危重病人抗凝治療評估與實施課件

危重病人抗凝治療評估與實施1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院紀宗淑哪些病人治療涉及抗凝？房顫ACS腦梗塞DICVTE:DVT、PTECRRT血流動力學(xué)檢測技術(shù)圍手術(shù)期抗凝藥物的調(diào)整……2重癥患者治療的新模式3“監(jiān)測---治療---監(jiān)測---治療”滴定性的目標性治療通過連續(xù)性的監(jiān)測患者對治療的反應(yīng)性，不斷調(diào)整治療方案，以達到治療目標抗凝的滴定性目標性治療評估：需不需要抗凝治療？有無禁忌癥？

抗凝治療的實施應(yīng)用時機選擇藥物及劑量監(jiān)測治療效果：臨床及實驗室指標有無治療并發(fā)癥調(diào)整治療：動態(tài)連續(xù)治療目標WhoWhen

:

timingWhichWhat

dose4How

?危重病人抗凝治療評估與實施內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADP膠原TXA2凝血

瀑布血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集Pollack

CV,

et

al.

The

Journal

of

Emergency

Medicine.

2008(34)4:

417-4285血小板無法修復(fù)大損傷血小板體積小，凝聚速度慢血小板聚集早期是牢固的，之后變得疏松不穩(wěn)定血小板為凝血因子提供反應(yīng)平臺初步止血繼發(fā)凝血6動脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板為主靜脈血栓：血流速度慢，對血小板作用依賴性低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主，指南中也不推薦抗血小板治療。附壁血栓：（心房心室中）血栓較大比較復(fù)雜7促凝機制內(nèi)源性（接觸因子）途徑8外源性（組織因子）途徑三大天然抗凝體系外源性凝血途徑IXaVIIIaVa纖維蛋白原纖維蛋白接觸性血栓途徑XIIaXIa激活激活Xa激活I(lǐng)Ia激活激活VIIa組織因子Alban

S.

Current

Pharmaceutical

Design.2008;14:

1152-1175組織因子途徑抑制物抗凝血酶III蛋白C/蛋白S肝素9外源性凝血途徑IXaVIIIaVa纖維蛋白原纖維蛋白接觸性血栓途徑XIIa激活XIa激活激活Xa激活I(lǐng)Ia激活激活Xa因子與IIa因子是凝血系統(tǒng)的共同途徑VIIaDavie

EW.

THE

JOURNAL

OF

BIOLOGICAL

CHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832組織因子10抗凝血藥的種類間接凝血酶和間接Xa因子抑制劑：普通肝素 與抗凝血酶結(jié)合低分子肝素，磺達肝葵鈉直接凝血酶和直接Xa因子抑制劑：利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奧米沙班水蛭素、比伐盧定阿加曲班（諾保思泰）維生素K抑制劑華法林11肝素起效快，抗凝作用強需要嚴格監(jiān)測凝血指標主要副作用：出血（約5-20%）肝素誘發(fā)血小板減少綜合癥（HIT）（約5-10%）監(jiān)測指標激活的部分凝血活酶時間（APTT）:延長1.5~2.5倍活化凝血時間（ACT）：在體外循環(huán)中360-450’抗凝血酶（AT：A）BPC12根據(jù)APTT結(jié)果調(diào)整靜脈肝素劑量的方法最初24h每4-6h測定，達到穩(wěn)定水平后，每天測定13過量可用魚精蛋白中和低分子肝素（LMWH）按體重給藥一般不需要檢測APTT和調(diào)整劑量 過度肥胖孕婦出血風(fēng)險高腎功能不全（Ccr＜30ml/min)用量大5~7天內(nèi)無需監(jiān)測BPC檢測血漿抗Xa因子活性(0.5-1.5U/ml)14口服抗凝劑15華法林

需要長期抗凝治療患者的最常用藥物，包括VTE的預(yù)防、房顫血栓栓塞的預(yù)防、瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)和心腔內(nèi)血栓形成等血漿凝血酶原時間（PT）：正常對照的1.5~2.5倍國際標準化比率（INR）：2.0~3.0達到治療水平前，每日測定INR

；其后2周每周監(jiān)測2～3次，若行長期治療，約每4周測定INR作用能被vitk1拮抗直接凝血酶抑制劑（DTI）16不但滅活血液中游離狀態(tài)的凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白結(jié)合了的凝血酶。不與血漿蛋白結(jié)合，血漿蛋白的種類、濃度不影響他的活性，抗凝效果不會因患者的不同發(fā)生變化，對凝血功能監(jiān)測要求不高不會引起血小板減少是目前治療HIT的首選藥物幾種抗凝劑特性比較肝素

LMWH

阿加曲班 水蛭素抑制凝血酶 間接間接直接直接分子量約

12000500509700結(jié)合速度

快慢快慢結(jié)合方式 不可逆不可逆可逆不可逆作用強度

+++＋++++劑量反應(yīng)曲線 很快緩慢緩慢緩慢半衰期 受量影響110分15-30分?抑制栓中凝血酶

00+++±抗栓作用

+++++++++出血傾向

++++++++血栓與止血學(xué)200717其他抗凝藥物18ecombinant

activated

protein

C

(rAPC)plasma-derived

antithrombin

concentratesrecombinant

tissue

factor

pathway

inhibitor

(rTFPI)thrombomodulinimprovement

of

laboratoryparametersshortening

of

the

duration

of

DICimprovement

in

organ

function

and

survival

rates19我們的關(guān)注DVTPTEDICCRRT圍手術(shù)期VTE20DVT及PTE的抗凝治療21DVT預(yù)防靜脈血液瘀滯靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)高齡、既往DVT

病史或DVT家族史、惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、膿毒癥、急性生理和慢性健康

評分?Ⅱ（APACHE?Ⅱ）>12分、手術(shù)（尤其急診手術(shù)）、轉(zhuǎn)入

ICU

前住院時間長、制動、機械通氣、留置中心靜脈（尤其

股靜脈）導(dǎo)管、血液凈化治療、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應(yīng)用縮

血管藥物、輸注血小板和血栓

預(yù)防失敗強調(diào)預(yù)防！一般預(yù)防機械預(yù)防藥物預(yù)防22DVT預(yù)防23對于存在高出血風(fēng)險的ICU

病人，應(yīng)采用機械方法預(yù)防DVT（推薦級別：1B）一旦高出血風(fēng)險降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機械預(yù)防方法（推薦級別：1C）對于存在中度DVT

風(fēng)險并除外高出血風(fēng)險的ICU

病人，應(yīng)采用LMWH

或UFH

預(yù)防（推薦級別：1A

）對于存在DVT

高風(fēng)險的ICU

病人，宜采用LMWH預(yù)防（推薦級別：2B）在應(yīng)用UFH

的過程中發(fā)生不能解釋的血小板計數(shù)下降>50%時，應(yīng)該考慮病人是否發(fā)生HIT。如是，應(yīng)停止應(yīng)用UFH。如果必

須應(yīng)用抗凝的病人，可以應(yīng)用非肝素制劑如達那肝素、重組水蛭素和阿加曲班華法林是是DVT

長期抗凝治療的主要藥物，不用于ICU

病人急性期DVT的預(yù)防。ICU病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南-2009DVT預(yù)防Critically

Ill

PatientsIn

critically

ill

patients,

we

suggest

against

routine

ultrasoundscreening

for

DVT(Grade

2C)

.For

critically

ill

patients,

we

suggest

using

LMWH

orLDUHthromboprophylaxis

over

no

prophylaxis(Grade

2C)

.For

critically

ill

patients

who

are

bleeding,

or

are

at

high

risk

formajor

bleeding,

we

suggest

mechanical

thromboprophylaxis

withGCS(Grade

2C)

or

IPC(Grade

2C)

until

the

bleeding

riskdecreases,

rather

than

no

mechanical

thromboprophylaxis.Whenbleeding

risk

decreases,

we

suggest

that

pharmacologicthromboprophylaxis

be

substituted

for

mechanicalthromboprophylaxis(Grade

2C)

.24DVT抗凝治療25抗凝治療是最基本的治療手段適應(yīng)證：臨床表現(xiàn)和實驗室檢查一旦懷疑VTE，應(yīng)立即使用肝素抗凝治療，而不能待確定診斷已確診的靜脈血栓形成禁忌證：嚴重出血素質(zhì)、嚴重肝腎功能不全、惡性高血壓、兩周內(nèi)曾行大手術(shù)尤其顱內(nèi)或眼科手術(shù)、近2～3

個月曾發(fā)生腦出血及高度過敏的人起始應(yīng)用UFH

或LMWH，序貫華法林3～6

個月，并須根據(jù)國際標準化比值（INR）調(diào)節(jié)華法林的劑量DVT抗凝治療26抗凝治療的療程對有癥狀的小腿DVT，療程6～12周左右由于術(shù)后或某些內(nèi)科疾病，導(dǎo)致的下肢近端DVT，在危險因素去除后再繼續(xù)抗凝3～6個月沒有明確原因的（特發(fā)性）DVT，療程需6

個月或更長復(fù)發(fā)性DVT，或危險因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂酶抗體綜合征或Ⅴ因子缺乏、慢性栓塞性肺動脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后均應(yīng)終身抗凝PTE的治療流程溶栓期間勿同時抗凝。溶栓治療結(jié)束后，監(jiān)測APTT，當(dāng)其低于正常值2倍，應(yīng)重新開始規(guī)范抗凝治療確診PTE抗凝禁忌無抗凝禁忌抗凝治療是否血流動力學(xué)不穩(wěn)定液體治療、升壓溶栓禁忌考慮外科手術(shù)無溶栓禁忌溶栓治療心臟超聲顯示右心功能不全下腔靜脈濾器抗凝治療安全

時，予抗凝并考慮解除濾器是否考慮27PTE的抗凝治療28適應(yīng)證：不伴肺動脈高壓及血流動力學(xué)障礙的急性PTE

和非近端肢體

DVT，對于臨床或?qū)嶒炇覚z查高度疑診PTE

而尚無確診者，或已經(jīng)確診DVT

但尚未治療者，如無抗凝治療禁忌證，均應(yīng)立即開始抗凝治療，同時進行下一步的確診檢查禁忌證：活動性岀血、凝血機制障礙、血小板減少、嚴重的未控制的高血壓、嚴重肝腎功能不全及近期手術(shù)史、妊娠頭3

個月以及產(chǎn)前6周、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、心包滲出、動脈瘤當(dāng)確診有急性PTE

時，上述情況大多數(shù)屬于相對禁忌證VTE肝素抗凝劑量29DIC的抗凝治療30DIC2001

年國際血栓止血學(xué)會DIC

專業(yè)委員會將DIC

重新定義為：DIC

是不同原因所造成的，以血管內(nèi)凝血激活并喪失局限性為特征的獲得性的綜合征Conditions

associated

withDIC31DIC32來自或引發(fā)微血管損傷，嚴重時將導(dǎo)致器官衰竭對凝血的影響是從高凝開始，持續(xù)的高凝造成凝血物質(zhì)耗竭，發(fā)生血液低凝被稱作“消耗性凝血病”實驗室指標：凝血因子減少：BPC、Fig、出凝血時間繼發(fā)纖溶：FDP、D

二聚體、3P實驗DIC的治療33去除病因及誘因---最根本有效的治療抗凝治療---阻斷病理過程補充被消耗的凝血物質(zhì)：血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原DIC時存在纖溶亢進的證據(jù)，但不主張進行抗纖溶的治療，因為與大量產(chǎn)生的纖維蛋白血栓相比，患者的纖溶能力實際上不足臟器功能支持評估實驗室指標并調(diào)整治療方案DIC抗凝治療34原則：早期應(yīng)用，療程足肝素仍是首選近年主張低劑量：成人6000-12000U/d，約300-600U/h，連續(xù)靜滴，直至DIC完全控制常規(guī)檢測APTT，維持其在正常對照1.5-2.5倍每8h復(fù)查實驗室指標，評估療效并調(diào)整治療方案DIC

results

inmicrovascular

thrombosis,

hypoperfusion,

andsubsequent

multiple

organ

failure

and

deathWho

?Timing?彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國專家共識(2012年版)中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組2011

SISET

意大利彌散性血管內(nèi)凝血診斷和治療指南意大利血瘀血栓學(xué)會(SISET,Italian

Society

for

Haemostasis

andThrombosis)2009

BCSH

彌散性血管內(nèi)凝血的診斷和治療指南英國血液學(xué)標準委員會(BCSH,British

Committee

for

Standards

in

Haematology)2009日本彌散性血管內(nèi)凝血治療專家共識2001

ISTH

科學(xué)與標準委員會通信：對彌散性血管內(nèi)凝血的定義、臨床與實驗室標準及評分系統(tǒng)的意見國際血栓與止血學(xué)會(ISTH,International

Society

on

Thrombosis

and

Haemostasis)35ISTH評分3637在血栓形成為主要矛盾的DIC患者，如動脈或靜脈血栓形成，末端缺血所致的暴發(fā)性紫癜或皮膚血管梗死等應(yīng)使用治療劑量肝素在血栓與出血危險共存的患者，應(yīng)連續(xù)輸注UFH

10U/kg.h在重癥或無出血的DIC患者，推薦使用預(yù)防劑量的UFH或LMWH，以預(yù)防靜脈血栓形成DIC抗凝治療38In

patients

with

DIC

we

do

not

suggest

the

use

ofunfractionated

heparin

(UFH)

exceptforthromboembolic

prophylaxis

in

patients

at

highrisk

who

do

not

have

active

bleeding

(grade

D)In

patients

with

DIC

we

do

not

suggest

the

use

oflow-molecularweight

heparin

(LMWH)

except

forthromboembolic

prophylaxis

in

patients

at

highrisk

who

do

not

have

active

bleeding

(grade

D)39Diagnosis

and

treatment

of

disseminatedintravascular

coagulation:

Guidelines

of

the

ItalianSociety

for

Haemostasis

and

Thrombosis

(SISET)DIC抗凝治療DIC的抗凝治療應(yīng)在處理基礎(chǔ)疾病的前提下，與凝血因子補充同步進行臨床上常用的抗凝藥物為肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素，一般連用3～5d。適應(yīng)證：DIC

期(高凝期)血小板及凝血因子呈進行性下降，微血管栓塞表現(xiàn)(如器官功能衰竭)明顯者消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能去除者，在補充凝血因子情況下使用除外原發(fā)病因素，頑固性休克不能糾正者禁忌證：手術(shù)后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者近期有嚴重的活動性出血蛇毒所致DIC嚴重凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進者DIC抗凝治療40DIC抗凝出血血栓形成小劑量肝素（

5-10U/kg.h）高凝41CRRT的抗凝42CRRT抗凝策略評估無出血風(fēng)險有出血風(fēng)險高出血風(fēng)險策略 監(jiān)測全身抗凝：肝素/低分子肝素局部抗凝

肝素/魚精蛋白枸櫞酸/鈣劑無抗凝43全身抗凝44普通肝素CVVH:

負荷劑量1000～3000IU靜注，維持劑量5～15IU/kg.h血液灌流： 負荷劑量3000～6000IU靜注，維持劑量10～20IU/kg.h每4～6h

監(jiān)測APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量一般將APTT

維持在正常值的2倍左右低分子肝素首次5～25IU/kg，持續(xù)靜脈維持量5～10IU/kg.h，有條件檢測抗X

a活性，需維持在0.25-0.35IU/ml局部抗凝45普通肝素法在濾器前持續(xù)輸注普通肝素，并在濾器后以1

mg魚精蛋白比100～130

U

普通肝素的比例持續(xù)輸注魚精蛋白中和肝素，并根據(jù)ACT

監(jiān)測調(diào)整用量檸檬酸鹽法一般采用檸檬酸三鈉溶液，以40～60

mmol/h

濾器前輸入，同時