衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務考核表

202X年XXX區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務項目年終核查表（一）核查對象：中心（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院/街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（蓋章）核查時間：年月日核查指標核查內容及標準評分標準核查記錄得分備注及扣分原因特殊人群簽約服務（11分）脫貧戶簽約服務管理（5分）1.202X年脫貧戶（包括脫貧戶、邊緣易致貧困戶、突發(fā)嚴重困難戶）簽約臺賬。2.核查全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)。3.核查家醫(yī)簽約服務系統(tǒng)。1．有202X年脫貧戶簽約臺賬，在家且有意愿簽約率100%.（1分）2．有流出區(qū)內脫貧戶簽約臺賬，臺賬要體現追蹤簽約記錄,即流出區(qū)內其他鎮(zhèn)街時間地點、簽約時間、簽約團隊等信息（1分）。注：臺賬相關信息不完整扣0.5分。3．有流出區(qū)外脫貧戶臺賬，臺賬能體現流出時間地點（1分）。注：臺賬相關信息不完整扣0.5分。4．202X年脫貧戶簽約臺賬數據與全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)數據一致。（1分）5．定期維護全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)（202X年9-12月)（1分）。因每月末慢病簽約救治覆蓋率、應簽盡簽完成率未達100%以及未簽約未反饋信息，被市級通報一次，此項不得分，被區(qū)級通報一次，一次扣0.5分，扣完為止。（數據核查時間段截止為考核日期）在家脫貧戶簽約率（）計算公式：得分＝實際簽約率*1抽有無流出區(qū)內脫貧戶簽約臺賬有□無□臺賬相關信息是否完整是￡否□有無流出區(qū)外脫貧戶臺賬有□無□臺賬相關信息是否完整是￡否□4.202X年脫貧戶簽約一覽表數據與全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)數據是否一致是￡否□5.是否被通報市級通報（）次區(qū)級通報（）次有康復需求的持證殘疾人簽約服務管理（3分）1.核查家醫(yī)簽約服務系統(tǒng)。2.核查持證殘疾人簽約服務臺賬。3.202X年區(qū)殘聯提供的數據為基數。有康復需求的持證殘疾人簽約臺賬，臺賬體現有康復需求的持證殘疾人簽約信息，在家且有簽約意愿的有康復需求的持證殘疾人簽約率100%。（1分）2．有流出區(qū)內有康復需求的持證殘疾人簽約臺賬，臺賬要體現追蹤簽約記錄，即流出區(qū)內其他鎮(zhèn)街時間地點、簽約時間、簽約團隊等信息（1分）。注：臺賬相關信息不完整扣0.5分。3．有流出區(qū)外有康復需求的持證殘疾人簽約臺賬，臺賬能體現流出時間地點（1分）。注：臺賬相關信息不完整扣0.5分。（數據核查時間段截止為考核日期）在家且有簽約意愿的有康復需求的持證殘疾人簽約率（）。計算公式：得分=實際簽約率×1。2.有無流出區(qū)內有康復需求的持證殘疾人簽約臺賬有□無□臺賬相關信息是否完整是￡否□3.有無流出區(qū)外有康復需求的持證殘疾人臺賬有□無□臺賬相關信息是否完善是￡否□計生特殊家庭簽約服務管理（3分）1.核查家醫(yī)簽約服務系統(tǒng)。2.核查計生特殊家庭成員簽約服務臺賬。3.以202X年衛(wèi)健委獎扶科提供的數據為基數。1.計生特殊家庭成員簽約臺賬，在家且有簽約意愿的計生特殊家庭成員簽約率100%。（1分）2．有流出區(qū)內計生特殊家庭成員簽約臺賬，臺賬要體現追蹤簽約記錄即流出區(qū)內其他鎮(zhèn)街時間地點、簽約時間、簽約團隊等信息（1分）。注：臺賬相關信息不完整扣0.5分。3．有流出區(qū)外計生特殊家庭成員簽約臺賬，臺賬能體現流出時間流出地點（1分）。注：臺賬相關信息不完整扣0.5分。（數據核查時間段截止為考核日期）在家且有意愿簽約的計生特殊家庭成員簽約率（）。計算公式：得分=實際簽約率×1。2.有無流出區(qū)內計劃生育特殊家庭成員簽約臺賬有□無□臺賬相關信息是否完善是￡否□3.有無流出區(qū)外計劃生育特殊家庭成員臺賬有□無□臺賬相關信息是否完善是￡否□核查指標核查內容及標準評分標準核查記錄得分備注及扣分原因個性化有償簽約服務（2分）查看相關文件、服務記錄。有個性化簽約服務臺賬，現場從臺賬中抽取10份樣本與就診日志對比，且有協(xié)議、收費佐證資料且服務對象認可視為有效。注：按有效個性化簽約比例得分，無個性化有償簽約服務不得分。有無個性化有償簽約服務有□無□計算公式：得分=2*有效推廣數量/抽查總量醫(yī)防融合（2分）查看相關文件、工作開展記錄。從管理、隊伍、服務、信息和績效等方面推進醫(yī)防深度融合工作的記錄及圖片資料（查閱文件、融合的服務記錄等資料）。開展□未開展□精品家庭醫(yī)生團隊建設（5分）現場核查硬件設施。查看相關文件、服務記錄。電話核查服務效果。云門、第二人民醫(yī)院以“重慶市精品家庭醫(yī)生團隊建設評分標準”為準。其他社區(qū)/中心/鎮(zhèn)衛(wèi)生院以“XXX區(qū)精品家庭醫(yī)生團隊建設評分標準”為準。計算公式：得分=精品家庭醫(yī)生團隊建設核查實際得分/100*5202X年XXX區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務工作年終核查表（二）核查對象：中心（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院/街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（蓋章）核查時間：年月日說明：1.樣本來源：從全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)中抽取脫貧戶4份，其他人群在家醫(yī)簽約系統(tǒng)中隨機抽取6份樣本，（共10份），每份按80分計算，該評估表最后得分取10份樣本的平均分。核查指標核查內容檔案1檔案2檔案3檔案4檔案5檔案6檔案7檔案8檔案9檔案10基礎信息人群類別①脫貧戶（抽4份）（扶貧系統(tǒng)抽樣，家醫(yī)系統(tǒng)核查）；②計生特殊家庭③有康復需求的持證殘疾人（各抽1份樣本）；④65歲老年人⑤高血壓⑥糖尿?、咴挟a婦⑧0-6歲兒童⑨肺結核⑩嚴重精神障礙患者（任意抽4份樣本）。停機、關機、空號視為有效樣本，無人接聽、已接電話不是本人且不清楚情況擴樣，擴樣不超過總樣本的20%。人群類別序號①①①①②③姓名性別聯系方式簽約服務30分簽約規(guī)范性：①有電子協(xié)議②協(xié)議無空項③有服務對象簽名（協(xié)議：電子簽名或拍照上傳）。缺任意一項視為不規(guī)范，該項不得分。規(guī)范：（√）不規(guī)范：（×）注明不規(guī)范內容編號及原因得分履約服務50分電話核查服務真實性（40分）：①您簽約了家庭醫(yī)生嗎？（10分）②您知道自已的家庭醫(yī)生是誰嗎？（5分）③今年，您接收過家庭醫(yī)生的服務嗎？（10分）④您簽約的時候，家庭醫(yī)生是否給您做了健康體檢？（5分）⑤您對家庭醫(yī)生的服務滿意嗎？（10分）（不滿意的要注明原因）。注：①②③其中兩項回答“否”履約服務視為不真實，第③項否認服務的履約規(guī)范性不得分是：填寫相應序號否：填寫相應序號得分履約規(guī)范性（10分）：1.脫貧戶、計生特殊家庭、有康復需求的持證殘疾人有巡診記錄表并填寫完整、有巡診記錄圖片，至少體現團隊長和服務對象，每年至少有2次巡診服務。缺1項視為不規(guī)范，該項不得分；簽約后外出未做巡診服務，經電話核實屬實的此項不扣分。2.重點人群（老、高、糖、婦、兒、精等）