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帶狀皰疹性神經(jīng)痛
——診斷與治療概述專家指南特殊病例簡介總結(jié)帶狀皰疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種沿神經(jīng)支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)帶狀排列的成簇皰疹可出現(xiàn)伴隨神經(jīng)較劇烈疼痛民間稱之為“蛇膽瘡〞胸部:50%以上頭顱部:10-20%頸部:10-20%骶骨部:2-8%其它:<1%發(fā)生部位侵犯神經(jīng)PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.2021Jun;14(6):765-73概述概述急性帶狀皰疹患者90%以上會有疼痛多數(shù)患者疼痛程度非常劇烈,疼痛常常難以忍受急性期大多數(shù)患者疼痛會到達(dá)或超過10次/h,局部疼痛嚴(yán)重的患者可達(dá)5-10次/min日常生活明顯受影響,尤其夜間睡眠障礙高崇榮等,?神經(jīng)性疼痛診療學(xué)?,2006:339-342*水痘-帶狀皰疹病毒是一種親神經(jīng)和親皮膚特性的病毒進(jìn)入人體顱神經(jīng)和脊髓神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)病毒侵入皮膚感染水痘-帶狀皰疹病毒*侵犯神經(jīng)節(jié)皮膚高崇榮等,?神經(jīng)性疼痛診療學(xué)?,2006:339-340UltschB,etal.BMCInfectDis.2021Jun16;11:173帶狀皰疹的發(fā)病機(jī)理—感染病毒高崇榮等,?神經(jīng)性疼痛診療學(xué)?,2006:339-340潛伏于神經(jīng)節(jié)皮膚終身潛伏,呈休眠狀態(tài),平時不產(chǎn)生任何病癥帶狀皰疹的發(fā)病機(jī)理—病毒潛伏引起復(fù)發(fā)感染,出現(xiàn)皰疹、疼痛沿感覺神經(jīng)纖維至皮膚病毒激活復(fù)制,大量繁殖機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化(免疫力下降)神經(jīng)節(jié)侵犯皮膚高崇榮等,?神經(jīng)性疼痛診療學(xué)?,2006:339-340UltschB,etal.BMCInfectDis.2021Jun16;11:173帶狀皰疹的發(fā)病機(jī)理—病毒復(fù)活前驅(qū)期皰疹期恢復(fù)期后遺病癥期全身和局部感覺異常病癥單側(cè)紅斑或粟粒樣丘疹、小的皰疹皰疹消退、結(jié)痂并脫落,殘留色素沉著皰疹消退后仍長期遺留疼痛PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.2021Jun;14(6):765-73JohnsonRW,McElhaneyJ.IntJClinPract.2021Sep;63(9):1386-91BennettGJ,WatsonCP.PainResManag.2021Jul-Aug;14(4):275-82高崇榮等,?神經(jīng)性疼痛診療學(xué)?,2006:348PHN是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥1歐美研究顯示,10%-25%的帶狀皰疹患者將發(fā)生PHN1PHN的發(fā)病率隨年齡增長而增加,40%
50歲以上感染帶狀皰疹的患者患有PHN,而70歲以上發(fā)病率高達(dá)75%2-3其中疼痛時間持續(xù)超過1年的可能性:10-49歲組為4%-10%,50-79歲組為18%-48%帶狀皰疹
PHN帶狀皰疹病情控制情況影響PHN發(fā)病率影響因素產(chǎn)生后果年齡年齡越大,發(fā)生PHN的可能越大急性帶狀皰疹疼痛的強(qiáng)度疼痛越劇烈,發(fā)生PHN的可能越大皮損嚴(yán)重程度水泡越多,皮損范圍越廣,發(fā)生PHN可能越大先兆疼痛與急性期體溫升高先兆疼痛越明顯,體溫超過38.5°C,發(fā)生PHN可能越大皮損區(qū)感覺異常感覺減退越明顯,發(fā)生PHN可能越大性別女性更易發(fā)生PHN體液及細(xì)胞免疫水平患者免疫力越低,發(fā)生PHN可能越大PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.2021Jun;14(6):765-73黃宇光,徐建國等,?神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué)?,2021:310帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制疼痛發(fā)生通路分為上行傳導(dǎo)通路和下行調(diào)節(jié)通路1,2PHN是由于外周神經(jīng)損傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)信號傳導(dǎo)發(fā)生改變導(dǎo)致的一種病理性疼痛31.StephenP.Hunt,etal.ThemoleculardynamicsofPaincontrol.NEUROSCIENCE.NATUREREVIEWS.2001;83-912.韓濟(jì)生.神經(jīng)科學(xué).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.6573.RHONDAG.KOST,etal.PostherpeticNeuralgia—pathogenesis,treatment,andprevention.TheNewEnglandJournalofMedicine.1996;335(1)PHN的表現(xiàn)形式PHN典型表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣痛190%以上的PHN患者會發(fā)生痛覺超敏21.高崇榮等,?神經(jīng)性疼痛診療學(xué)?,2006:3482.PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.2021Jun;14(6):765-73*如輕微接觸或輕壓皮膚,床單、內(nèi)衣或細(xì)毛輕觸,甚至微風(fēng)、過寒或過熱的天氣等非傷害性刺激均會引起疼痛或疼痛加劇共22位專家〔皮膚科3,神經(jīng)科6,疼痛科13〕
PHN的治療藥物治療椎旁及椎管內(nèi)給藥介入治療物理治療、心理治療等局部治療綜合治療PHN的治療藥物治療其他治療PHN的其他治療有創(chuàng)治療免疫療法物理治療心理治療有創(chuàng)治療有創(chuàng)治療神經(jīng)阻滯局部阻滯椎管內(nèi)阻滯脈沖射頻及臭氧早期神經(jīng)阻滯治療緩解HZ急性期的劇痛預(yù)防PHN發(fā)生:降低PHN發(fā)生率縮短持續(xù)時間減輕異常痛程度縮短疼痛周期改善全身病癥神經(jīng)阻滯治療的作用機(jī)制◆減輕受累神經(jīng)節(jié)及外周神經(jīng)的炎癥和損傷◆阻斷傳入神經(jīng)傳導(dǎo)、降低中樞神經(jīng)的高度興奮?!糁苯幼钄嗤庵艿奶弁聪蛑袠械膫鲗?dǎo)?!艚档湍I上腺素能受體興奮性。頸部神經(jīng)根穿刺的特點(diǎn)患者體位:仰臥位,頸或肩部墊薄枕穿刺入路:前外側(cè)入路頸部重要結(jié)構(gòu)多,操作復(fù)雜,危險性大超聲、C-臂、DSA或CT引導(dǎo)下操作,CT最正確超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯DSA引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯斜位法:球管調(diào)至至斜位,使椎間孔周徑達(dá)最大,選病變神經(jīng)相應(yīng)椎間孔的下后緣為進(jìn)針點(diǎn)側(cè)入法:X線透視下取上位頸椎橫突作為穿刺點(diǎn),再向內(nèi)、下、前方進(jìn)針,可有異感CT引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯局部阻滯局部浸潤麻醉是將局麻藥注射于病變區(qū)的組織內(nèi),阻滯神經(jīng)末梢而到達(dá)麻醉作用。利多卡因等局麻藥可阻斷感覺纖維的疼痛傳導(dǎo),打斷疼痛的惡性循環(huán),同時也阻斷反射性交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)作用,促使局部血管擴(kuò)張,改善血運(yùn),促進(jìn)組織功能恢復(fù)。椎管內(nèi)阻滯--連續(xù)硬膜外阻滯相應(yīng)節(jié)段置管保存一周0.125%羅哌卡因+地塞米松5mg/100ml,2ml/h椎管內(nèi)阻滯--鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛近年來出現(xiàn)的一種新型治療PHN的方法
通過直接作用于脊髓后根神經(jīng)節(jié)而發(fā)揮重要的作用,其作用機(jī)制為:1、應(yīng)用低濃度的局麻藥,可以阻斷帶狀皰疹病變神經(jīng)的疼痛傳導(dǎo),同時又阻斷了支配病變區(qū)的交感神經(jīng),使病變區(qū)血管擴(kuò)張,改善局部血運(yùn),加速炎癥消退和皮損愈合,阻斷了疼痛的惡性循環(huán);2、藥液中的糖皮質(zhì)激素可起到抗炎、消除水腫、改善皮損區(qū)血液循環(huán)作用,促使受損神經(jīng)末梢和皮膚感受器功能恢復(fù)。黃瑩,中華臨床醫(yī)師雜志,2021〔5〕:2710——2712鞘內(nèi)阿片類藥物作用方式阿片類藥腦脊液
脊髓背角阿片受體大腦阿片受體鎮(zhèn)痛鞘內(nèi)藥物輸注的優(yōu)勢治療常規(guī)鎮(zhèn)痛療法所無法減輕的病痛可降低口服阿片類藥物的副作用,例如惡心,嘔吐,鎮(zhèn)靜,以及便秘可減少或防止口服鎮(zhèn)痛劑增強(qiáng)日常生活能力對脊髓電刺激治療無效的患者可有效鎮(zhèn)痛LamerTJ:MayoClinProc.May1994;69(5):473-80.PaiceJA.Intraspinalmorphineforchronicpain:aretrospective,multicenterstudy.JPainSymptomManage.1996;11:71-80.給藥途徑等效比作用時間(起效.min/峰.min/持續(xù).h)口服30015-60/60-90/2-6靜脈100
<1/5-25/2-7硬膜外腔3~1015-60/30/6-24蛛網(wǎng)膜下腔115-60/30/6-24嗎啡不同給藥途徑比較脈沖射頻及臭氧脈沖射頻的主要優(yōu)點(diǎn)在于使用20ms/s的脈沖電流,其控制電壓<40V,可控制溫度<42℃。目前的研究資料說明,溫度<45℃以下時不會損傷神經(jīng)纖維,因而它的使用范圍比現(xiàn)有的射頻治療更大。低濃度的臭氧(30%)具有促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)作用,近年來,已經(jīng)有開始探討臭氧治療在帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的治療上的應(yīng)用,初步的觀察能夠取得比較滿意的治療效果。其他治療物理治療在臨床中也應(yīng)用廣泛,包括紅外偏振光、紅光、激光、半導(dǎo)體激光、超短涉及微波等。具有降低神經(jīng)興奮性,減弱肌張力,解除肌肉痙攣;促進(jìn)組織活性物質(zhì)的生成和疼痛物質(zhì)的代謝;擴(kuò)張血管,增加血流量,改善局部微循環(huán),促進(jìn)創(chuàng)傷愈合;調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng),促進(jìn)淋巴系統(tǒng)循環(huán),穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境的作用。其優(yōu)點(diǎn)為適應(yīng)范圍廣。無創(chuàng)傷,無痛苦,療效高,復(fù)發(fā)率低。但單獨(dú)應(yīng)用也有一定缺陷。主要是患者疼痛劇烈,而起效偏慢,故建議與其他方法聯(lián)用。其他治療心理治療方法有暗示療法、行為調(diào)整、生物反響療法、分散注意力療法等。尤其對于任何治療手段都不能緩解疼痛的頑固性病例,心理治療是一項(xiàng)重要的手段并應(yīng)長期堅(jiān)持。其他治療PHN的可能發(fā)生機(jī)制中的免疫因素為治療開啟了一扇新的大門。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PHN患者的血漿中的多種細(xì)胞因子含量與健康人明顯不同,目前研究比較成熟的為lL~2及IL~6,有人假設(shè)改變這些細(xì)胞因子的濃度有可能減輕疼痛或者預(yù)防PHN的發(fā)生。T細(xì)胞亞群的改變與PHN的關(guān)系已得到公認(rèn),可應(yīng)用胸腺肽調(diào)節(jié)免疫從而到達(dá)鎮(zhèn)痛的目的。水痘一帶狀皰疹疫苗可預(yù)防PHN的發(fā)生,但對已形成的PHN是否有鎮(zhèn)痛作用還不清楚。特殊病例簡介不典型帶狀皰疹
①、無疹型帶狀皰疹:極少數(shù)患者,僅有皮區(qū)疼痛,無皰疹
不典型帶狀皰疹②、頓挫型帶狀皰疹:
僅出現(xiàn)紅斑、丘疹,不發(fā)生水皰頓挫型及無疹型帶狀皰疹發(fā)病機(jī)制①免疫應(yīng)答過速,免疫系統(tǒng)被VZV激活后,短期內(nèi)產(chǎn)生大量血清抗體,抑制了病毒的進(jìn)一步增殖,尤其是通過感覺神經(jīng)軸突向皮膚神經(jīng)末梢的移行受到大局部或完全抑制。②免疫功能極其低下,機(jī)體對VZV不能產(chǎn)生足夠抗體,不能完成正常的免疫過程,致使臨床表現(xiàn)不典型。③發(fā)病早期積極治療,尚未出現(xiàn)皰疹時即明顯抑制了病毒活動或致病毒變異,使病情得到一定控制。頓挫型及無疹型帶狀皰疹診斷1.仔細(xì)詢問病史及體格檢查。2.對于單側(cè)、短期發(fā)作、沿神經(jīng)分布的神經(jīng)痛,如無其他陽性體征,均因考慮帶狀皰疹可能。3.重視鑒別診斷,尤其是具有多種疾病
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