手術(shù)室二尖瓣置換術(shù)護(hù)理教學(xué)查房

二尖瓣置換術(shù)護(hù)理教學(xué)查房查房目的：1.掌握心臟瓣膜應(yīng)用解剖。2.熟悉心臟瓣膜病的病因及二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)病機(jī)制。3.掌握“二尖瓣置換術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護(hù)士配合要點(diǎn)。4.掌握“二尖瓣置換術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護(hù)士配合要點(diǎn)。5.掌握“二尖瓣置換術(shù)”術(shù)中護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施。查房重點(diǎn)：1.心臟瓣膜應(yīng)用解剖。2.二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)病機(jī)制。3.“二尖瓣置換術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護(hù)士配合。4.“二尖瓣置換術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護(hù)士配合。5.“二尖瓣置換術(shù)”術(shù)中護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施。思考題：1.我們需要掌握的心臟瓣膜應(yīng)用解剖知識(shí)有哪些?2.心臟瓣膜病的病因有哪些?3.二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全的病理改變及發(fā)病機(jī)制有何不同?4.二尖瓣置換術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證有哪些?5.人工瓣膜有哪兩種?各有何優(yōu)缺點(diǎn)?6.人工瓣膜植入時(shí)洗手護(hù)士配合應(yīng)注意的事項(xiàng)有哪些?7.二尖瓣置換手術(shù)復(fù)跳時(shí)巡回護(hù)士如何配合?護(hù)士長(zhǎng)：各位同事，下午好！今天，我們將就一例“二尖瓣置換術(shù)(MVR)”的手術(shù)配合進(jìn)行護(hù)理查房。二尖瓣置換術(shù)是心臟外科比較常見(jiàn)的手術(shù)，希望通過(guò)此次手術(shù)護(hù)理查房，讓我們對(duì)二尖瓣置換手術(shù)知識(shí)進(jìn)行一次系統(tǒng)、全面的學(xué)習(xí)和總結(jié)，對(duì)一些相關(guān)知識(shí)有更深入的擴(kuò)展和補(bǔ)充，以此提高此類(lèi)手術(shù)的配合質(zhì)量，保證患者的手術(shù)安全。請(qǐng)大家運(yùn)用更新的知識(shí)開(kāi)拓思路，積極踴躍發(fā)言。先請(qǐng)洗手護(hù)士匯報(bào)病歷。洗手護(hù)士：匯報(bào)病歷資料?；颊呃钅常?，54歲，臨床診斷：風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜病，二尖瓣重度狹窄，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全。主因間斷胸悶、氣短20余年，加重1個(gè)月，于20XX年9月10日收入院。入院查體：T36.2℃，P72次1分，R19次/分，BP127/76mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖沖動(dòng)位于左側(cè)第V肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm，叩診心界向左擴(kuò)大，心音有力，心率72次1分，律齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及Ⅲ/6級(jí)舒張期隆隆樣雜音。輔助檢查：①心電圖示：心房撲動(dòng)，心室率103次1分，非特異性S-T段改變。②心臟超聲示：二尖瓣重度狹窄，主動(dòng)脈輕度關(guān)閉不全。施行手術(shù)：于20XX年9月15日在全麻及體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)。護(hù)士長(zhǎng)：生命要靠血液循環(huán)來(lái)維持，而血液循環(huán)則要靠心臟不停地跳動(dòng)來(lái)保證。心臟就像一個(gè)特殊“血泵”，為血液循環(huán)提供動(dòng)力。在心臟這個(gè)特殊的“血泵”中，有一種特殊的結(jié)構(gòu)，它保證血液朝一個(gè)方向流動(dòng)，而不會(huì)倒流，它的作用就像“單向閥門(mén)”。這種“單向閥門(mén)”就是我們所說(shuō)的心臟瓣膜。首先我們來(lái)共同復(fù)習(xí)一下心臟瓣膜的應(yīng)用解剖知識(shí)，哪位先說(shuō)一說(shuō)心臟瓣膜的位置和作用?護(hù)士A：大家都知道，我們?nèi)梭w的心臟分為左心房、左心室和右心房、右心室四個(gè)心腔，兩個(gè)心房分別和兩個(gè)心室相連，兩個(gè)心室和兩個(gè)大動(dòng)脈相連。心臟瓣膜就生長(zhǎng)在心房和心室之間、心室和大動(dòng)脈之間。人體有四個(gè)瓣膜，分別稱(chēng)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣。護(hù)士B：二尖瓣位于心臟左心室與左心房交界，是附于左房室口周緣的二片瓣膜；三尖瓣位于右心房與右心室交界，是附于右房室口的三片瓣膜；肺動(dòng)脈瓣與右心房和肺動(dòng)脈連接，主動(dòng)脈瓣與左心房、主動(dòng)脈相連接，它們起到單向閥門(mén)的作用，幫助血流單方向流動(dòng)，阻止血液逆流。護(hù)士長(zhǎng)：那么，心臟瓣膜是怎樣起到單向閥門(mén)作用的呢?護(hù)士C：當(dāng)心室肌舒張時(shí)，房室瓣(三尖瓣、二尖瓣)開(kāi)放，而動(dòng)脈瓣(肺動(dòng)脈瓣，主動(dòng)脈瓣)關(guān)閉，血液由左、右心房流向左、右心室；心室肌收縮時(shí)則相反，房室瓣關(guān)閉，動(dòng)脈瓣開(kāi)放，血液由左、右心室泵入主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈。這樣就形成了心臟內(nèi)血液的定向循環(huán)，即：上、下腔靜脈和冠狀靜脈竇→右心房→右房室口(三尖瓣開(kāi)放)→右心室→肺動(dòng)脈口(肺動(dòng)脈瓣開(kāi)放)→肺動(dòng)脈→肺(經(jīng)肺泡壁周?chē)拿?xì)血管進(jìn)行氣體交換)→肺靜脈→左心房→左房室口(二尖瓣開(kāi)放)→左心室→主動(dòng)脈口(主動(dòng)脈瓣開(kāi)放)→主動(dòng)脈(通過(guò)各級(jí)動(dòng)脈分布至全身)。護(hù)士長(zhǎng)：誰(shuí)來(lái)說(shuō)說(shuō)二尖瓣的解剖特點(diǎn)?護(hù)士D：二尖瓣又稱(chēng)左房室瓣，位于左房和左室之間，構(gòu)成左心室流入道。二尖瓣由二尖瓣葉、瓣環(huán)、瓣下腱索和乳頭肌等組成，統(tǒng)稱(chēng)為二尖瓣裝置。乳頭肌自心室壁發(fā)出，是向心腔內(nèi)突出的錐體性隆起，心瓣正是通過(guò)乳頭肌的收縮和腱索的牽拉，才不會(huì)反折向心房。護(hù)士長(zhǎng)：很好。瓣膜一旦出現(xiàn)狹窄和/或關(guān)閉不全，便會(huì)妨礙正常的血液流動(dòng)，使血流阻力增加，相應(yīng)地就會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，從而引起心臟正常功能損害，久而久之，就會(huì)產(chǎn)生心臟衰竭和循環(huán)衰竭，直接威脅患者的生命。護(hù)士A，你來(lái)講一下心臟瓣膜病的病因及發(fā)病機(jī)制。護(hù)士A：心臟瓣膜病的病因主要包括風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死，感染和創(chuàng)傷等，可以引起單個(gè)瓣膜病變，也可以引起多個(gè)瓣膜病變。其中風(fēng)濕熱是導(dǎo)致瓣膜損害最為常見(jiàn)的原因之一。風(fēng)濕性心臟瓣膜病是常見(jiàn)的一種心臟病，是風(fēng)濕病變侵犯心臟的后果，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全，受損的瓣膜以二尖瓣為最常見(jiàn)，也可以幾個(gè)瓣膜同時(shí)受累，稱(chēng)為聯(lián)合瓣膜病變。該病多發(fā)生于20～40歲中青年，其中2/3為女性，多有風(fēng)濕熱史。護(hù)士長(zhǎng)：風(fēng)濕性心臟瓣膜病臨床上常見(jiàn)的是單獨(dú)二尖瓣病變，約占70%，主要是單純性二尖瓣狹窄。還有一部分是二尖瓣關(guān)閉不全，護(hù)士B，你來(lái)說(shuō)說(shuō)二者有何不同?護(hù)士B：二尖瓣狹窄是由于瓣膜炎癥反復(fù)發(fā)作，贅生物形成，瓣膜纖維化和/或鈣質(zhì)沉著，瓣葉廣泛增厚，粘連，腱索融合，縮短，導(dǎo)致瓣口變形和狹窄。正常人的二尖瓣口面積為4～6cm2，當(dāng)瓣口面積減小一半即可對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響。瓣口面積1.5～4cm2為輕度狹窄，1.0～1.5cm2為中度狹窄，1.0cm2以下為重度狹窄。二尖瓣關(guān)閉不全是二尖瓣組成部分如瓣葉、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌，其中任何一個(gè)發(fā)生結(jié)構(gòu)異?；蚬δ苁д{(diào)，均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。慢性發(fā)病者中，由于風(fēng)濕熱造成的瓣葉損害最多見(jiàn)，占全部二尖瓣關(guān)閉不全患者的1/3，且多見(jiàn)于男性。其中約有50%患者合并二尖瓣狹窄。二尖瓣關(guān)閉不全是左心室射血的時(shí)候二尖瓣無(wú)法完全關(guān)閉導(dǎo)致血流回流左心房，血流的主方向并無(wú)改變。其病理過(guò)程和二尖瓣狹窄是一樣的，都是血液排不出去，積聚在左房?jī)?nèi)，使左心排血量降低，先左房肥大，然后肺部血管擴(kuò)張，再右室肥大，右房肥大等，只是原因不太相同。二尖瓣好比閥門(mén)，二尖瓣狹窄就是閥門(mén)不能完全打開(kāi)，二尖瓣關(guān)閉不全就是閥門(mén)不能完全閉合。護(hù)士長(zhǎng)：瓣膜病變?cè)缙诳蔁o(wú)癥狀，隨著左房壓力的增高，左心房逐漸擴(kuò)大，肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力相繼增高，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，臨床上出現(xiàn)勞力性呼吸困難，在體力活動(dòng)時(shí)，即可出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽，發(fā)紺，甚至急性肺水腫。一般經(jīng)過(guò)10～15年逐步出現(xiàn)心力衰竭。就治療而言，瓣膜性心臟病多先以?xún)?nèi)科方式初步治療，當(dāng)內(nèi)科保守治療無(wú)法糾正，患者病變嚴(yán)重時(shí)，就需要通過(guò)介入方式或外科瓣膜修復(fù)或置換手術(shù)途經(jīng)來(lái)解決瓣膜問(wèn)題。二尖瓣置換術(shù)(MVR)就是治療二尖瓣狹窄和二尖瓣關(guān)閉不全的有效方法。據(jù)資料記載，國(guó)內(nèi)施行二尖瓣置換術(shù)是在20世紀(jì)1965年代。隨著心肌保護(hù)技術(shù)和心臟手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，目前風(fēng)濕性心臟瓣膜病治療效果穩(wěn)步提高，長(zhǎng)期生存率滿(mǎn)意，主要手術(shù)方式包括瓣膜成形術(shù)和瓣膜置換術(shù)。那么，二尖瓣置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證有哪些?護(hù)士C：適應(yīng)證包括：①單純二尖瓣狹窄，閉式擴(kuò)張術(shù)或直視成形術(shù)不能達(dá)到治療目的，心功能Ⅲ~IV級(jí)者。②二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，病情迅速惡化者。③中度以上二尖瓣關(guān)閉不全(包括先天性病變)，左心室負(fù)荷增加，不能用成形術(shù)糾正者。④閉式擴(kuò)張及直視切開(kāi)術(shù)后復(fù)發(fā)者或成形術(shù)后癥狀改善不滿(mǎn)意者。⑤細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死或心臟手術(shù)后引起乳頭肌斷裂、瓣膜穿孔或瓣膜撕裂等所致的二尖瓣關(guān)閉不全。⑥二尖瓣置換術(shù)后發(fā)生不能控制的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、瓣周漏或人造瓣膜功能障礙等，應(yīng)再次行瓣膜置換術(shù)。⑦二尖瓣環(huán)鈣化癥。禁忌證包括：①合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p害者。②近期腦栓塞或偏癱、風(fēng)濕活動(dòng)或合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者。護(hù)士長(zhǎng)：很好。瓣膜置換手術(shù)是將無(wú)法恢復(fù)正常功能的瓣膜切除，替換上人工瓣膜。那么人工瓣膜按其制造材料可以分為兩大類(lèi)，一是機(jī)械瓣，二是生物瓣。這兩種人工瓣膜各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)?適用于哪些患者呢?護(hù)士D：機(jī)械瓣是由碳材料、金屬及人造織物制造，這類(lèi)瓣膜在國(guó)內(nèi)外有很多型號(hào)。生物瓣采用人工合成的高級(jí)材料和經(jīng)過(guò)復(fù)雜化學(xué)處理的生物組織膜(如牛心包、人或貍的主動(dòng)脈瓣等)作為瓣膜。它柔韌，開(kāi)閉靈活，近似于心臟內(nèi)天然瓣膜的工作狀態(tài)。兩類(lèi)人工瓣膜各具有其特性和優(yōu)缺點(diǎn)。機(jī)械瓣的優(yōu)點(diǎn)是耐久性好，其缺點(diǎn)是需終生抗凝，抗凝出血或血栓栓塞率較高。生物瓣膜置換術(shù)后不需要長(zhǎng)期抗凝治療，但其耐久性有限(15～20年)，一部分生物瓣經(jīng)過(guò)數(shù)年的工作會(huì)出現(xiàn)退化、衰變或穿孔，從而需要再次換瓣。年輕患者和有心房顫動(dòng)或血栓栓塞高危需抗凝治療者，宜選用機(jī)械瓣；65歲以上的老年人換瓣可以選擇生物瓣，其耐久性可以滿(mǎn)足自然壽命。護(hù)士長(zhǎng)：選用何種瓣膜，對(duì)患者手術(shù)后的生存質(zhì)量，是有一定影響的。理想的狀況是：人工瓣膜得耐用，能用得越久越好，沒(méi)有任何不良反應(yīng)。但目前任何人工瓣膜都不能達(dá)到這個(gè)理想的要求。以上我們一起學(xué)習(xí)了心臟瓣膜的解剖、心臟瓣膜病的病因、二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全以及人工瓣膜的相關(guān)知識(shí)。下面請(qǐng)巡回護(hù)士介紹患者的護(hù)理問(wèn)題和采取的護(hù)理措施。巡回護(hù)士：手術(shù)前1日到病房對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視。通過(guò)查閱病歷了解患者病史、輔助檢查及心功能情況，收集患者基本病情資料；與責(zé)任護(hù)士一同到病室，與患者面談交流，全面了解患者的身心狀態(tài)，根據(jù)患者的需要，提供咨詢(xún)與支持，并告知進(jìn)入手術(shù)室的時(shí)間和術(shù)前需要特殊準(zhǔn)備及注意的事項(xiàng)；安慰患者，消除患者的恐懼心理，幫助緩解其緊張情緒。與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前討論，了解手術(shù)中的特殊需要。通過(guò)訪(fǎng)視對(duì)患者術(shù)中護(hù)理提出以下護(hù)理問(wèn)題。1.焦慮、恐懼應(yīng)注意陪護(hù)患者，給予其心理的安慰和支持，以緩解其入室后的孤獨(dú)無(wú)助感；注意做好基礎(chǔ)護(hù)理，盡量使其感到溫暖舒適；注意維護(hù)患者尊嚴(yán)，保護(hù)患者隱私，進(jìn)行各項(xiàng)操作前，應(yīng)與患者做好交流溝通。2.潛在性皮膚完整性受損，有發(fā)生壓瘡或電灼傷的可能術(shù)前對(duì)患者壓瘡危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，合理安置手術(shù)體位。注意保持床單位平整柔軟，對(duì)身體肢體等部位進(jìn)行適當(dāng)保護(hù)，對(duì)可能受壓部位如頭枕部、骶尾部及足踝部等進(jìn)行妥善襯墊保護(hù)；術(shù)中在不影響手術(shù)情況下，至少每2h對(duì)可移動(dòng)部位變換一次位置，以避免長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致壓傷。應(yīng)認(rèn)真檢查患者身體各部位確保未與金屬物品接觸，保證負(fù)極板粘貼妥當(dāng)，回路測(cè)試良好。3.有體溫變化的危險(xiǎn)，與低溫體外循環(huán)有關(guān)術(shù)前注意為患者保暖，使其舒適；應(yīng)提前預(yù)置好變溫毯；術(shù)中應(yīng)根據(jù)手術(shù)進(jìn)展的不同階段，隨時(shí)調(diào)整室內(nèi)溫度，心內(nèi)手術(shù)操作期間宜保持室溫在20～22℃，心臟復(fù)跳后提高室溫至25℃以上，并使用變溫毯為患者快速升溫、保暖。4.有感染的危險(xiǎn)應(yīng)認(rèn)真遵守?zé)o菌操作原則。進(jìn)行皮膚消毒、術(shù)中操作、體外循環(huán)裝機(jī)及各項(xiàng)有創(chuàng)操作等均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)；各種物品在使用前須嚴(yán)格查驗(yàn)效期及包裝是否合格，在打開(kāi)及傳遞的過(guò)程中須嚴(yán)防污染；注意做好術(shù)中室內(nèi)環(huán)境的管理，保持室內(nèi)空氣潔凈度級(jí)別。此外，應(yīng)遵醫(yī)囑術(shù)前給予預(yù)防性抗生素，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)時(shí)需按要求追加應(yīng)用。5.潛在性體液過(guò)多或不足術(shù)前應(yīng)建立2條外周靜脈液路和中心靜脈液路，保持順暢，以確保補(bǔ)液、輸血及給藥快速、有效；術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者血壓、心率情況，適當(dāng)控制輸液速度及補(bǔ)液量，以防加重心臟負(fù)擔(dān)；停止體外循環(huán)后，應(yīng)根據(jù)需要快速輸血或補(bǔ)液，必要時(shí)使用加壓輸血裝置，以快速補(bǔ)充血容量不足。此外，還需提前備齊各種血管活性藥物及搶救藥品，并備好心電除顫器等設(shè)備，根據(jù)患者心臟功能恢復(fù)狀態(tài)，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用藥物改善心功能，必要時(shí)須配合實(shí)施心臟除顫。護(hù)士長(zhǎng)：總結(jié)得很好。目前對(duì)心臟瓣膜病的治療已經(jīng)比較成熟，我們對(duì)患者的病情要進(jìn)行全面的評(píng)估，提前做好準(zhǔn)備，以便術(shù)中積極主動(dòng)的配合搶救。接下來(lái)請(qǐng)洗手護(hù)士和巡回護(hù)士分別匯報(bào)手術(shù)的配合。洗手護(hù)士：洗手護(hù)士配合從以下幾方面闡述。一、物品準(zhǔn)備1.常規(guī)心臟手術(shù)包、敷料包及一次性物品及儀器設(shè)備(參見(jiàn)本章上一節(jié))。2.特殊器械：換瓣器械，測(cè)瓣器，試瓣器。3.特殊用物：人工瓣膜，心臟瓣膜縫線(xiàn)。二、麻醉方式氣管插管全麻，人工體外循環(huán)。三、手術(shù)體位仰臥位，胸骨墊高3～5cm四、手術(shù)步驟1.鋪置無(wú)菌器械臺(tái)，清點(diǎn)手術(shù)物品。提前20～30min刷手、穿手術(shù)衣、無(wú)觸式戴手套，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有器械、縫針、紗布等用物，認(rèn)真檢查每件器械的完好性，注意螺絲、螺帽是否擰緊。2.協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾。消毒范圍：上至頜下，下至雙側(cè)腹股溝平骼前上棘，兩側(cè)至腋中線(xiàn)。3.手術(shù)開(kāi)始前三方核查。手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生與手術(shù)室護(hù)士三方共同檢查確認(rèn)患者信息，確保手術(shù)正確。4.配合常規(guī)開(kāi)胸，建立體外循環(huán)。胸骨正中切口，鋸開(kāi)胸骨，切開(kāi)心包，探查，插管建立體外循環(huán)。待肛溫降至32℃左右時(shí)，阻斷上下腔靜脈、升主動(dòng)脈，灌注心肌保護(hù)液保護(hù)心肌，準(zhǔn)備冰屑遞予助手，心臟表面澆冰屑及冰水使心臟停搏。。5.顯露二尖瓣，切除病變瓣葉。切開(kāi)右房及房間隔，縫牽引線(xiàn)，根據(jù)手術(shù)需要遞不同的心臟拉勾，牽拉顯露二尖瓣，確定換瓣適應(yīng)證后，縫牽引線(xiàn)將大瓣展開(kāi)，用心內(nèi)剪刀沿瓣環(huán)向前、后剪下大瓣，同時(shí)在乳頭肌尖端處剪斷乳頭肌，用冷鹽水徹底沖洗心腔。6.測(cè)瓣。用測(cè)瓣器測(cè)量瓣環(huán)大小，以決定所需人工瓣膜的合適型號(hào)。將待植入的人工瓣膜遞給醫(yī)生的過(guò)程中，避免用手或使用過(guò)的器械直接接觸，以確保植入物不受到沾染，保持無(wú)菌狀態(tài)。7.瓣膜縫合。準(zhǔn)備2-0瓣膜縫合線(xiàn)，連續(xù)或間斷縫合人工瓣膜。間斷縫合時(shí)，洗手護(hù)士要注意白、綠線(xiàn)交替供給，以便視野清晰，并記憶縫合到第幾針，隨時(shí)提供信息給主刀醫(yī)生，方便其選擇最佳進(jìn)針點(diǎn)，使瓣膜掛線(xiàn)均勻?？p線(xiàn)打結(jié)時(shí)，及時(shí)提供無(wú)菌水給醫(yī)生協(xié)助浸濕縫線(xiàn)，以免由于醫(yī)生手、線(xiàn)的干澀損傷血管引起出血，同時(shí)加快縫線(xiàn)的打結(jié)速度。8.試瓣。遞探針檢查人工瓣膜關(guān)閉及開(kāi)放功能。9.縫合切口。確定瓣膜開(kāi)合功能良好后，用3-0血管縫合線(xiàn)雙層連續(xù)縫合房間溝切口。10.排氣。于左室和升主動(dòng)脈根部進(jìn)行排氣。主動(dòng)脈根部排氣可利用心停搏液灌注的針孔進(jìn)行，可將其連接于左心引流管進(jìn)行排氣，亦可開(kāi)放排氣。11.開(kāi)放升主動(dòng)脈。為減少阻斷升主動(dòng)脈時(shí)間，可于縫好房間隔切口后不等關(guān)閉右房就先開(kāi)放升主動(dòng)脈阻斷鉗，之后，心臟?？勺詣?dòng)復(fù)跳，如不能自動(dòng)復(fù)跳，出現(xiàn)室顫，準(zhǔn)備除顫板電擊除顫。待患者心跳平穩(wěn)、血壓穩(wěn)定后，停體外循環(huán)，拔除各插管。12.止血、放置引流管，用角針2-0T絲線(xiàn)縫扎固定。13.清點(diǎn)物品，關(guān)閉胸腔，逐層縫合切口。14.再次與巡回護(hù)士核對(duì)確認(rèn)各種器械數(shù)量與完整性，檢查各種物品數(shù)目前后相符。分類(lèi)整理，按要求送指定部門(mén)處理。巡回護(hù)士：巡回護(hù)士配合。1.手術(shù)間準(zhǔn)備。手術(shù)宜安排在凈化手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，潔凈度級(jí)別為5級(jí)。提前30分鐘打開(kāi)空調(diào)，調(diào)節(jié)溫度設(shè)定在24～26℃，濕度40%～60%。備齊各種手術(shù)器械及物品；備好各種血管活性藥物及搶救藥品；檢查各種設(shè)備及儀器，保證功能正常；手術(shù)臺(tái)上預(yù)先鋪至變溫毯，備好各種體位用品。2.迎接患者入室。認(rèn)真核查患者各項(xiàng)信息，清點(diǎn)所帶藥品及特殊物品。為患者帶好帽子接入手術(shù)間。協(xié)助患者脫去病員服，注意為其遮蓋保護(hù)隱私，認(rèn)真檢查備皮情況，使其躺臥舒適，蓋好棉被保暖。3.術(shù)前心理干預(yù)。親切與患者交流，了解患者的心理狀態(tài)及需求，及時(shí)給予安慰，并認(rèn)真妥當(dāng)回答患者的疑問(wèn)，以打消其顧慮，平復(fù)緊張心情。4.建立靜脈通道。選擇18號(hào)留置針在其右上肢建立靜脈通道，將針?biāo)ㄅc輸液器連接緊密，固定牢靠，防止術(shù)中脫落分離。5.麻醉前三方核查。與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同核對(duì)患者及手術(shù)信息，確保手術(shù)正確無(wú)誤。6.麻醉配合。協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行左上肢橈動(dòng)脈穿刺、全麻誘導(dǎo)、氣管插管，深靜脈穿刺。遵醫(yī)囑準(zhǔn)備血管活性藥，提前抽吸術(shù)中所需藥物，如多巴胺、肝素、利多卡因、氯化鉀、碳酸氫鈉、呋塞米、地塞米松等，根據(jù)患者體重配制微量注射泵；準(zhǔn)備心肌保護(hù)液及術(shù)中所需冰屑，低溫保存?zhèn)溆谩?.安置手術(shù)體位?；颊呷∑脚P位，背部正中墊方枕將胸骨墊高，以便術(shù)中暴露手術(shù)野。頭下須墊頭圈，頸后墊一小方枕避免頭頸懸空。將雙上肢自然放至身體兩側(cè)，用中單妥善包裹固定；仔細(xì)檢查身體上的各種管路，妥善固定，避免壓迫皮膚或組織；在骶尾部及足踝部用軟墊或泡沫敷料保護(hù)骨隆突處皮膚，以防壓瘡。將負(fù)極板貼附于患者大腿肌肉豐滿(mǎn)處，回路測(cè)試良好；認(rèn)真檢查身體各部位，安置妥帖，勿接觸床欄等金屬物。留置的導(dǎo)尿管和肛溫探頭妥善固定，以免術(shù)中滑脫。導(dǎo)尿管連接集尿瓶，便于術(shù)中觀(guān)察尿量。8.清點(diǎn)手術(shù)器械及物品。與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、器械、縫針等物品，提供不同型號(hào)的血管縫合線(xiàn)、瓣膜縫合線(xiàn)等一次性物品。9.協(xié)助術(shù)者消毒鋪單，配合手術(shù)人員穿衣洗手，調(diào)整燈光，協(xié)助連接各種電刀、吸引器等設(shè)備。10.手術(shù)開(kāi)始前三方核查。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起再次核對(duì)確認(rèn)患者信息。11.開(kāi)胸配合。協(xié)助洗手護(hù)士連接胸骨鋸，測(cè)試好轉(zhuǎn)數(shù)，遵醫(yī)囑及時(shí)開(kāi)啟，用畢及時(shí)收回。12.體外循環(huán)肝素化配合。遵醫(yī)囑準(zhǔn)備肝素，按照患者體重3mg/kg計(jì)算肝素劑量，配合麻醉師靜脈推注。13.及時(shí)送驗(yàn)血?dú)饧癆CT(ActivatedClottingTimeofwholeblood，ACT)即激活全血凝固時(shí)間按需要送動(dòng)脈血作血?dú)夥治?，以了解麻醉、手術(shù)、體外循環(huán)過(guò)程中水電解質(zhì)酸堿平衡、肺通氣等變化情況。ACT監(jiān)測(cè)儀是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用在臨床心臟手術(shù)血液體外循環(huán)時(shí)，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間的一種有效方法。通過(guò)ACT監(jiān)測(cè)，以確定血液所需肝素抗凝及魚(yú)精蛋白拮抗的劑量，是確保心臟手術(shù)安全和成功的有效手段之一。ACT>350秒方可行主動(dòng)脈插管，ACT>480秒可體外循環(huán)轉(zhuǎn)流。為了避免肝素劑量過(guò)大或者抗凝不足，轉(zhuǎn)流中密切監(jiān)測(cè)ACT，使之保持在480～600秒。14.心肌保護(hù)。心臟插管完畢，在主動(dòng)脈阻斷的同時(shí)，須進(jìn)行心肌保護(hù)液灌注，以使心臟迅速停搏并降溫，以減少心肌耗氧量，保護(hù)心肌免受缺血缺氧損傷。通常首次灌注一個(gè)劑量的冷晶體高鉀心臟停搏液800～1200ml(10～15ml/kg)使心臟停搏，以后每隔20～30分鐘灌注1次含氧冷血心臟停搏液，進(jìn)行心肌保護(hù)。15.與麻醉醫(yī)生配合做好液體管理。保持靜脈通道及尿管通暢，觀(guān)察患者的血壓、心率及體溫的變化，控制輸液、輸血速度，避免不恰當(dāng)?shù)囊后w的輸入，增加心臟的負(fù)荷，造成嚴(yán)重的心力衰竭。及時(shí)計(jì)算出血量、尿量及沖洗量，協(xié)助調(diào)節(jié)輸入液體量。16.體溫管理。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫。為配合低溫體外循環(huán)，主動(dòng)脈阻斷前，須將手術(shù)間溫度調(diào)至20～22℃；待心內(nèi)操作完成，體外循環(huán)復(fù)溫時(shí)再將室溫調(diào)至25℃以上，同時(shí)使用變溫毯輔助升溫，使患者快速回復(fù)正常體溫，以利心臟功能恢復(fù)。17.加強(qiáng)巡視。定時(shí)觀(guān)察患者局部受壓情況，對(duì)頭部級(jí)足踝部等可移動(dòng)部位每2h變動(dòng)一次著力點(diǎn)。18.術(shù)中監(jiān)督與管理。監(jiān)督手術(shù)人員的無(wú)菌操作，管理和規(guī)范房間內(nèi)人員的行為，防止術(shù)野及物品污染；及時(shí)整理用后的物品及垃圾，保持房間整潔有序，室內(nèi)空氣潔凈。19.配合麻醉醫(yī)生糾正低心排(低心排出量綜合征LCOS)。遵醫(yī)囑快速輸血，配置應(yīng)用血管活性藥物，糾正酸中毒、保持水和電解質(zhì)平衡。根據(jù)患者體重配制藥液濃度，使用微量注射泵給藥。20.配合中和肝素。正確、恰當(dāng)?shù)厥褂酶嗡睾汪~(yú)精蛋白，是確保體外循環(huán)安全的重要條件之一。應(yīng)根據(jù)體重準(zhǔn)確計(jì)算肝素、魚(yú)精蛋白藥量。在心臟復(fù)跳拔管前準(zhǔn)備好魚(yú)精蛋白