胸腔積液 (5)-1課件

胸腔積液胸腔積液(5)_1病例1劉××，男，24歲。主訴：胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸部隱痛、無放射痛，陣發(fā)性咳嗽，偶有小量白色粘痰，無鼻塞、流涕、咯血等癥狀。自服“感冒藥”及止咳藥后效果不佳。l周前漸感氣短，活動后加重，感全身乏力，發(fā)熱、體溫波動于“37.6~37.9℃”，無畏寒、寒戰(zhàn)和關(guān)節(jié)疼痛。既往體健，無煙酒嗜好。胸腔積液(5)_1T37.9℃，P92次/分，R20次/分，Bp120/80mHg。一般情況可，發(fā)育正常，自動體位，急性病容，神清;全身皮膚、黏膜無發(fā)紺、無黃染及出血點(diǎn);淺表淋巴結(jié)未觸及;右下胸廓擴(kuò)張度減弱、右下肺觸覺語顫減低、右側(cè)肩胛下角線第7肋間以下叩診為濁音、余肺叩診清音、聽診右側(cè)肩胛下角線第7肋間以下呼吸音明顯減低，聞及少許濕啰音;心(-);腹平軟，肝脾肋下未及;雙下肢無浮腫。胸腔積液(5)_1(1)血、尿、大便常規(guī);肝腎功正常。(2)血沉97mm/h。(3)胸腔積液常規(guī)檢查：外觀為黃色、微渾濁，蛋白定性陽性，比重大于1.018，細(xì)胞總數(shù)700×106/L、N0.20、L0.80。(4)胸水生化：總蛋白(TP)56g/L，糖4.56mmol/L，乳酸脫氫酶(LDH)245U/L，腺苷酸環(huán)化酶(ADA)201U/L。(5)胸腔積液CEA小于10μg/L。(6)胸部后前位片提示：左側(cè)中量胸腔積液。(7)PPD試驗(yàn)呈陽性。(8)痰結(jié)核菌檢查三次均為陰性。胸腔積液(5)_1胸腔積液(5)_1診斷?鑒別診斷?治療?胸腔積液(5)_1

患者，女，66歲，主因咳嗽、咳痰2月余入院。于2月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳黃色痰，無發(fā)熱、寒顫，伴乏力、盜汗，無胸悶、氣短等不適，患者就診于某省級醫(yī)院，經(jīng)各項(xiàng)輔助檢查后診為“結(jié)核性胸膜炎”，給予“異煙肼、利福平”抗結(jié)核及保肝對癥治療，并行胸腔穿刺一次，抽出草黃色胸水100毫升，送檢相關(guān)化驗(yàn)后仍考慮“結(jié)核性胸膜炎”，治療40天，癥狀無好轉(zhuǎn)。病例2胸腔積液(5)_1

入院后查體：T36.8℃R22次/分P100次/分Bp160/70mmHg淺表淋巴結(jié)不大，右肺呼吸音低，心律規(guī)整，無雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。入院后行血常規(guī)檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞較正常，血沉56mm/h，PPD強(qiáng)陽性，穿刺抽液60ml，送檢胸水生化示ADA62U/L，LDH458U/L，蛋白42g/L，胸水病理未發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞。胸腔積液(5)_1胸腔積液(5)_1診斷？鑒別診斷？治療？胸腔積液(5)_1概述胸膜腔為胸膜的臟層和壁層之間潛在性腔隙。正常情況下，胸膜腔兩層胸膜間的寬度約為10~20μm，含漿液約0.1~0.2ml/Kg，通常無色、透明，起潤滑胸膜作用，它的滲出和再吸收處于平衡狀態(tài)。任何因素造成其滲出增加和（或）再吸收減少，即出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體積聚，形成胸腔積液。胸腔積液(5)_1胸腔積液(5)_1胸腔積液(5)_1【胸腔積液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制】胸腔內(nèi)液體的轉(zhuǎn)運(yùn)，是由壁層胸膜毛細(xì)血管動脈端濾過進(jìn)人胸腔，隨后胸液再由臟層胸膜毛細(xì)血管靜脈端吸收，每日的胸液生成量約5~10L胸腔積液(5)_1胸膜和胸膜腔中均有形成胸水濾出和再吸收的因素，靜水壓和胸膜腔內(nèi)負(fù)壓、胸膜腔內(nèi)液體膠體滲透壓屬于濾出胸水因素,而毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓為胸水的再吸收的因素。胸腔積液(5)_1正常健康人胸液內(nèi)含有少量蛋白質(zhì)，膠體滲透壓為８cmH2O，胸膜內(nèi)負(fù)壓為5cmH2O。壁層胸膜毛細(xì)血管靜水壓為30cmH2O，臟層胸膜毛細(xì)血管靜水壓（屬肺循環(huán)）較低僅11cmH2O。體循環(huán)和肺循環(huán)中的膠體滲透壓均為34cmH2O。胸腔積液(5)_1【胸腔積液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制】有效濾過壓壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜胸內(nèi)負(fù)壓5mmHg膠體滲透壓8mmHg膠體滲透壓34mmHg靜水壓30mmHg靜水壓11mmHg液體滲入胸膜腔液體經(jīng)臟層胸膜回吸收5+8+3-3-3=934-（5+8+11）=10膠體滲透壓34mmHg胸腔積液(5)_1【發(fā)病機(jī)制】一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增加二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加三、血漿膠體滲透壓降低

四、胸膜淋巴回流五、損傷性胸腔積液有效濾過壓=（毛細(xì)血管靜水壓+組織膠體滲透壓）-（組織靜水壓+血漿膠體滲透壓）胸腔積液(5)_1【臨床表現(xiàn)】癥狀

胸腔積液的出現(xiàn)多伴有基礎(chǔ)疾病，可原發(fā)肺、胸膜，也可為肺外如心血管、腎臟疾病等結(jié)核性等感染性胸膜炎多有發(fā)熱，有心力衰竭者多為漏出液少量胸腔積液可無臨床異常癥狀或僅有胸痛，積液達(dá)300~500ml以上時，感胸悶或輕度氣急，大量胸腔積液時氣急明顯、心悸，而胸痛緩解或消失胸腔積液(5)_1【臨床表現(xiàn)】體征胸腔積液的體征與積液的多少有關(guān)少量積液時，可無明顯體征或僅因胸痛出現(xiàn)患側(cè)胸部呼吸運(yùn)動受限、胸式呼吸減弱，觸及胸膜摩擦感中至大量胸腔積液，患側(cè)呼吸音減弱或消失，患側(cè)叩診濁音，觸覺語顫減弱或消失大量胸腔積液可伴有氣管、縱隔向健側(cè)移位胸腔積液(5)_1

【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】一、X線檢查（一）普通X線檢查胸腔積液可呈游離性積液，也可因粘連形成局限性積液胸腔積液(5)_1胸腔積液(5)_1胸腔積液(5)_1在X線胸片上胸腔積液量判斷積液在第4前肋間以下稱為少量胸腔積液第4與第2前肋間之間屬于中等量積液，積液位于第2前肋間以上為大量胸腔積液胸腔積液(5)_1少量積液時，直立位尤其平臥位X線檢查不易發(fā)現(xiàn)。當(dāng)積液量達(dá)0.3—0.5L時，僅示肋隔角變鈍，隨著積液增多，肋隔角消失，且凹面向上，向外側(cè)的、向上的弧形的積液影當(dāng)出現(xiàn)大量積液時，整個患者胸腔呈致密影、縱隔氣管被推向健側(cè)。局限性積液可發(fā)生于胸腔的任何部位，通常分為葉間積液、肺底積液、肺尖積液胸腔積液(5)_1胸腔積液(5)_1（二）CT和MRI適用于：①普通X線檢查難以顯示的少量的胸腔積液②通過病灶密度觀察將局限包裹性積液與其它病變加以鑒別③顯示胸腔積液同時，可了解肺組織受壓和肺內(nèi)是否存在病變等胸腔積液(5)_1臥位時積液主要集中在背部，并向外側(cè)胸壁延伸，形成斜弧形液面MRI也具有較高分辨力，可檢測少量胸腔積液。非出血性或細(xì)胞和蛋白成分較低時，T1加權(quán)為低信號，反之則為中、高信號。積液量與信號強(qiáng)度無關(guān)。胸腔積液T2加權(quán)均為強(qiáng)信號胸腔積液(5)_1二、超聲檢查胸腔積液可采用A型或B型超聲儀，目前多采用實(shí)時灰階B型超聲診斷儀積液在B超圖像中呈暗區(qū)或無回聲區(qū)，較易區(qū)分，說積液量甚少時B超圖像不能很好顯示，使識別較難，不及CT敏感B超引導(dǎo)下胸腔積液穿刺可用于局限性胸腔積液或粘連分隔胸腔積液的診斷和治療胸腔積液(5)_1三、胸液檢查1.常規(guī)檢查（一）外觀漏出液常呈清澈、透明的液體，多為淡黃色，靜置不凝固，比重＜1.016—1.018，滲出液可因病因不同顏色有所不同，混濁，比重＞1.018血性胸腔積液可因出血（含紅細(xì)胞）多少呈淡紅血性、洗肉水樣、肉眼全血（靜脈血樣）性胸腔積液(5)_1結(jié)核性胸腔積液可有草綠色、淡黃或深黃色、淡紅色等膿性積液則呈黃膿性，厭氧菌感染有惡臭味阿巴肝膿腫破人胸腔引起積液呈巧克力色曲菌或綠膿桿菌感染則胸液分別呈黑色和綠色乳糜胸液呈乳白色，可自凝胸腔積液(5)_1（二）細(xì)胞計數(shù)和分類漏出液的細(xì)胞數(shù)較少，有核細(xì)胞數(shù)常少于100×106／L，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主滲出液的細(xì)胞數(shù)較多，有核細(xì)胞數(shù)常多于500×106／L，以白細(xì)胞為主肺炎并胸腔積液、膿胸時細(xì)胞數(shù)可達(dá)10×109／L以上胸腔積液(5)_1（二）細(xì)胞計數(shù)和分類胸腔積液中紅細(xì)胞數(shù)超過5×109時，胸腔積液可呈淡紅色，紅細(xì)胞10×1010及以上，呈肉眼血性胸腔積液，主要見于外傷、腫瘤、肺栓塞，但尚需與胸穿損傷所致的血性胸腔積液相鑒別胸腔積液中以中性粒細(xì)胞為主，提示細(xì)菌性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎癥結(jié)核性胸膜炎或腫瘤所致胸腔積液則以淋巴細(xì)胞為主胸腔積液(5)_1（二）細(xì)胞計數(shù)和分類嗜酸性粒細(xì)胞增多，主要見于寄生蟲感染、真菌感染、自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸腔積液反復(fù)抽液后、肺梗死、胸部外傷等惡性胸膜間皮瘤或惡性腫瘤累及胸膜時，胸腔積液中間皮細(xì)胞增多，常超過5％非腫瘤性胸腔積液間皮細(xì)胞＜l％系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴胸腔積液時胸水中可找到狼瘡細(xì)胞胸腔積液(5)_12.生化檢查1）pH結(jié)核性胸腔積液、肺炎并發(fā)胸腔積液、類風(fēng)濕性胸腔積液、血胸、膿胸時胸腔積液pH＜7.30而在膿性胸腔積液、食管破裂所致的胸腔積液下降更顯著，甚至pH＜7.0SLE及惡性胸腔積液時pH常＞7.35胸腔積液(5)_12.生化檢查2）蛋白質(zhì)漏出液蛋白含量低，＜30g／L，以白蛋白為主，胸水/血液中蛋白質(zhì)含量比值＜0.5，粘蛋白試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陰性滲出液中蛋白含量高，＞30g／L，胸水／血液中蛋白質(zhì)含量比值＞0.5，Rivalta試驗(yàn)陽性胸腔積液(5)_12.生化檢查3、葡萄糖

正常胸腔積液中葡萄糖含量與血糖相近。漏出液內(nèi)葡萄糖含量常正常（＞3.35mmol）惡性腫瘤所致的胸腔積液葡萄糖也多正常葡萄糖含量下降主要見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液、化膿性胸腔積液、少數(shù)惡性胸腔積液，而其中膿性胸腔積液和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)胸腔積液的葡萄糖可低于1.10mmol/L胸腔積液(5)_13.酶學(xué)測定腺苷脫氨酶（ADA）ADA廣泛存在于機(jī)體的組織細(xì)胞中，其中淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞內(nèi)含量高以＞45U／L為升高。結(jié)核性胸腔積液ADA常明顯升高，可高達(dá)100U／L感染性胸腔積液，如肺炎并發(fā)胸腔積液、化膿性胸腔積液等ADA也可升高，＞45U／L腫瘤性胸腔積液ADA通常下降（＜45U／L，甚至＜20U／LADA＜45U／aL也可見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性腔積液、SLE并發(fā)胸腔積液胸腔積液(5)_13.酶學(xué)測定乳酸脫氫酶（LDH）胸液中LDH含量、胸液LDH／血清LDH的比值有助于判斷腔積液性質(zhì)胸液中LDH含量＞200U／L，胸液LDH／血清LDH的比值＞O.6。則可診斷滲出液，反之考慮為漏出液在化膿性胸腔積液或惡性胸腔積液時LDH可明顯增高，可達(dá)正常血清的10~30倍，其中惡性胸腔積液LDH與患者自身血清中LDH比值達(dá)35倍以上LDH同工酶LDH2增高，提示惡胸腔積液胸腔積液(5)_13.酶學(xué)測定其他肺癌（主要為小細(xì)胞肺癌）胸膜轉(zhuǎn)移并胸腔積液時胸液中神經(jīng)烯醇化酶（NSE）升高結(jié)核性胸腔積液中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）明顯升高（25u/L）結(jié)核性胸腔積液溶菌酶活性常＞80μg／ml，而惡性胸腔積液溶菌活性＜65μg／ml溶菌酶活性愈高，結(jié)核性胸積液可能性愈大胸腔積液(5)_13.酶學(xué)測定其他前列腺癌胸膜轉(zhuǎn)移伴胸腔積液酸性磷酸酶升高急性胰腺炎、食管破裂、惡性腫瘤并發(fā)胸腔積液時，胸液淀粉酶可升高胰腺炎患者約10％可并發(fā)胸腔積液，胰腺酶特別是淀粉酶溢出進(jìn)人胸水中，甚至高于血清淀粉酶水平胸腔積液(5)_14.癌胚抗原（CEA）、及血清糖鏈腫瘤相關(guān)抗原（CA50、CA125、CA19.9）CEA為多種腫瘤相關(guān)的標(biāo)志物，惡性胸腔積液中CEA含量也增高，可作為惡性胸腔積液的鑒別診斷的標(biāo)志之一胸腔積液(5)_15.免疫學(xué)檢查結(jié)核性和惡性胸腔積液中淋巴細(xì)胞均見升高，前者以CD4+輔助淋巴細(xì)胞為主（65％±），而后者CD4+細(xì)胞數(shù)量及CD4+／CD8+比值較前者低胸腔積液(5)_16.細(xì)胞學(xué)檢查惡性胸腔積液約40％~80％患者可檢出惡性細(xì)胞，反復(fù)多次檢查有助于提高檢測陽性率，初次陽性率40％~60％，連續(xù)3次以上可提高達(dá)80％。此外惡性腫瘤是否累及或侵犯胸膜、腫瘤組織細(xì)胞類型、診斷者技術(shù)水平與檢出陽性率密切相關(guān)胸腔積液(5)_16.細(xì)胞學(xué)檢查胸液中細(xì)胞染色體數(shù)目和形態(tài)變異，若以超二倍體為主、且屬非整倍體有染色體結(jié)構(gòu)異常，惡性胸腔積液可能性大。應(yīng)用DNA流式細(xì)胞分析儀免疫組織化學(xué)分別檢出胸液中細(xì)胞DNA含量和惡性腫瘤細(xì)胞重要相關(guān)抗原，用于診斷惡性胸腔積液，與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)甩可顯著提高診斷敏感性胸腔積液(5)_17.病原學(xué)檢測采集胸腔積液于無菌試管內(nèi)，離心沉淀物可行普通細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌等培養(yǎng)、沉淀物涂片革蘭染色或抗酸染色分別查找普通細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌胸液有時還需行厭氧菌培養(yǎng)、寄生蟲（如阿米巴原蟲、肺吸蟲）檢測胸腔積液(5)_1四、組織學(xué)檢查經(jīng)皮胸膜活組織檢查（簡稱胸膜活檢）對于腫瘤和結(jié)核性胸腔積液診斷陽性率約30％~70％活檢大多情況下采用盲檢方法，胸腔積液原因不明者均可應(yīng)用，尤其與胸穿聯(lián)合使用可提高胸膜炎診斷陽性率。有出血傾向者、膿胸或胸液量甚少時不易采用胸腔積液(5)_1采用上述各種檢查臨床上仍有20％左右胸腔積液患者病因不明，則可采用胸腔鏡或纖維支氣管鏡代胸腔鏡進(jìn)行直視下胸膜腔、肺臟表面的觀察，活檢采樣創(chuàng)傷性相對較小，操作較為簡便、安全，患者易接受，診斷陽性率高，約75~98％胸腔積液(5)_1【診斷和鑒別診斷】一、確定有無胸腔積液根據(jù)胸悶、氣促等癥狀患側(cè)呼吸音低或消失、叩診濁音等體征結(jié)合X線胸片、B超、CT或MRI等輔助檢查，不難確定胸腔積液胸腔積液(5)_1二、區(qū)別漏出液和滲出液一旦確定存在胸腔積液，則首先應(yīng)明確積液的性質(zhì)，即漏出液或滲出液積液中的蛋白量與血清中的總蛋白含量比值＞0.5胸液中LDH含量超過200U/L或大于正常血清LDH最高值的2/3胸液中LDH／血清LDH＞0.6符合以上三條標(biāo)準(zhǔn)中任何一條考慮滲出液，反之漏出液胸腔積液(5)_1三、病因診斷漏出液大多考慮循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄈ缱笮乃ソ摺⑸锨混o脈阻塞等）、低蛋白血癥（腎病綜合征、肝硬化）腫瘤、結(jié)核和普通細(xì)菌感染是我國常見的三種滲出性胸腔積液的病因胸腔積液(5)_1三、病因診斷胸液的病因鑒別對于臨床的治療和疾病預(yù)后十