超聲內(nèi)鏡檢查(胃腸道)

超聲內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用概述概述EUS與 CT對(duì)食管腫瘤診斷的比較TNn254256EUS(%)8874CT(%)5954(Souquetetal.,1994)胃淋巴瘤BorrmannIV型胃癌黏膜下層病變的診療：胃上部平滑肌瘤FREQ:12MHzEUS引導(dǎo)下穿刺活檢：FREQ:7.5MHzFREQ:12MHz脂肪瘤第四回聲層(固有肌層)幽門竇脂肪瘤脂肪瘤第三回聲層(粘膜下層)FREQ:7.5MHz由于超聲探頭距病變部位近，無(wú)腹壁衰減和胃腸道氣體的影響，采用了較高頻率的超聲波，因而獲得較清晰的圖象，充分發(fā)揮了內(nèi)鏡和體外超聲的優(yōu)勢(shì)，特別對(duì)消化道表淺病灶或細(xì)小病灶的顯示遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)超聲檢查。

EUS分類：按應(yīng)用范圍分為超聲胃鏡、超聲腸鏡超聲腹腔鏡、超聲小探頭等。按掃描方式分為線陣式超聲內(nèi)鏡和環(huán)形掃描超聲內(nèi)鏡。按探頭運(yùn)動(dòng)方式分為電子觸發(fā)式和機(jī)械旋轉(zhuǎn)式。按器械結(jié)構(gòu)分為纖維超聲內(nèi)鏡、電子超聲內(nèi)鏡、多普勒超聲內(nèi)鏡、三維立體超聲內(nèi)鏡等。電子超聲鏡超聲微探頭超聲微探頭帶氣囊超聲微探頭超聲微探頭帶氣囊超聲掃描的分類機(jī)械掃描(MechanicalScanning)電子掃描(ElectricalScanning)EUS的適應(yīng)癥、禁忌癥

和并發(fā)癥：⒉⒈適應(yīng)癥1．消化道惡性腫瘤的TN分期。2．粘膜下病變。3.胰膽系疾病。4．其他疾?。何甘改c潰瘍，食管胃底靜脈曲張、胃惡性淋巴瘤、十二指腸乳頭病變等。

⒉⒉禁忌癥和并發(fā)癥與普通內(nèi)鏡相似，另由于超聲內(nèi)鏡較粗，前端硬性部較長(zhǎng)，在消化道狹窄時(shí)須十分謹(jǐn)慎。超聲內(nèi)鏡檢查時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)考慮病人耐受性。超聲內(nèi)鏡的插入法根本同十二指腸鏡超聲內(nèi)鏡掃描方式1、水囊法2、浸泡法3、水囊法加浸泡法4、接觸法EUS所示正常消化管壁結(jié)構(gòu)正常顯示五層回聲結(jié)構(gòu)。第一層高回聲帶，相當(dāng)于黏液與上皮分界面，表達(dá)淺表粘膜層。第二層低回聲帶，相當(dāng)于黏膜固有層，表達(dá)深部粘膜肌層。第三層高回聲帶，相當(dāng)于粘膜下層，表達(dá)黏膜下層及與固有肌層間的傳聲界面第四層低回聲帶，相當(dāng)于固有肌層，表達(dá)固有肌層減去黏膜下層和固有肌層間的傳聲界面。第五層高回聲帶，相當(dāng)于漿膜〔或纖維膜〕表達(dá)漿膜層與漿膜下脂肪。胃腸壁的五層結(jié)構(gòu)：黏膜層深部黏膜層黏膜肌層黏膜下層固有肌層漿膜層mucosa(m)mucosalmuscle(mm)propermuscle(pm)submucosa(sm)Serosa(s)正常食道正常胃壁EUS臨床應(yīng)用

腫瘤的浸潤(rùn)深度T分期：T1：低回聲影局限在前3層內(nèi)；T2：低回聲影已破壞到第4層，但第5層光滑；T3：低回聲影己侵及第5層；T4：低回聲已破壞腔壁全層并局部浸及周圍組織或器官。消化道腫瘤的診療(TNM分期診斷)T ─Tumor腫瘤N ─LymphNode淋巴結(jié)M─ Metastasis遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃全層侵犯食管全層侵犯食管腫瘤的診療T2腫瘤FREQ:7.5MHzEUS對(duì)食管腫瘤診斷的正確性T1T2T3T4N0N1Totaln11096270110122269739T(%)85809291--85N(%)----619179(Souquetetal.,1994)EUS與 CT對(duì)食管腫瘤診斷的比較TNn254256EUS(%)8874CT(%)5954(Souquetetal.,1994)胃淋巴瘤BorrmannIV型胃癌黏膜下層病變的診療：胃上部平滑肌瘤FREQ:12MHzEUS引導(dǎo)下穿刺活檢：FREQ:7.5MHzFREQ:12MHz脂肪瘤第四回聲層(固有肌層)

腫瘤的N分期EUS判斷淋巴結(jié)良惡性的標(biāo)準(zhǔn)良性：邊界不清楚，橢圓形，回聲較均勻的強(qiáng)回聲，直徑<1.Ocm。惡性：邊界清楚、圓形，內(nèi)為不均勻的低回聲。對(duì)任何區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都被定為N1，而遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移那么被認(rèn)為是M1。胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響N分期的主要因素

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M分期)由于EUS穿透力差，使用7.5MHZ探頭，其最大穿透力僅10cm，因此對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與否需進(jìn)行CT或MRI等檢查。

對(duì)粘膜下腫瘤的診斷和鑒別粘膜下腫瘤：由于其外表有正常粘膜、內(nèi)鏡下活檢難以獲得陽(yáng)性結(jié)果，EUS那么能準(zhǔn)確區(qū)分消化道壁內(nèi)占位病變與壁外生理性或病理性壓迫。EUS可準(zhǔn)確判斷腫瘤的大小，還可準(zhǔn)確判斷腫瘤的位置與管壁的起源層次。來(lái)源于粘膜肌層固有肌層低回聲主要為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；來(lái)自粘膜下層的主要有囊腫、脂肪瘤、異位胰腺等；囊腫為邊界清楚無(wú)回聲區(qū)；脂肪瘤為強(qiáng)回聲影；異位胰腺回聲那么介于強(qiáng)回聲和低回聲之間，異位胰腺在粘膜下層外還可透透壁生長(zhǎng)。食道平滑肌瘤食道粘膜肌層平滑肌瘤脂肪瘤及粘膜肌層平滑肌瘤胃平滑肌瘤十二指腸息肉異位胰腺膽囊結(jié)石的診斷膽囊中高回聲的邊緣顯示膽結(jié)石與鈣化現(xiàn)象FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz十二指腸球部隆起病變肝臟前壁外壓為肝臟肝臟十二指腸球部后壁外壓幽門竇脂肪瘤脂肪瘤第三回聲層(粘膜下層)FREQ:7.5MHzEUS在胰膽系疾病中的應(yīng)用將超聲探頭置于胃和十二指腸的適宜部位，探測(cè)到胰腺和肝外膽道。據(jù)報(bào)道己證實(shí)對(duì)胰腺癌的診斷和分期非常準(zhǔn)確，總準(zhǔn)確率98%，明顯優(yōu)于經(jīng)腹超聲(76％)，ERCP(86%)，CT(80%)及血管造影(89%〕。EUS在胃體后壁掃查時(shí)能顯示胰前方被膜、脾動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和左腎。對(duì)于直徑<1.Ocm的胰腺癌EUS亦可診斷。

因此EUS對(duì)早期胰腺癌的診斷有重大意義。腸系膜上動(dòng)脈脈腸系膜上靜脈主動(dòng)脈下腔靜脈靜脈總膽管胰管腸系膜上靜脈下腔靜脈靜脈主動(dòng)脈門靜脈總膽管膽囊肝臟胰頭胰管門靜脈總膽管肝臟腸系膜上靜脈靜脈門靜脈總膽管胰頭肝動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈總膽管肝臟胃十二指腸動(dòng)脈十二指腸 水平部十二指腸 降部十二指腸 球部十二指腸

竇后壁主動(dòng)脈肝靜脈下腔靜脈脾動(dòng)脈肝動(dòng)脈主動(dòng)脈脈左腎左腎上腺胰體胰管左腎靜脈胰頸部主動(dòng)脈肝臟脾靜脈脈肝動(dòng)脈胰尾左腎靜脈脾靜脈靜脈左腎脾臟胰尾脾靜脈肝臟臟膽囊胃后壁胃底部主動(dòng)脈正常胰腺↖脾靜脈↖胰腺↖胰尾胰島細(xì)胞瘤↗胰島細(xì)胞瘤EUS對(duì)胰腺炎的診斷慢性胰腺炎於超聲內(nèi)鏡檢查的特徵：胰管的改變─胰管3mm─高回音管壁─不規(guī)那么胰管胰腺實(shí)質(zhì)改變─圖像不均─高回音間隔─高回音點(diǎn)─小的低回音區(qū)FREQ:7.5MHz胰腺腫瘤的診療肝門靜脈腫瘤總膽管胰腺頭部正常圖像膽囊FREQ:7.5MHz不同方法對(duì)胰腺腫瘤診斷的比較所有腫瘤n%腫瘤<3cmn%ERCP183914185CT237745353US267695859EUS3339463100(Rosch,1994)不同方法對(duì)胰腺腫瘤分期的比較T分期準(zhǔn)確度n%N分期準(zhǔn)確度n%CT35499847US35376935EUS1688523574(Rosch,1994)

前腸來(lái)源的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤膽道疾病對(duì)膽總管結(jié)石有高度準(zhǔn)確性，其敏感性及特異性超過(guò)90%。明顯優(yōu)于CT、US，對(duì)于ERCP不能發(fā)現(xiàn)的小結(jié)石，EUS可以探查到。EUS對(duì)壺腹癌、肝外膽管癌的診斷正確率T1期67%；T2期95%；T3期87%；T4期100%?？倻?zhǔn)確率87%。N分期80％。對(duì)于梗阻性黃疸，假設(shè)US或CT不能明確診斷時(shí)可選用EUS，EUS可診斷出梗阻的部位及梗阻性質(zhì)，假設(shè)為腫瘤，可同時(shí)進(jìn)行腫瘤分期診斷及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺針吸活檢。超聲探頭對(duì)膽管結(jié)石的診斷UM-4R(20MHz)結(jié)石管內(nèi)超聲檢查(IDUS):膽管造影(ERC):FREQ:20MHz膽管造影(ERC)

管內(nèi)超聲(IDUS)

5mm(n=11)56110

10mm(n=3)303015mm(n=1)1010總共60%96100%150(Uenoetal,1997)結(jié)石大小不同方法對(duì)膽管結(jié)石(大小)診斷的比較不同方法對(duì)膽管結(jié)石(數(shù)量)診斷的比較膽管造影(ERC)

正確

管內(nèi)超聲(IDUS)

正確

1(n=15)681-15-3(n=2)11--2-(Uenoetal,1997)結(jié)石數(shù)目5(n=1)1---1-2(n=7)151-7-4(n=1)-1--1-總共58%9152100%0260膽管系統(tǒng)腫瘤的診療FREQ:7.5MHzFREQ:20MHzFREQ:7.5MHz腫瘤胰腺頭部膽囊EUS引導(dǎo)下穿刺活檢：不同方法對(duì)總膽管腫瘤診斷的比較腫瘤20mmn%腫瘤

20mmn%Totaln%EUS12100910021100US433558943CT4336671048ERCP12100910021100Angio4338891257(Tanaka,1998)超聲探頭對(duì)膽管腫瘤浸潤(rùn)的診斷管內(nèi)超聲診斷(IDUS)纖維肌層層漿膜下層漿膜層病理診斷纖維肌層1漿膜下層4漿膜層26準(zhǔn)確度：84.6%UM-4R(20MHz)(Inuietal.,1998)EUS對(duì)胃食管靜脈曲張的診斷曲張靜脈通常于第2、3層中可見(jiàn)低回聲影像呈橢圓形和長(zhǎng)形，第1、2層之間有時(shí)可見(jiàn)低回聲小圓形影像為紅色征的擴(kuò)張小靜脈。硬化治療后，那么原曲張靜脈腔的低回聲變?yōu)楦呋芈晠^(qū)。食道靜脈曲張EUS在皮革胃中的診斷價(jià)值皮革胃系一特殊類型進(jìn)展期胃癌，即彌漫浸潤(rùn)型BorrmannIV胃癌、胃鏡診斷較為困難腫瘤組織多呈彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，先累及粘膜下層，再沿胃凹壁周圍浸潤(rùn)擴(kuò)散，早期粘膜形態(tài)學(xué)缺乏特異性變化，易與胃炎相混淆。EUS檢查那么可發(fā)現(xiàn)胃壁不規(guī)那么明顯增厚，層次結(jié)構(gòu)彌漫性破壞，主要位于黏膜下層和固有肌層，而黏膜層及黏膜肌層尚完整，說(shuō)明病變系沿著粘膜下浸澗生長(zhǎng)。淋巴瘤及胃癌超聲