段開(kāi)明本科麻醉課件

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院麻醉科段開(kāi)明麻醉學(xué)麻醉的概念用藥物或者其他方法，使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的某一局部暫時(shí)失去感覺(jué)〔知覺(jué)〕，以到達(dá)無(wú)痛的目的。臨床麻醉根本任務(wù)消除疼痛，保證平安。

麻醉的歷史麻醉的歷史在麻醉學(xué)開(kāi)展的早期，麻醉相關(guān)死亡率很高。但是隨著許多麻醉藥物和方法的開(kāi)展應(yīng)用，麻醉平安性有了很大提高麻醉的歷史臨床麻醉分類全身麻醉局部麻醉椎管內(nèi)麻醉復(fù)合麻醉根底麻醉麻醉工作的范疇本節(jié)所講的主要內(nèi)容臨床麻醉麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備

麻醉的風(fēng)險(xiǎn)因素

準(zhǔn)確評(píng)估病人是麻醉重要的起點(diǎn)。麻醉前評(píng)估ASA評(píng)分糾正改善病理生理狀態(tài)改善營(yíng)養(yǎng)不良，輸血(Hb<80g/L)，輸入白蛋白(<30g/L)糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡重視心功能的改善控制血壓穩(wěn)定〔SBP<180mmHg,DBP<100mmHg〕

合并呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)檢查分功能、胸片、停止吸煙以及排痰治療合并糖尿病者，應(yīng)控制血糖不高于8.3mmol/L、尿糖低于〔++〕、尿酮體陰性，糾正改善病理生理狀態(tài)

精神狀態(tài)的準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備麻醉設(shè)備、用具和藥品的準(zhǔn)備麻醉前必須對(duì)麻醉設(shè)備(監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)〕、麻醉用具和麻醉、急救藥品進(jìn)行檢查無(wú)論實(shí)施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)、急救設(shè)施和藥品所需設(shè)備、用具和藥品必須功能完好麻醉前用藥目的麻醉前用藥的選擇應(yīng)根據(jù)麻醉方法和病情來(lái)選擇用藥的種類、用量、給藥途徑和時(shí)間麻醉前用藥的選擇全身麻醉以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主蛛網(wǎng)膜下腔阻滯以鎮(zhèn)靜為主硬膜外麻醉可以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主麻醉前用藥的選擇麻醉前常用藥物安定鎮(zhèn)靜藥：地西泮：5-10mg,肌肉注射咪達(dá)唑侖：5-10mg,肌肉注射異丙嗪：12.5-25mg,肌肉注射

催眠藥：苯巴比妥：0.1-0.2g.肌肉注射司可巴比妥：0.1-0.2g.肌肉注射麻醉前常用藥物鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱龋?-10mg,皮下注射哌替啶：25-100mg,肌肉注射麻醉前常用藥物抗膽堿藥：阿托品：0.5mg,肌肉注射東莨膽堿：0.3mg,肌肉注射麻醉前常用藥物全身麻醉復(fù)合麻醉局部麻醉椎管內(nèi)麻醉麻醉方法的選擇平安、質(zhì)量、效勞、費(fèi)用血壓、血糖阿托品、苯巴比妥鈉全身麻醉全身麻醉

〔generalanesthesia〕全身麻醉定義麻醉藥經(jīng)呼吸道或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身的痛覺(jué)喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。全身麻醉藥吸入全身麻醉藥和靜脈全身麻醉藥肌肉松弛藥、鎮(zhèn)靜藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥全身麻醉輔助藥全身麻醉誘導(dǎo)吸入誘導(dǎo)法靜脈誘導(dǎo)法全身麻醉的實(shí)施全身麻醉的實(shí)施麻醉維持吸入麻醉藥維持、靜脈麻醉藥維持、復(fù)合麻醉維持麻醉管理呼吸監(jiān)測(cè)與管理循環(huán)監(jiān)測(cè)與管理其他反流誤吸各種原因引起的胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，使胃內(nèi)存積大量胃液和空氣，容易引起反流誤吸全身麻醉并發(fā)癥呼吸道梗阻上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻全身麻醉并發(fā)癥通氣量缺乏二氧化碳缺乏和低氧血癥全身麻醉并發(fā)癥低氧血癥吸空氣時(shí)SpO2<90%、PaO2<60mmHg或吸純氧時(shí)PaO2<90mmHg全身麻醉并發(fā)癥低血壓麻醉期間收縮壓下降超過(guò)根底值的30%或絕對(duì)值低于80mmHg少尿或代酸全身麻醉并發(fā)癥全身麻醉并發(fā)癥全身麻醉并發(fā)癥全身麻醉并發(fā)癥全身麻醉并發(fā)癥高熱、抽搐和驚厥常見(jiàn)于小兒〔環(huán)境溫度影響〕惡性高熱〔琥珀但見(jiàn)〕局部麻醉

〔reginalanesthesia〕局部麻醉定義局部麻醉藥可逆地阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。局部麻醉的優(yōu)點(diǎn)局部麻醉的適應(yīng)癥局部麻醉的禁忌癥局麻藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)局麻藥中間鏈普魯卡因、丁卡因芳香族環(huán)酯鏈利多卡因、布比卡因常用局部麻醉藥普魯卡因利多卡因丁卡因布比卡因常用局部麻醉藥普魯卡因_成人一次限量1g利多卡因_成人一次限量400mg丁卡因_成人一次限量外表麻醉40mg、神經(jīng)阻滯80mg布比卡因_成人一次限量150mg局麻藥的理化性質(zhì)脂溶性：與局麻藥的麻醉效能有關(guān)，脂溶性愈高，效能愈強(qiáng)。丁卡因>布比卡因>利多卡因>普魯卡因局麻藥的理化性質(zhì)

離解常數(shù)：局麻藥離解常數(shù)越大，進(jìn)入組織后脂溶性堿基越少愈少，不易于透過(guò)組織產(chǎn)生麻醉效應(yīng)。局麻藥在酸性條件下要比在生理pH值作用差，但到達(dá)神經(jīng)受體后較低的pH可以增加局麻藥陽(yáng)離子比例，延長(zhǎng)作用時(shí)間利多卡因>丁卡因>布比卡因布比卡因>丁卡因>利多卡因

局麻藥的理化性質(zhì)蛋白結(jié)合：局麻藥注入體內(nèi)后，一局部呈游離狀態(tài)起麻醉作用，另一局部與蛋白質(zhì)結(jié)合而暫時(shí)失去藥理活性。局麻藥蛋白結(jié)合率與作用時(shí)間相關(guān)。布比卡因>丁卡因>利多卡因>普魯卡因局麻藥的藥代動(dòng)力學(xué)主要經(jīng)包括吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化劑排泄等過(guò)程消除局麻藥的吸收與注射部位、劑量、濃度以及是否參加縮血管藥物有關(guān)靜脈注射>粘膜用藥>皮下注射>皮內(nèi)注射局麻藥的分布局麻藥呈二室或三室模型分布，吸入血流的局麻藥，大局部與血漿蛋白結(jié)合，再分布于其他組織內(nèi)。另外血漿蛋白結(jié)合率小，再分布量就越小少，排泄也較快。局麻藥生物轉(zhuǎn)化及排泄局麻藥的不良反響毒性反響：局麻藥吸收入血液后，當(dāng)血藥濃度超過(guò)一定閾值時(shí)，就會(huì)發(fā)生局麻藥的全身毒性反響，嚴(yán)重者可致死。藥物誤注入血管注藥部位血供豐富一次性用藥超量患者體質(zhì)衰弱毒性反響局麻藥毒性反響的原因局麻藥毒性反響的臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)效應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)較心血管系統(tǒng)更敏感局麻藥神經(jīng)毒性反響輕度毒性反響：嗜睡、眩暈、多語(yǔ)、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙等病癥。重度毒性反響：肌震顫、抽搐或驚厥，意識(shí)喪失局麻藥心臟毒性反響主要是對(duì)心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和周圍血管平滑肌的抑制，發(fā)生心律失常，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降，甚至心搏驟停。早期心率增快、血壓上升是中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的結(jié)果局麻藥毒性反響的預(yù)防一次用量不超過(guò)限量注藥前回抽無(wú)血，防止誤入血管根據(jù)病人情況或作用部位酌情減量如無(wú)禁忌，加少量腎上腺素用地西泮或巴比妥類藥物作為麻醉前用藥局麻藥毒性反響的治療局麻藥的過(guò)敏反響

局部麻醉方法外表麻醉局部浸潤(rùn)麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯外表麻醉外表麻醉眼——滴入法0.5%-1%丁卡因外表麻醉鼻——涂敷法常用藥物為1%-2%丁卡因外表麻醉

尿道——灌入法常用藥物為1%-2%丁卡因或2%-4%的利多卡因外表麻醉咽喉氣管——噴霧法常用藥物為1%-2%丁卡因或2%-4%的利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉局部浸潤(rùn)麻醉局部浸潤(rùn)麻醉的本卷須知注入的藥液要有一定容量，在組織內(nèi)形成張力，有利于藥物擴(kuò)散，加強(qiáng)麻醉效果，如果用量過(guò)大，要降低局麻藥濃度，每次注藥前要回抽，防止誤注入血管內(nèi)，實(shí)質(zhì)性臟器和腦髓不要注射。區(qū)域阻滯區(qū)域阻滯區(qū)域阻滯區(qū)域阻滯的優(yōu)點(diǎn)區(qū)域麻醉的本卷須知注入的藥液要有一定容量，加強(qiáng)麻醉效果，如果用量過(guò)大，要降低局麻藥濃度，每次注藥前要回抽，防止誤注入血管內(nèi)，實(shí)質(zhì)性臟器和腦髓不要注射。神經(jīng)阻滯在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受他支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。臂叢神經(jīng)阻滯臂叢主要有C5-8和T1脊神經(jīng)的前支組成。阻滯臂叢一般常在肌間溝、鎖骨上以及腋窩三處進(jìn)行，其方法分別稱為肌間溝徑路、鎖骨上徑路以及腋窩徑路。臂叢神經(jīng)阻滯1_肌間溝徑路2_鎖骨上徑路3_腋窩徑路123頸叢神經(jīng)阻滯頸叢神經(jīng)由C1-4脊神經(jīng)組成，常用頸淺叢阻滯法指〔趾〕神經(jīng)阻滯指〔趾〕神經(jīng)阻滯指神經(jīng)阻滯部位趾神經(jīng)阻滯部位椎管內(nèi)麻醉定義與分類：局麻藥注入硬膜外腔——硬膜外阻滯局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔——蛛網(wǎng)膜下腔阻滯椎管內(nèi)麻醉的根底是脊神經(jīng)支配范圍具有節(jié)段性脊神經(jīng)的解剖椎管內(nèi)麻醉對(duì)呼吸的影響取決于阻滯平面的高度，尤其以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯的范圍更為重要，如果膈神經(jīng)〔C3-5〕被阻滯，將導(dǎo)致通氣缺乏或呼吸停止。椎管內(nèi)麻醉對(duì)循環(huán)的影響椎管內(nèi)麻醉可以阻滯交感神經(jīng)，引起血管擴(kuò)張，血壓下降。低血壓發(fā)生與麻醉平面、病人全身情況有關(guān)椎管內(nèi)麻醉對(duì)其他系統(tǒng)的影響椎管內(nèi)麻醉下迷走神經(jīng)興奮，易誘發(fā)惡心嘔吐骶神經(jīng)阻滯后易發(fā)生尿潴留椎管內(nèi)麻醉方法蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯定義：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根而使相應(yīng)部位產(chǎn)生麻醉作用的方法，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，簡(jiǎn)稱腰麻。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯禁忌癥：

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

2.感染

3.脊柱疾病。4.急性失血性休克或其他休克5.心血管疾病患者，心血管功能低下。6.嚴(yán)重腰背疼痛患者。7.不合作的小兒及精神病患者。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥物:丁卡因布比卡因普魯卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯步驟1.體位2.穿刺部位確實(shí)定3.蛛網(wǎng)膜下腔穿刺4.注入局麻藥蛛網(wǎng)膜下腔阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯定義：將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹。硬膜外腔阻滯硬膜外腔阻滯禁忌癥：

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

2.感染

3.脊柱疾病。4.急性失血性休克或其他休克5.心血管疾病患者，心血管功能低下。6.嚴(yán)重腰背疼痛患者。7.不合作的小兒及精神病患者。硬膜外腔腔阻滯藥物選擇：利多卡因布比卡因丁卡因普魯卡因硬膜外腔阻滯步驟：1.體位2.穿刺部位局部浸阻滯3.硬膜外腔穿刺置管4.注入局麻藥硬膜外腔阻滯硬膜外腔阻滯椎管內(nèi)麻醉步驟骶管阻滯思考題引起毒性反響的常見(jiàn)原因有：A.一次用量超過(guò)病人的耐量；B.誤注入血管內(nèi)；C.注藥部位血供豐富，未酌情減量，D.局麻藥藥液內(nèi)未加腎上腺素；E.以上全是。思考題局麻藥中毒的預(yù)防，哪一項(xiàng)準(zhǔn)確？A.用藥量不超過(guò)限量，用藥個(gè)體化；B.注藥前回抽無(wú)血；C.參加適量腎上腺素；D.給予麻醉前用藥；E.以上全對(duì)。思考題局麻藥中毒的處理，哪一項(xiàng)錯(cuò)誤？A.立即吸氧，不必停用局麻藥；B.輕度者可靜注地西泮預(yù)防和控制抽搐；C.抽搐或驚厥，靜注