內科支氣管哮喘護理教學查房

支氣管哮喘護理教學查房查房內容：支氣管哮喘合并COPD呼吸衰竭病人的護理查房形式：三級查房查房地點：病房參加人員：護士長、責任護士小陸、主管護師小周、護師小陶、護師小李、護師小苗、護師小吳、護師小談、護師小許、護師小倪、護士小章、護士小陳、護士小孫、護士小夏、護士小傅、實習護生小馬、實習護生小朱護士長：李老師您好，今天還好嗎？我們現(xiàn)對你所患疾病的護理情況進行查房，使我們的護士得到知識的復習；同時，以便護士對您能進行更好的護理，你也可以從中獲得一些健康知識。希望得到您的配合，時間不會太長，30min左右，查房期間，如果您有何不適，請您及時告知我們?；颊呃罾蠋煟汉玫?，謝謝你們，我會配合的!護士長：大家都知道李老師患的是支氣管哮喘，支氣管哮喘（bronchialasthma）是全球范圍內最常見的慢性呼吸道疾病，它的發(fā)病率在世界范圍內呈上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，全世界約有3億人患有哮喘，全球患病率為1%～18%。我國有1000萬～3000萬哮喘患者。哮喘是影響人們身心健康的重要疾病，若治療不及時、不規(guī)范，哮喘可能致命，而規(guī)范化治療，當今的治療手段可使接近80%的哮喘患者疾病得到非常好的控制，工作生活幾乎不受疾病的影響。每年5月的第一個周二為世界哮喘日，旨在提醒公眾對疾病的認識，提高對哮喘的防治水平。今天我們結合實際病例對支氣管哮喘患者進行一次教學查房。先請責任護士匯報患者的病情。責任護士小陸：患者李某，女，57歲，因“反復咳嗽氣促50余年，加重10年再發(fā)1d”入院，有支氣管哮喘史50余年，糖尿病史10余年。入院后查：神志清，口唇微紺，呼吸略促，呼氣延長，端坐呼吸，不能平臥，桶狀胸，肋間隙增寬，兩肺可聞及濕啰音及哮喘音。入院查血氣分析示：PaO?50mmHg、PaCO278mmHg、SaO?80mmHg，家族史：其父親有哮喘病史。診斷為：支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、Ⅱ型呼吸衰竭。入院后予一級護理，多項監(jiān)護、吸氧，靜脈滴注多索茶堿、氨溴索，霧化吸入布地奈德、異丙托溴銨及吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑，口服孟魯司特減輕氣道高反應，間歇使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸等處理。現(xiàn)患者半坐臥位，口唇微紺，兩肺未聞及明顯哮鳴音及濕啰音。主訴：活動后略感胸悶氣急，時有咳嗽，咳白色黏痰，咳痰欠暢。血氣分析示：PaO?60mmHg、PaCO?56mmHg、SaO?88mmHg。病史匯報完畢。（場景：護士長邊聽取病史匯報，邊檢查基礎護理落實情況，翻閱病歷，了解患者病情及各項檢查結果）護士長：剛才我們責任護士將病史比較詳細地匯報了一下，我們先問一下李老師，你當時哮喘發(fā)作時有什么先兆癥狀呢？患者李老師：我從小就因受涼得哮喘，發(fā)作前一般有干咳、打噴嚏、流鼻涕、感覺有什么東西壓在胸口，呼氣時像吹哨笛一樣，一般在夜間發(fā)作的多，有時可在清晨發(fā)作，剛開始會自行緩解，后來發(fā)作次數(shù)多了就要去醫(yī)院用藥才能緩解了，嚴重時就不能躺下來，出大汗、呼吸困難。護士長：對的，哮喘發(fā)作前常有先兆癥狀如干咳、打噴嚏、流涕、胸悶等，典型的癥狀為呼氣性呼吸困難、咳嗽和喘鳴。此病常在夜間和（或）清晨發(fā)作和加重，多數(shù)病人可自行緩解或治療后緩解，嚴重發(fā)作時可有頸靜脈怒張、發(fā)紺、大汗淋漓、脈搏加快或奇脈，聽診雙肺可聞及以呼氣相為主的哮鳴音，而氣道嚴重阻塞時呼吸音、哮鳴音可減弱或消失，伴有感染時可聞及濕啰音。判斷支氣管哮喘可結合實險室檢查及呼吸功能的檢查。護士長：病史中提到李老師反復咳嗽氣促50余年，從小就患有支氣管哮喘，那為什么李老師會患此病呢？護師小陶：哮喘的病因未十分清楚。調查研究顯示，哮喘是多基因遺傳病，受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。哮喘病人親屬的患病率高于正常人群，且親緣關系越近，其親屬患病率越高，約40%的病人有家族史。環(huán)境因素中可激發(fā)因素有①過敏原：以吸入為主，如花粉、塵螨、動物的毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性的吸入物；②感染：也是哮喘急性發(fā)作常見的誘因，如病毒、細菌、原蟲、寄生蟲等感染，魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物；③其他：氣候變化、某些藥物（阿司匹林在內的非甾體類抗炎藥、普萘洛爾等β2受體阻滯藥）、劇烈運動以及精神因素等均可誘發(fā)哮喘。我覺得患者的父親有哮喘史，李老師的哮喘主要是受遺傳因素的影響。護士長：對的，李老師遺傳了父親的過敏體質，在氣候變化這個誘因下，哮喘就會發(fā)作，那么支氣管哮喘是怎樣發(fā)作的呢？主管護師小周：哮喘是一種氣道慢性非特異性炎癥，早期支氣管黏膜下的肥大細胞活化、繼而嗜酸性粒細胞聚集，選擇性T淋巴細胞活化和支氣管黏膜上皮的損傷。個體接觸過敏原后，在B細胞介導下，漿細胞產(chǎn)生IgE，它與肥大細胞膜上的IgE受體相結合，當再次接觸抗原時，肥大細胞被激活，引起肥大細胞脫顆粒，釋放各種炎性介質包括組胺、嗜酸性粒細胞趨化因子、白三烯等使平滑肌立即發(fā)生痙攣，導致速發(fā)型哮喘反應，引起哮喘癥狀。有部分病人接觸抗原數(shù)小時至數(shù)十小時后才發(fā)作哮喘，稱為遲發(fā)型哮喘發(fā)作，此時，更多的炎性細胞被激活，釋放出多種炎性介質而引起氣道炎癥，血管通透性改變，黏膜水腫滲出，分泌物增多，造成氣道狹窄和阻塞，導致氣道反應性增高。護士長：嗯，因為哮喘的發(fā)作機制很復雜，所以我們稍微了解一下就可以了。李老師現(xiàn)在出現(xiàn)了端坐臥位，口唇微紺，我們來對她的病情程度做一個評估。護師小倪：支氣管哮喘的病情分度有①輕度：行走時感氣促，尚能平臥，說話成句，應用一般支氣管舒張藥癥狀能得到控制，兩次發(fā)作間無癥狀。②中度：說話時或輕微活動時感到明顯氣短，喜坐位，說話呈半句或斷斷續(xù)續(xù)，日常生活受限，支氣管舒張藥治療后癥狀不能完全緩解。③重度：休息時亦明顯氣促，呈端坐位，張口呼吸，焦慮或煩躁不安，日常生活明顯受限，大汗淋漓，心率和呼吸增快，有奇脈、發(fā)紺，一般支氣管舒張藥無效，需用糖皮質激素治療。危重病人出現(xiàn)嗜睡或意識障礙，不能講話，呼吸音、哮喘音減弱或消失，胸腹部矛盾運動，心動過緩，血壓下降，嚴重脫水，有時嚴重發(fā)作可持續(xù)1～2d，稱為“重癥哮喘”。李老師現(xiàn)已呈端坐位，口唇微紺，說話時感氣促，用糖皮質激素治療。應該屬于中、重度支氣管哮喘。護士長：小倪分析得不錯，體格檢查時我們發(fā)現(xiàn)李老師桶狀胸，肋間隙增寬，兩肺可聞及濕啰音及哮鳴音。說明李老師已經(jīng)產(chǎn)生了慢性阻塞性肺部疾病這個并發(fā)癥。為什么李老師會出現(xiàn)慢性阻塞性肺部疾病并發(fā)癥呢？護師小談：那與哮喘控制不佳導致的長期或反復氣道阻塞、感染、缺氧、高碳酸血癥、酸中毒及血液黏稠度增高等有關。因此，應加強哮喘患者的教育，指導早期規(guī)律用藥，防止感染，保持呼吸道通暢，避免氣道發(fā)生不可逆的阻塞。護士長：對的，入院時李老師查了個血氣分析顯示：PaO?50mmHg、PaCO278mmHg、SaO?80mmHg，是Ⅱ型呼吸衰竭。在臨床上我們如何來區(qū)分I型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭？護士小夏：Ⅱ型呼吸衰竭，又名高碳酸性呼吸衰竭。血氣分析特點是PaO?<60mmHg，同時伴有PaCO?>50mmHg，系肺泡通氣不足所致。缺氧（PaO?<60mmHg）無二氧化碳潴留，或伴二氧化碳降低，稱為I型呼吸衰竭，見于換氣功能障礙。護士長：我們分析一下李老師為什么會出現(xiàn)呼吸衰竭？護師小許：是因為李老師因嚴重哮喘發(fā)作后造成肺通氣不足、感染，治療和用藥不當或并發(fā)肺氣腫等，均是哮喘并發(fā)呼吸衰竭的常見誘因。護士長：大家對并發(fā)癥掌握得不錯。下面我們根據(jù)責任護士的病史匯報來重點分析一下患者存在哪些主要護理問題？責任護士小陸：主要的護理問題有①低效型呼吸形態(tài)：與支氣管平滑肌痙攣使氣道狹窄有關；②清理呼吸道無效：與咳嗽無力，呼吸衰竭致虛弱有關；③知識缺乏：與文化程度低、缺乏疾病相關知識有關；④恐懼：與嚴重發(fā)作時窒息感有關。護士長：今天我們主要針對低效型呼吸形態(tài)開展此次護理查房，首先誰來說一下什么是低效型呼吸形態(tài)？有哪些證據(jù)支持患者存在這一護理問題？護師小陶：低效型呼吸形態(tài)主要是指個體在呼氣、吸氣活動過程中肺組織不能有效擴張和排空的狀態(tài)。此病人的主要依據(jù)是：呼吸形態(tài)異常、呼氣延長。次要依據(jù)：發(fā)紺、端坐呼吸、桶狀胸、使用呼吸機輔助呼吸。護士長：針對低效型呼吸形態(tài)，我們?yōu)槔罾蠋煵扇×四男┳o理措施？護士小許：針對低效型呼吸形態(tài)，我們?yōu)槔罾蠋熖峁┌察o、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，保持室內清潔、空氣流通。端坐位時提供床旁桌支撐，以減少體力消耗。避免病室擺放花草。責任護士多巡視病房，給予李老師心理疏導和安慰，消除過度的緊張狀態(tài)，并注意觀察哮喘發(fā)作的前驅癥狀，提醒李老師如出現(xiàn)鼻咽癢、噴嚏、流涕、眼癢等黏膜過敏癥狀時，及時告訴我們。哮喘發(fā)作時，觀察李老師的呼吸頻率、節(jié)律、深度及輔助呼吸肌是否參與呼吸運動等，監(jiān)測呼吸音、哮鳴音變化，并監(jiān)測動脈血氣分析和肺功能情況。責任護士小陸：李老師患哮喘同時伴有肺氣腫與Ⅱ型呼吸衰竭，應遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，吸氧流量為1～2L/min，吸入氧濃度一般不超過30%，為避免氣道干燥和寒冷氣流的刺激而導致氣道痙攣，吸入的氧氣應盡量溫暖濕潤。在給氧過程中，監(jiān)測動脈血氣分析。如哮喘嚴重發(fā)作，經(jīng)一般藥物治療無效，或出現(xiàn)神志改變，PaO?<60mmHg，PaCO?>50mmHg時，應準備進行機械通氣，所以李老師床邊還備有無創(chuàng)呼吸機。在飲食方面，李老師要注意清淡、易消化、足夠熱量的飲食，避免進食硬、冷、油煎食物。魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等易過敏食物也應避免食用。還有治療哮喘最有效的方法是應用糖皮質激素，您現(xiàn)在用的吸入藥物，全身性反應少，長期使用也很安全，但易出現(xiàn)口腔念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸不適，所以李老師，噴藥后必須立即用清水充分漱口以減輕局部反應和胃腸吸收。如果口服用藥應在飯后服用，以減少對胃腸道黏膜的刺激，不得自行減量或停藥。全身用藥時，應注意肥胖、糖尿病、高血壓、骨質疏松、消化性潰瘍等不良反應。我們會注意觀察藥物的療效和不良反應的，如你有什么不適，及時告訴我們?；颊呃罾蠋煟汉玫?，以前我用過口服激素，用后導致血糖升高、肥胖?，F(xiàn)在我用了吸入的激素，用起來方便，不良反應也少，我也很放心。護士長：現(xiàn)在李老師用的是布地奈德與異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入。布地奈德是一種具有高效局部抗炎作用的糖皮質激素，異丙托溴銨是抗膽堿能的藥。在李老師的治療方案中為什么要采用布地奈德與異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入？護師小李：布地奈德與異丙托溴銨聯(lián)合治療哮喘急性發(fā)作比各自單用具有明顯的優(yōu)勢互補作用，其療效相加，作用時間延長，減少單用藥物的用量，減少不良反應?？煽焖儆行У亟獬夤墀d攣，降低靜脈輸液及全身應用激素的比例，縮短患者的住院時間。護士長：那么如何指導李老師正確使用霧化吸入器呢？小馬你為李老師指導一下。實習護生小馬：李老師，我給你講講霧化吸入器使用的注意事項。一是要采取正確體位：治療前先將痰液咳出以免妨礙霧滴深入。霧化吸入時取坐位、半坐位或側臥位，盡量避免仰臥位，必須仰臥位時需將床頭抬高30°。治療時需進行慢而深的吸氣，吸氣末稍停片刻，這樣會使霧滴吸入更深。二是要掌握正確藥量：霧化液每日新鮮配制。通常每次吸入10～20min，每天2～3次，一療程1～2周。吸入時必須從小劑量開始，待適應后再逐漸加大劑量，直到吸完全部藥液為止。切不可一開始就用大劑量，因大量的冷霧氣急劇進入氣道會使氣道平滑肌痙攣，導致憋氣、呼吸困難加重。注意溫濕度：溫濕度應合適。如果濕化過度，可致痰液增多，如果濕化不夠，則很難達到治療目的。若溫度過低易誘發(fā)支氣管痙攣。責任護士小陸：李老師，霧化吸入期間我們會注意觀察你的病情變化。如果出現(xiàn)咳嗽、氣促等癥狀，可以停止霧化吸入，加大吸氧量，拍背，喝水，待癥狀緩解再考慮下一次霧化吸入治療。同時檢查霧化液溫度、劑量及體位是否合適，進行必要的調整。治療后1～2h會給你拍拍胸背，并讓你咳嗽。我們會注意觀察藥物吸收后引起的不良反應或毒性作用，如β受體激動藥易引起心悸、心律失常等。另外，我們會避免霧化吸入治療的呼吸道交叉感染，霧化器在使用前我們會嚴格消毒，更換每天1次；不使用時，整個系統(tǒng)內不應有液體存留，以免細菌孳生；霧化治療時使用無菌溶液。霧化結束后清洗面部（面罩霧化）、漱口，防止口腔真菌感染。霧化吸入過程中的若霧化器霧量過小或不出霧要檢查霧化的噴霧孔是否堵塞，以氧氣作動力時，注意是否會因氧氣的流速過低或漏氣，霧化器一定要保持與地面垂直，傾斜也可導致不出霧。護士長：嗯，指導得不錯。目前李老師用的吸入劑有：定量氣霧劑（MDI）和干粉吸入器（準納器、都保裝置），那如何指導李師正確使用呢？責任護士小陸：（邊示范邊講解）李老師，定量氣霧劑（MDI）使用方法是這樣的：先打開蓋子，搖勻藥液，深呼氣至不能再呼時張口，將MDI噴嘴置于口中，雙唇包住咬口，以慢而深的方式經(jīng)口吸氣，同時以手指按壓噴藥，至吸氣末屏氣10s，使較小的霧粒沉降在氣道遠端，然后緩慢呼氣，休息3min后再使用1次。都保的使用方法是：第一步旋轉并移去瓶蓋。第二步檢查劑量指示窗，看是否還有足夠劑量的藥物。第三步一手拿都保，另一手握住底蓋，先向右轉到底再向左轉到底，聽到“咔”一聲，即完成一次劑量的充填。第四步吸入之前，先輕輕地呼出一口氣（勿對吸嘴吹氣），將吸嘴含于口中，并深深地吸口氣，即完成一次吸入動作。第五步吸藥后屏氣5～10s。第六步用完后將瓶蓋蓋緊。準納器的使用方法是：第一步一手握住準納器外殼，另一手拇指向外推動準納器的滑動桿直至發(fā)出咔噠聲，表明準納器已做好吸藥的準備。第二步握住準納器并使遠離嘴，在保證平穩(wěn)呼吸的前提下，盡量呼氣。第三步將吸嘴放入口中，深深地平穩(wěn)地吸氣，將藥物吸入口中，屏氣約10s。第四步拿出準納器，緩慢恢復呼氣，關閉準納器（聽到咔噠聲表示關閉）。李老師請您自己操作一遍。護士長：我們小陸護士指導得不錯，李老師掌握得也很好。只有正確使用吸入器，才能起到有效的治療效果。而且還要遵醫(yī)囑堅持使用，不能嫌麻煩自行停藥。實習護生小朱：剛才責任護士陸老師提到要給予患者吸氧流量為1～2L/min，那為什么李老應該采用低流量吸氧呢？護師小吳：因為二氧化碳分壓的增加，呼吸中樞對二氧化碳的敏感性減低，而主要依靠低氧，對周圍化學感受器的刺激來維持，如給予高濃度的氧吸入，則自主呼吸必將受到抑制，肺泡通氣量減少，二氧化碳分壓進一步升高，促使肺性腦病的出現(xiàn)。李老師有肺氣腫及Ⅱ型呼吸衰竭并發(fā)癥，二氧化碳分壓是增高的，所以必須低流量吸氧。患者李老師：以前我一直以為氧流量調得越高，效果越好，經(jīng)你們這么一講解，我終于明白了，我出院后在家吸氧我心理就有數(shù)了。護士長：那前面責任護士介紹病史的時候談到李老師由于長期的哮喘未控制，已經(jīng)出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，現(xiàn)需要使用無創(chuàng)呼吸機來治療，請問一下無創(chuàng)呼吸機的作用是什么？護師小吳：可以幫助患者改善低氧狀態(tài)，排出二氧化碳，達到有效的通氣與換氣。護士長：對的，誰來介紹一下無創(chuàng)呼吸機的工作原理？主管護師小周：無創(chuàng)機械通氣是指不經(jīng)人工氣道（氣管插管，氣管切開）進行的通氣。其工作原理是注入病人氣道內氣體的壓力，由機內的渦輪泵產(chǎn)生的。工作過程是大氣通過過濾器進入安需閥，安需閥開啟的大小和泵的轉速由CPU控制，通氣的容量和壓力大小由醫(yī)生根據(jù)病人的需要而設定，調節(jié)適量的氣體通過單向閥進入面罩，并進入人體氣道，即吸入正壓；呼氣時單向閥關小，壓力降低，病人肺部的吸入正壓自動流出，即通過面罩呼出。簡單的說吸氣時呼吸機通過一定的壓力把空氣壓進人的肺部，呼氣時，呼吸機給予較低的壓力使人把二氧化碳由口或鼻從面罩上面的排氣孔排出體外，來完成一次呼吸。護士長：它與有創(chuàng)機械通氣比較有什么優(yōu)點？護師小倪：優(yōu)點是可以有效避免呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，不需要有創(chuàng)操作，減少病人身心痛苦，更易被患者及家屬接受。醫(yī)護人員操作也比較簡便。護士長：使用無創(chuàng)呼吸機是有一定條件的，為什么李老師適合采用無創(chuàng)呼吸機呢？護師小吳：無創(chuàng)呼吸機適用于慢性阻塞性肺疾病的呼吸衰竭病人、睡眠呼吸暫停綜合征、急性肺水腫、ARDS、拔管后的生命支持等。李老師是慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭病人，所以適宜應用無創(chuàng)呼吸機。護士長：大家知道在什么情況下是不能使用或是慎用無創(chuàng)呼吸機呢？護師小吳：如心跳呼吸停止、昏迷、嘔吐、氣道分泌物過多且排出障礙、面部、頸部、口咽部有手術及創(chuàng)傷的，上呼吸道梗阻。慎用：無法配合的、嚴重低氧血癥的、腸梗阻、近期有食管、上腹部手術者、嚴重臟器功能不全等。護士長：我們請責任護士小陸來演示一下使用無創(chuàng)呼吸機的方法以及使用中的注意事項。責任護士小陸：（邊示范邊講解）使用無創(chuàng)呼吸機的患者必須是神志清，有自主呼吸功能，并能與呼吸機進行配合的，還有自動咳嗽及排痰功能的。先根據(jù)患者的面部特征選擇合適的面罩及頭帶。如無牙、面部消瘦的可墊紗布，男的要剃干凈胡須，盡量減少漏氣。①通氣前一般取坐位或半臥位，與床成30°~45°，上機前不要吃得過飽，最好在飯后1h后，有胃腸脹氣的需采取相應的措施，如服藥或胃腸減壓。檢查電源、濕化裝置，調試呼吸機參數(shù)以備用。通氣前適應性訓練，初次上機壓力必須從低水平開始，逐漸增大壓力到合適的水平，使患者逐漸接受及配合。②斷開無創(chuàng)呼吸通氣面罩與呼吸機，氧流量調節(jié)至5L/min，然后與患者連接，指導其正確呼吸，盡量使用鼻腔吸氣，不能張口呼吸，做平靜呼吸，待適應后再固定鼻面罩，松緊度以1～2指為宜。③打開呼吸機，待正常通氣后，連接面罩與呼吸機，指導患者卸除面罩的方法，必要時可自行拆除，提高安全性。④通氣后觀察與處理：有效溝通，鼓勵安慰病人，消除病人的負面情緒，密切觀察病情變化，特別是開始1～4h，意識、生命體征、血氧變化，隨時調節(jié)參數(shù)及時處理呼吸機報警。⑤注意皮膚及氣道的護理，及時處理各種并發(fā)癥：要求盡量用鼻吸氣，防止胃腸脹氣，預防鼻面部壓迫性損傷，可用些保護性敷貼保護壓迫處皮膚，觀察有無嘔吐、誤吸等，協(xié)助拍背，有效咳嗽咳痰，必要時霧化吸入。護士長：責任護士指導很全面，操作也比較熟練。李老師你明白了嗎？患者李老師：明白了，如果我出院了，我應注意哪些問題？護師小許：要接受正規(guī)治療，藥物不要離身，尤其是急救藥物；正確使用吸入器；避免接觸誘發(fā)因素：刺激性煙霧、塵螨、花粉、冷空氣、動物毛屑、過敏性食物、有強烈氣味的東西等；注意保暖；病情允許，適當鍛煉身體，減少復發(fā)次數(shù)；堅持家庭氧療，定期檢查隨訪。護士長：是的，小許講得不錯，李老師可以在家醒目的地方貼一