讀書報告-醫(yī)院護(hù)理人員讀書報告書寫記錄-肺癌根治術(shù)后心律失常

醫(yī)院護(hù)理人員讀書報告書寫記錄題目:有感于《肺癌根治術(shù)后心律失常相關(guān)因素的研究和探討》內(nèi)容：肺癌是當(dāng)前常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)是肺癌的主要治療手段，隨著肺癌手術(shù)適應(yīng)癥的不斷擴(kuò)大及心電監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用，心律失常作為術(shù)后常見的并發(fā)癥，己經(jīng)引起人們的重視。而胸部手術(shù)后早期常發(fā)生的心律失常，包括心房纖顫，室性早搏，房性早搏，心房撲動，室上性心動過速等，尤其是心房纖顫，其臨床癥狀往往需要轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律才能緩解。它可以顯著增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間，影響臨床預(yù)后，嚴(yán)重時可明顯影響循環(huán)功能，甚至導(dǎo)致體克、心跳驟停等。因此，對于肺癌術(shù)后心律失常的因素的深入研究及預(yù)防、治療，己成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點之一。文獻(xiàn)報告，肺癌術(shù)后心率失常發(fā)生率為0.7%-54.3。其中有各種因素如高齡、低氧血癥、右室擴(kuò)大以及肺動脈高壓等是目前比較公認(rèn)的高危因素。肺癌多發(fā)生于中、老年人，術(shù)前常合并呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)疾病，使心肺功能進(jìn)一步下降，因而開胸手術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率較高。（1）、隨著年齡的增大，老年患者的各器官發(fā)生退行性變化，往往有不同程度的心肺功能減退，多伴有心臟、肺并發(fā)癥，機(jī)體代償能力差，因此對手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉缺氧和失血等耐受性差。老年人術(shù)后早期血流勃滯性明顯增高，加之多有動脈粥樣硬化，心血管應(yīng)變能力減弱，心排血量、心肌氧利用率及心肌收縮力均明顯降低，且多有心肌或傳導(dǎo)系統(tǒng)方面的異常，開胸手術(shù)、肺切除的侵襲，導(dǎo)致肺通氣功能低下、缺氧，術(shù)后容易發(fā)生心律失常。（2）、長期吸煙使纖毛運動能力減弱，支氣管杯狀細(xì)胞增生，勃膜分泌增多，氣道凈化能力減弱，支氣管分泌物儲留，導(dǎo)致術(shù)后余肺膨脹不全，是造成殘腔長期不閉合或引起呼吸道繼發(fā)感染的重要因素。嚴(yán)重者可引起通氣不足、通氣血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流增多，肺切除特別是全肺切除對肺功能的損害更大，更容易引起術(shù)后低氧血癥，導(dǎo)致心律失常。（3）、病人的肺功能狀態(tài)與術(shù)后心律失常的發(fā)生有關(guān)，第一秒肺活量(FEV1)是評估肺功能的重要指標(biāo)，F(xiàn)EV1＜70%或FEV1/FVC(肺活量)＜70%則提示病人存在明顯的通氣功能障礙，如小氣道痙攣、狹窄、肺氣腫等。SekineY發(fā)現(xiàn)存在通氣功能障礙的病例術(shù)后心律失常的發(fā)生率顯著高于肺功能基本正常的病例。因為通氣功能障礙造成術(shù)后缺氧、通氣/血流比值下降，肺毛細(xì)血管血流量增加，導(dǎo)致肺淤血、肺水腫，進(jìn)而加重右心負(fù)荷;缺氧患者呼吸加深加快，使胸腔內(nèi)壓力改變明顯，跨壁壓對心臟的舒縮運動發(fā)生影響，增加心臟負(fù)荷，使心肌自律性發(fā)生改變;缺氧和二氧化碳蓄積可使兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加，從而增加心肌的自律性、應(yīng)激性和傳導(dǎo)性，引起心律失常;呼吸節(jié)律的改變又興奮肺的牽張感受器，對誘發(fā)心律失常發(fā)生可能起一定作用。綜上所述造成肺癌術(shù)后心律失常的主要原因有:1.年齡越大，越容易發(fā)生術(shù)后心律失常;有長期吸煙史者(吸煙指數(shù)>400)，容易發(fā)生術(shù)后心律失常。2.術(shù)前肺功能越差，越容易發(fā)生術(shù)后心律失常;術(shù)前行新輔助化療者較末化療者容易發(fā)生術(shù)后心律失常。3.肺切除的范圍越大，越容易發(fā)生術(shù)后心律失常。如全肺切除術(shù)后心律失常發(fā)生率明顯高于肺葉切除及楔行切除;術(shù)中行淋巴結(jié)清掃者術(shù)后心律失常發(fā)生率明顯高于末行淋巴結(jié)清掃的患者。4.腫瘤分期越晚，心律失常發(fā)生的機(jī)率越高;術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥:如肺炎、肺不張、肺復(fù)張不全、氣胸、大量胸腔積液、支氣管痙攣等，容易發(fā)生術(shù)后心律失常。5.性別、糖尿病、高血壓等因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義，左、右全肺切除的心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。尋找到原因后，可采取一下措施進(jìn)行預(yù)防：1術(shù)前預(yù)防不少學(xué)者對開胸術(shù)后心律失常的預(yù)防做了深入的探討。術(shù)前對心電圖異常者采取積極的治療可明顯降低術(shù)后心律失常的發(fā)生;對心功能不全者，應(yīng)用極化液滴注，并可短期給予輔酶A,ATP、維生素C，以保護(hù)心肌和肺泡表面活性物質(zhì);適當(dāng)進(jìn)行登樓鍛煉，以增強心功能;合并高血壓者，至少停用降壓藥物3d，以免減弱心肌和血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性;心電圖異常者給予積極糾治;術(shù)前1周禁煙，并應(yīng)用敏感抗生素控制呼吸道感染，積極改善肺功能。2術(shù)中預(yù)防①麻醉插管輕柔迅速，麻醉滿意，供氧充分，血氧飽和度應(yīng)維持在98%以上;②手術(shù)操作要盡量減少對肺門過度牽拉和對心臟擠壓、刺激，盡量減少醫(yī)源性低血壓出現(xiàn)次數(shù)和時間;③切除范圍宜保守，全肺切除，特別是右全肺切除者，結(jié)扎肺動脈干前要進(jìn)行阻斷試驗，心率和血壓無明顯變化時再結(jié)扎。術(shù)前心電圖異常、合并糖尿病及心肺疾患者選擇全肺切除術(shù)應(yīng)十分慎重，宜作姑息性肺葉切除術(shù)，術(shù)后再采用綜合治療彌補;④盡可能縮短手術(shù)時間，以減輕心肺負(fù)荷，減少術(shù)中失血;⑤手術(shù)結(jié)束后麻醉師要徹底吸凈氣管內(nèi)的分泌物，并充分張肺，以防阻塞氣道引起肺不張或肺部感染。3術(shù)后預(yù)防和處理①持續(xù)低流量面罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧，對高齡患者或心肺功能不全者，視情況延時保留氣管插管，以確保供氧充分;②保證術(shù)后72h內(nèi)傷口止痛效果，減少疼痛刺激引起的心律失常;③保持閉式引流管通暢，全肺切除者，應(yīng)使縱隔向患側(cè)適度移位，以利于健肺代償性擴(kuò)張;④盡早床上活動，保持呼吸道通暢，鼓勵、幫助患者咳痰，并輔以祛痰劑、超聲霧化吸入，以便痰液咳出，避免因缺氧引起心律失常或呼吸衰竭;⑤術(shù)后常規(guī)心肺功能監(jiān)護(hù)，對出現(xiàn)的心律失常應(yīng)迅速查明原因，及時針對病因治療，正確、足量應(yīng)用洋地黃制劑和各種抗心律失常藥物，對排除外科誘因后仍無法糾正的心律失常，應(yīng)請心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助處理;⑥重視對術(shù)前并發(fā)癥的處理;⑦應(yīng)用足量有效抗生素防治感染;保持水電解質(zhì)平衡，特別重視對鉀、鎂離子的補充。臨床上使用最常見的抗心律失常藥物為胺碘酮。胺碘酮是多通道阻滯劑,可表現(xiàn)出Ⅰ一Ⅳ類所有抗心律失常藥物的電生理作用，包括:(l)輕度阻斷鈉通道,作用于通道失活態(tài),特點是心率快時阻滯作用強,但沒有Ⅰ類抗心律失常藥物所特有的促心律失常作用。(2)阻斷鉀通道,胺碘酮可同時抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流。(3)阻滯L型鈣通道,抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)。(4)非競爭性阻斷α受體和β受體,擴(kuò)張冠狀動脈,增加血流量,減少心肌耗氧,擴(kuò)張外周動脈,降低外周阻力。因此靜脈注射能明顯地降低血壓,對心排量無明顯響。胺碘酮有類似β受體阻滯劑的抗心律失常作用,但作用較弱,因此可與β受體阻滯劑合用。胺碘酮藥代動力學(xué)的最大特點是吸收慢,半衰期長,且個體差異大。其生物用度約為30%一50%,血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)。胺碘酮具有高度脂溶性,廣泛分布于肝臟、肺、脂肪、皮膚及其他組織,主要通過肝臟代謝,幾乎不經(jīng)腎臟清除,可用于腎功能減退的患者且無需調(diào)整劑量。胺碘酮口服起效及清除均慢,其口服需數(shù)天至數(shù)周起效。靜脈注射顯示Ⅰ類、Ⅱ類、類的Ⅳ藥理作用較快,Ⅲ類藥理起效時間較長。胺碘酮清除半衰期長,長期口服治療后清除半衰期可長達(dá)60余天。靜脈注射后血漿中藥物濃度下降較快,此并非代表其清除半衰期短,而是由于胺碘酮從血漿再分布于組織中。胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性,比胺碘酮的清除半衰期更長。靜脈胺碘酮應(yīng)首先使用負(fù)荷劑量,在不短于10分鐘的時間內(nèi)緩慢,繼之靜脈滴注維持。如果心律失常復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)可以追加負(fù)荷量。靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。不同患者的劑量可有很大的差異,應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3一4天,應(yīng)特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。胺碘酮已被證明可以改善院外心肺復(fù)蘇患者的人院存活率，并證實此種作用優(yōu)于利多卡因，因此胺碘酮用于持續(xù)室速和室顫可以改善電轉(zhuǎn)復(fù)的效果。在室速或室顫造成心臟驟停時,經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效的患者，在持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮,劑量30mg稀釋后10分鐘脈注射完畢,然后再次電復(fù)律。當(dāng)口服胺碘酮劑量過低而導(dǎo)致室性心律失常復(fù)發(fā)時,若病情緊急,可以進(jìn)行靜脈再負(fù)荷。再負(fù)荷后的靜脈維持用法與初始用法基本相同?？梢砸恢庇玫叫穆墒С？刂撇㈤_始新的口服維持量。靜脈使用胺碘酮的主要副作用是低血壓和心動過緩,減慢靜脈推注速度、補充血容量、使用升壓藥或正性肌力藥物可以預(yù)防,必要時采用臨時起搏。肺癌術(shù)后的護(hù)理工