記錄應(yīng)有書(shū)寫(xiě)醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或帶替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽字。醫(yī)師簽名不符合要求4.修改時(shí)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保存原紀(jì)錄清楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽字。修改不標(biāo)準(zhǔn)5.用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制紀(jì)錄。急診病歷、病?；颊叩牟v記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至分鐘。記錄不符合要求6.標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；字跡清晰，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，格式標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)注頁(yè)碼，頁(yè)面整潔，每頁(yè)有患者姓名、病案號(hào)。排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁(yè)、少頁(yè)。書(shū)寫(xiě)不標(biāo)準(zhǔn)、頁(yè)面排序有誤、缺頁(yè)、頁(yè)面不整潔等7.使用藍(lán)黑、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的可用藍(lán)火黑色油水圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆。用筆顏色不符合規(guī)定入院記錄：20分書(shū)寫(xiě)工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值入院記錄入院記錄/再入院記錄/24小時(shí)內(nèi)入院記錄/24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。書(shū)寫(xiě)形式符合要求。未在24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)形式不符合要求1．一般工程填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)備。缺頁(yè)或錯(cuò)誤或不標(biāo)準(zhǔn)2．主訴〔1〕不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷超過(guò)20個(gè)字、為導(dǎo)出第一診斷〔2〕病癥及持續(xù)時(shí)間，原那么上不用診斷名稱(chēng)代替。主訴不標(biāo)準(zhǔn)或用診斷代替而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有病癥3．現(xiàn)病史〔1〕與主訴相符與主訴不相關(guān)、不符合〔2〕發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)病癥、可能的原因或誘因。缺一項(xiàng)內(nèi)容〔3〕主要病癥特點(diǎn)及其開(kāi)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要病癥的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變開(kāi)展情況?！?〕伴隨病癥：記錄伴隨病癥，描述伴隨病癥與主要病癥之間的相互關(guān)系。一項(xiàng)內(nèi)容記錄不符合要求〔5〕發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)〔“〞〕以示區(qū)別?！?〕發(fā)病以來(lái)一般情況：需要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況?！?〕與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。續(xù)表書(shū)寫(xiě)工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值4．既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。缺內(nèi)容記錄有缺陷5．個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)治游史。缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史記錄有缺陷婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間〔或閉經(jīng)年齡〕，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。缺婚育史月經(jīng)史記錄有缺陷6．家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有關(guān)家族遺傳傾向的疾病。缺家族史缺項(xiàng)或家族中有死亡者未描述死因7．體格檢查〔1〕工程齊全，填寫(xiě)完整。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部〔胸廓、肺部、心臟、血管〕，腹部〔肝、脾等〕，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄〔2〕與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體工程有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體驗(yàn)工程記錄要充分。與本次住院相關(guān)檢查工程不充分〔3〕專(zhuān)科檢查情況全面、正確。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細(xì)。專(zhuān)科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別體征未記錄或記錄不全8．輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫(xiě)明檢查日期，外院檢查著名檢查醫(yī)院名稱(chēng)及檢查號(hào)。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷續(xù)表書(shū)寫(xiě)工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)9．初步診斷診斷合理，疾病名稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)，主次清楚。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。無(wú)初步診斷診斷不合理、不標(biāo)準(zhǔn)、排序有缺陷；僅以病癥或體征代替診斷10．醫(yī)師簽名由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。無(wú)醫(yī)師簽字三病程記錄：５０分書(shū)寫(xiě)工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值１．首次病程記錄〔1〕由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)完成。缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成〔2〕病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。缺一項(xiàng)或照搬入院記錄內(nèi)容未歸納提煉一項(xiàng)書(shū)寫(xiě)有缺陷〔分析討論、鑒別診斷不夠，診療方案無(wú)具體內(nèi)容無(wú)針對(duì)性等〕〔3〕診斷依據(jù)及鑒別診斷〔擬診討論〕：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析?！?〕診療方案：提出具體的檢查及治療措施安排。２．上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄〔１〕患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成〔2〕記錄上級(jí)醫(yī)師姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、分析其原因。未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史、體征有無(wú)補(bǔ)充續(xù)表書(shū)寫(xiě)工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)6．會(huì)診記錄〔1〕常規(guī)會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后立即完成會(huì)診記錄。無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成記錄〔2〕申請(qǐng)會(huì)診記錄：應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)有漏項(xiàng)或有缺陷〔3〕會(huì)診記錄：包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等?！?〕申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。未在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況7．疑難病例討論記錄對(duì)確診困難或療效不確切病例及時(shí)進(jìn)行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人〔科主任或副高以上醫(yī)師〕、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。對(duì)確診困難或療效不確切病例未進(jìn)行討論記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單或無(wú)分析或內(nèi)容有明顯缺陷8．搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘。有搶救無(wú)搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)內(nèi)容有缺陷9．交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，書(shū)寫(xiě)符合要求。無(wú)交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未按時(shí)完成或交班與接班、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容雷同書(shū)寫(xiě)有缺陷續(xù)表書(shū)寫(xiě)工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)10．病重〔病?！郴颊咦o(hù)理記錄〔1〕由護(hù)士根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。缺病重〔病?！郴颊咦o(hù)理記錄〔2〕內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)〔或病案號(hào)〕、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄不標(biāo)準(zhǔn)或缺陷11．術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬是麻醉方式、考前須知，并記錄手術(shù)術(shù)前看患者相關(guān)情況等。無(wú)術(shù)前小結(jié)有缺陷、漏洞等12．術(shù)前討論記錄〔1〕病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄。病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論〔2〕對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論。對(duì)手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施討論不夠〔3〕內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄著的簽名等。有漏項(xiàng)或記錄有缺陷13．手術(shù)記錄〔1〕由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，必須有手術(shù)者簽字。無(wú)手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成或無(wú)手術(shù)者簽字〔2〕包括一般工程〔患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)病案號(hào)〕、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。非手術(shù)者或一助書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄缺項(xiàng)或不標(biāo)準(zhǔn)〔3〕使用人體植入物者病歷中應(yīng)有所使用產(chǎn)品的合格證〔識(shí)別碼〕缺識(shí)別碼續(xù)表書(shū)寫(xiě)工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值14．術(shù)后首次病程記錄〔1〕由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。缺術(shù)后病程記錄〔2〕內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。缺項(xiàng)或不標(biāo)準(zhǔn)15．麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄〔1〕由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成。缺麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄〔2〕包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。缺項(xiàng)或不標(biāo)準(zhǔn)16．麻醉記錄〔1〕由麻醉醫(yī)師完成。無(wú)麻醉記錄〔2〕內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情侶、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。缺項(xiàng)或不標(biāo)準(zhǔn)17．麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄〔1〕由麻醉醫(yī)師術(shù)后完成缺麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄〔2〕包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。缺項(xiàng)或不標(biāo)準(zhǔn)續(xù)表書(shū)寫(xiě)工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值18．手術(shù)平安核查記錄〔1〕由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同在患者麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和手術(shù)室前進(jìn)行核查、確認(rèn)并簽字缺手術(shù)平安核查記錄〔2〕核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。缺一方核查簽名/核查工程不全或記錄不標(biāo)準(zhǔn)19．手術(shù)清點(diǎn)記錄〔1〕由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。缺手術(shù)清點(diǎn)記錄〔2〕內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)〔或病案號(hào)〕、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、書(shū)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。清點(diǎn)記錄錯(cuò)誤20．出院〔死亡記錄〕、死亡病例討論記錄〔1〕出院〔死亡〕記錄在患者出院〔死亡〕后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。缺出院〔死亡〕記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成〔2〕出院〔死亡〕記錄內(nèi)容包括入院日期、出院〔死亡〕時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院〔死亡〕診斷、出院情況、出院醫(yī)囑〔死亡原因〕等。缺項(xiàng)或不標(biāo)準(zhǔn)〔3〕出院診斷依據(jù)充分、診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理標(biāo)準(zhǔn)。有缺陷〔4〕住院期間診斷、治療方案合理，符合診療標(biāo)準(zhǔn)。診斷、治療方案不合理，不符合診療標(biāo)準(zhǔn)〔5〕死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。分析討論不夠記錄不標(biāo)準(zhǔn)或缺陷四知情同意書(shū)：10分書(shū)寫(xiě)工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值知情同意書(shū)〔1〕手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查〔治療〕、病危〔重〕等需要取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有患方簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)。缺患方簽名的知情同意書(shū)〔2〕手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查〔治療〕等知情同意書(shū)記錄標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括工程名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患方意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名等。缺項(xiàng)或內(nèi)容不全面、書(shū)寫(xiě)不標(biāo)準(zhǔn)〔3〕知情同意書(shū)上醫(yī)、患方簽名符合規(guī)定。醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單：10分書(shū)寫(xiě)工程檢查要點(diǎn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值1醫(yī)囑單〔1〕醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。一處不符合要求〔2〕每項(xiàng)醫(yī)囑有明確的開(kāi)具、停止、執(zhí)業(yè)時(shí)間。有醫(yī)師、護(hù)士簽名?！?〕需取消醫(yī)囑時(shí)，用紅色墨水標(biāo)注“取消〞字樣并簽字。續(xù)表書(shū)寫(xiě)工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值2.輔助檢查報(bào)告單〔1〕輔助檢查報(bào)告單與遺囑內(nèi)容相符，報(bào)告單完整無(wú)遺漏。粘貼標(biāo)準(zhǔn)。不相符或缺對(duì)診療有重要價(jià)值的報(bào)告單〔