手術(shù)室大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)護理教學(xué)查房

大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)護理教學(xué)查房查房目的：1.掌握大隱靜脈局部解剖。2.掌握“大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護士配合要點。3.掌握“大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護士配合要點。4.掌握“大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)”術(shù)中護理問題及護理措施。查房重點：1.下肢淺靜脈的分類。2.大隱靜脈解剖。3.“大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護士配合。4.“大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護士配合。5.“大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)”術(shù)中護理問題及護理措施。思考題：1.下肢淺靜脈有哪些?2.大隱靜脈在卵圓窩處匯入股靜脈前的屬支有哪些?3.如果靜脈曲張并發(fā)潰瘍或濕疹時，可以進(jìn)行手術(shù)嗎?護士長：各位老師，下午好！“大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)”是治療原發(fā)性下肢靜脈曲張的主要手術(shù)方法。為了進(jìn)一步深入了解此種疾病，更好地提高我們的手術(shù)配合和護理質(zhì)量，今天，我們將對一例“大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)”的手術(shù)配合進(jìn)行護理查房。下面先請洗手護士匯報一下患者的病歷資料。洗手護士：匯報病歷資料患者趙某，男性，47歲，回族，已婚，農(nóng)民。診斷：雙下肢靜脈曲張。因“雙下肢蚓狀腫物10余年”于20XX年9月2日入院。入院查體：T36℃，P54次1分，R16次1分，BP124/76mmHg，神清，心肺腹部未及明顯異常。外科檢查：雙下肢等長無畸形，無水腫及潰瘍，雙足靴區(qū)可見散在色素沉著。雙下肢可見數(shù)條迂曲擴張靜脈，以左小腿為著，明顯突出體表。左內(nèi)踝上方可見2cm×2cm大小濕疹，曲張靜脈皮膚溫度稍高，質(zhì)軟，無壓痛，無波動，未及硬結(jié)。雙下肢皮溫正常，脛前無指凹痕，腓腸肌松軟無擠壓痛。雙足背、脛后動脈搏動良好。雙足活動無障礙。輔助檢查：下肢靜脈超聲：雙股總靜脈反流時間延長，雙骼總靜脈、骼內(nèi)靜脈、骼外靜脈、胭靜脈、脛后靜脈、肌間靜脈結(jié)構(gòu)及血流未見異常；血、尿常規(guī)檢查未見異常。施行手術(shù)：于20XX年9月5日在連續(xù)硬膜外麻醉下行左下肢大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)。護士長：好的。下肢大隱靜脈曲張是一種常見病，是由于大隱靜脈先天性血管壁薄弱或長時間站立，血液積蓄下肢，造成大隱靜脈瓣膜被破壞而產(chǎn)生靜脈壓過高，致使下肢血液回流障礙，大隱靜脈淤血、迂曲和擴張。護士A，請你簡單說一說大隱靜脈曲張有哪些臨床表現(xiàn)?護士A：大隱靜脈曲張發(fā)病初期，患者有酸張不適和疼痛，其疼痛性質(zhì)為鈍痛，同時有肢體沉重感，容易疲勞乏力。患者多在久立或午后感覺加重，而在平臥、肢體抬高或穿彈力襪時減輕。病變后期則以靜脈曲張和其引起的并發(fā)癥為主。受損的靜脈隆起、擴張、迂曲，尤以小腿大隱靜脈行程區(qū)域為重。病程較長者，下肢皮膚因血液循環(huán)不暢而發(fā)生營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)，甚至濕疹和潰瘍形成。護士長：請問大隱靜脈曲張主要有哪些治療方法?護士B：原發(fā)性大隱靜脈曲張的治療主要有非手術(shù)療法和手術(shù)方法兩種。非手術(shù)療法主要包括休息，患肢抬高，使用彈力繃帶或穿彈力襪等；手術(shù)治療是主要的治療方法，常見手術(shù)方法主要有大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)、血管內(nèi)曲張靜脈激光治療、血管內(nèi)曲張靜脈射頻治療、微創(chuàng)靜脈曲張旋切術(shù)等。護士長：好的。接下來，我們一起來復(fù)習(xí)一下大隱靜脈的局部解剖知識。請問我們的下肢主要有哪些淺靜脈?護士C：下肢淺靜脈主要有：足背靜脈弓、大隱靜脈和小隱靜脈。護士長：護士D，請你講一講大隱靜脈的具體解剖走形。護士D：大隱靜脈是人體最長的淺靜脈，起自足背靜脈弓內(nèi)側(cè)端，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿內(nèi)側(cè)伴隱神經(jīng)向上，經(jīng)膝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)，股骨內(nèi)側(cè)髁后方至大腿內(nèi)側(cè)，與股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)伴行，逐漸上行至大腿前面，最后在恥骨結(jié)節(jié)下方3～4cm處，穿隱靜脈裂孔匯入股靜脈，其注入點稱隱股點。護士長：大隱靜脈主要有哪些屬支?護士E：大隱靜脈在卵圓窩處匯入股靜脈前，一般有五個屬支：股內(nèi)側(cè)淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈、腹壁淺靜脈、旋骼淺靜脈和陰部外靜脈。大隱靜脈屬支變異甚多，數(shù)目不恒定，手術(shù)時應(yīng)加以注意。護士長：回答得很好，并且注意到了大隱靜脈屬支變異的問題，這有助于我們術(shù)前物品的準(zhǔn)備和術(shù)中配合的預(yù)見性。接下來的問題是，當(dāng)靜脈曲張并發(fā)局部組織潰瘍或濕疹時，可以進(jìn)行手術(shù)嗎?護士F：大隱靜脈曲張患者并發(fā)潰瘍或濕疹時，須先進(jìn)行局部處理，當(dāng)創(chuàng)面較為清潔，感染得到控制后方可進(jìn)行手術(shù)。護士長：回答正確。下面我們請巡回護士談一下術(shù)前訪視及護理評估情況。巡回護士：術(shù)前1日我們對患者進(jìn)行了術(shù)前訪視，對患者的病情及身心狀況進(jìn)行全面了解和評估。先查閱病歷，收集患者的客觀數(shù)據(jù)資料，然后到床旁，說明來意后，與患者面對面交流，并認(rèn)真檢查靜脈曲張的部位及手術(shù)標(biāo)記，向患者簡略講解手術(shù)方式、麻醉方法，詳細(xì)交代術(shù)前注意事項，告知其大致的手術(shù)時間，并對患者的疑問提供咨詢和解答，對患者的疑慮和不安進(jìn)行疏導(dǎo)和安慰，請其放松心情，安心休養(yǎng)，以最好的狀態(tài)迎接手術(shù)，爭取早日康復(fù)出院。通過評估，我們對患者的術(shù)中護理提出以下幾點護理問題：1.緊張焦慮：與擔(dān)心手術(shù)中疼痛和手術(shù)安全及預(yù)后效果有關(guān)入室后注意對患者多加安慰，幫助其盡快適應(yīng)手術(shù)室環(huán)境；向患者介紹硬膜外麻醉的方法和意義，打消其顧慮，麻醉操作過程中注意對患者進(jìn)行保護和正向引導(dǎo)，以確保安全；術(shù)中注意與患者保持溝通，給予心理支持，安慰并鼓勵患者，以緩解其緊張情緒，順利完成手術(shù)。2.潛在性皮膚完整性受損，有發(fā)生局部壓瘡和消毒液灼傷的可能。做好皮膚保護措施，骶尾部、足跟、頭枕部墊薄軟墊以防壓瘡，保持手術(shù)床單干燥、平整。注意患側(cè)肢體的保護，大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)消毒范圍從臍下直至足尖，在消毒過程中，盡量避免消毒液浸濕手術(shù)臺，避免碘酊灼傷皮膚。靜脈曲張并發(fā)潰瘍或濕疹時要尤其注意病變部位的皮膚護理，盡量避免受壓或剪切力加重皮膚損壞。3.感染的可能洗手護士注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，巡回護士監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作；在消毒過程中，須保證患肢消毒的完整性，避免遺漏；手術(shù)操作過程中須格外注意靜脈剝脫器位置，避免離開手術(shù)野，造成污染。4.潛在性皮膚完整性受損，有電刀灼傷的可能使用電刀時要嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，防止灼傷。選擇避開手術(shù)消毒范圍的臀部粘貼負(fù)極板，檢查負(fù)極板連線連接可靠，妥善固定，避免脫落。避免消毒液浸濕巾單，注意酒精待干后再啟動電刀。避免患者皮膚與金屬床檔及體位架直接接觸，并在手術(shù)過程中移動肢體位置時再次檢查。護士長：針對以上的術(shù)前訪視和護理評估，誰還有補充?洗手護士：在預(yù)防感染時還應(yīng)注意：大隱靜脈剝脫術(shù)手術(shù)切口較多，手術(shù)過程中應(yīng)注意做好對每個手術(shù)切口的保護，每次切皮前均要用酒精局部消毒，對于沒有操作的切口要注意遮蓋，避免長時間暴露造成污染。另外，靜脈剝脫器比較長，在使用過程中非常容易離開手術(shù)野造成污染，建議大家在使用中可以采用離開肢體時環(huán)形盤繞的方法加以避免。此外，還應(yīng)注意靜脈剝脫器在使用前應(yīng)用生理鹽水浸濕，以免過于干澀而影響操作。護士長：補充得很好，這是我們工作中容易忽略的細(xì)節(jié)，但在預(yù)防感染時又非常重要，大家要仔細(xì)體會，在工作中予以重視。下面由洗手護士介紹手術(shù)配合。洗手護士：洗手護士配合。一、物品準(zhǔn)備1.一般物品準(zhǔn)備闌尾器械包，剖腹敷料包，手術(shù)衣，1-0、2-0、3-0絲線，7×20圓針、7×20角針，手套，紗布，一次性電刀筆，吸引連接管，吸引頭，6×7敷貼，20號套管針，彈力繃帶。2.特殊手術(shù)器械血管器械包，靜脈剝脫器。3.特殊儀器設(shè)備高頻電刀。二、麻醉方法連續(xù)硬膜外麻醉。三、手術(shù)體位仰臥位，膝部稍屈曲外旋。四、手術(shù)步驟1.洗手護士提前30分鐘洗手，整理無菌器械臺，與巡回護士嚴(yán)格清點器械、物品。2.協(xié)助術(shù)者消毒鋪單。常規(guī)用2%碘酊消毒皮膚一次，75%酒精脫碘兩次。消毒范圍：上至臍平面，下肢至患側(cè)全下肢及對側(cè)大腿中下1/3處。3.手術(shù)開始前三方核查。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起核查并確認(rèn)患者各項手術(shù)信息。4.顯露大隱靜脈。大隱靜脈末端切口采用腹股溝韌帶下方約1.5cm卵圓窩處縱切口，遞22號刀依次切開皮膚和皮下組織，用后顱窩牽開器撐開切口，彎血管鉗分離顯露大隱靜脈主干。剪開靜脈外膜鞘，沿靜脈干依次分離股外側(cè)靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈、陰部外靜脈腹壁淺靜脈及旋骼淺靜脈，鉗夾、切斷后用2-0絲線結(jié)扎。5.高位結(jié)扎大隱靜脈。將大隱靜脈分離至匯入股靜脈處，用0號絲線在離大隱靜脈與股靜脈交界約0.5cm處結(jié)扎大隱靜脈，結(jié)扎線遠(yuǎn)端兩把彎血管鉗鉗夾，電刀切斷大隱靜脈，近端用2-0絲線結(jié)扎，并用3-0絲線貫穿縫扎斷端。6.剝脫大腿部大隱靜脈主干。從大隱靜脈斷端置入靜脈剝脫器，沿靜脈向下推進(jìn)，遇到阻力時，表示已達(dá)到靜脈曲折部位或已達(dá)深靜脈交通支的位置。在皮膚外觸摸到靜脈剝脫器金屬頭，用11號尖刀作一小切口，逐層分離顯露并切斷該處靜脈，用2-0絲線結(jié)扎遠(yuǎn)端，斷端近側(cè)用2-0絲線固定于靜脈剝脫器上，將靜脈剝脫器自卵圓窩切口處均勻用力拉出，邊抽出邊止血，剝除大腿部大隱靜脈主干。也可將大隱靜脈用相同方式自下部切口拉出。7.剝脫小腿部曲張靜脈。對于小腿呈團狀曲張靜脈采取采用相同方法，切開皮膚置入靜脈剝脫器，在深部主要交通支位置切開皮膚，顯露、切斷并結(jié)扎，分段抽出曲張靜脈和分支，直至踝部。小腿蚓狀淺表屬支采取高頻針狀電極灼閉，功率30W。8.縫合切口。與巡回護士清點手術(shù)器械、物品準(zhǔn)確無誤，用7×20角針，3-0絲線依次縫合傷口。9.傷口包扎。再次用酒精紗球消毒各個傷口，敷以紗布，再用彈力繃帶自下而上加壓包扎整個下肢，并妥善固定。10.術(shù)后整理。再次確認(rèn)器械及物品數(shù)目前后相符，檢查靜脈剝脫器完整無缺損，將器械按規(guī)定程序進(jìn)行處理。巡回護士：巡回護士配合。1.手術(shù)室準(zhǔn)備。提前30分鐘開啟凈化機組，調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)室溫22～25℃和濕度40%～60%。檢查手術(shù)所需物品及數(shù)量是否充足，操控手術(shù)床、無影燈、電刀功能運行正常，連接吸引裝置并檢查負(fù)壓壓力符合要求。2.迎接患者入室。按手術(shù)通知單、病歷、手術(shù)接送卡、患者腕帶核對患者姓名、年齡、性別、手術(shù)部位、麻醉方式等無誤，認(rèn)真清點攜帶物品(如病歷、X線照片、藥物等)并記錄。最后檢查患者術(shù)前皮膚清潔剃毛符合要求、無義齒、飾物、發(fā)夾及貴重物品，給患者戴帽子后，送入手術(shù)間。3.入室后心理干預(yù)?；颊哌M(jìn)入室后表情較為茫然，緊張，通過詢問了解到患者晚上由于擔(dān)心緊張睡眠質(zhì)量較差。我們及時為患者蓋好棉被，對其進(jìn)行安慰，指導(dǎo)其做深呼吸運動，緩解壓力，平復(fù)緊張情緒，鼓勵患者要積極勇敢地面對手術(shù)，積極配合治療，爭取早日恢復(fù)健康。4.建立靜脈液路。向患者解釋輸液目的，選用20G靜脈留置針在左上肢建立靜脈液路，妥善固定并保持通暢。5.麻醉開始前三方核查。與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、影像學(xué)資料等內(nèi)容。6.協(xié)助麻醉。向患者解釋，取得合作。協(xié)助患者側(cè)臥，頭頸及下肢屈曲呈弓形位，并在一旁看護，以防墜床；隨著麻醉穿刺置管的進(jìn)行，隨時觀察患者的反應(yīng)，對其進(jìn)行安慰與指導(dǎo)，以保證安全，防止發(fā)生意外。7.安置手術(shù)體位。將患者放平，保持床單平整、干燥，雙臂固定于兩側(cè)托手架上，用約束帶固定，外展<90°；患側(cè)膝部稍屈曲外旋。在健側(cè)臀部粘貼陰極板，妥善固定肢體，不得接觸金屬物，防止發(fā)生電灼傷。8.協(xié)助消毒鋪單。注意觀察確保消毒范圍無遺漏。幫助手術(shù)人員穿手術(shù)衣，安排各類人員就位。9.與洗手護士詳細(xì)清點、登記手術(shù)臺上的器械、敷料等數(shù)目。正確連接高頻電刀導(dǎo)線及中心吸引器，調(diào)整好燈光。10.手術(shù)開始前三方核查。與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師再次核查確認(rèn)患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)室護士執(zhí)行手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。11.做好術(shù)中管理及物品供應(yīng)。關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，隨時供應(yīng)術(shù)中所需物品；根據(jù)手術(shù)部位的轉(zhuǎn)移，適時調(diào)整燈光到最佳；同時監(jiān)督手術(shù)人員無菌操作，發(fā)現(xiàn)污染，須及時告知，并立即更換或進(jìn)行消毒處理。12.加強術(shù)中觀察。持續(xù)監(jiān)測患者心率及血壓變化，注意聽取患者的主訴，觀察患者的反應(yīng)，并及時給予關(guān)心和安慰，以減輕患者的緊張和恐懼。如有異常，須及時報告醫(yī)生。13.關(guān)閉切口前后，與洗手護士認(rèn)真清點器械、敷料等，確保手術(shù)前后數(shù)目相符，并記錄。14.協(xié)助術(shù)者用彈力繃帶包扎傷口，擦凈患者身上的血跡，注意患者保暖。15.出室前三方核查。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生再次核查確認(rèn)患者身份、實施手術(shù)信息，認(rèn)真檢查患者全身皮膚有無壓傷或破損，完成護理文件書寫。如出現(xiàn)壓傷或燙傷須積極查明原因，并及時上報。16.護送患者出室，并與下一單元護士認(rèn)真做好交接工作。17.整理手術(shù)間，將儀器、設(shè)備擦凈整理好物歸原處，按要求、種類補充手術(shù)間一次性物品。指導(dǎo)保潔員進(jìn)行房間的清潔和消毒。護士長：謝謝兩位老師的講解。大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫