耳鼻喉頭頸外科頸靜脈球體瘤的手術(shù)治療臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

頸靜脈球體瘤的手術(shù)治療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)鼓室切開術(shù)第二節(jié)下鼓室切開術(shù)第三節(jié)乳突根治性手術(shù)第四節(jié)顳下窩進(jìn)路腫瘤切除術(shù)第一節(jié)鼓室切開術(shù)【適應(yīng)證】瘤體局限于中鼓室內(nèi)側(cè)壁，鼓膜及聽骨鏈正常，輕度傳導(dǎo)性聾者。【操作方法及程序】1.麻醉和體位多采用控制性低溫低壓全身麻醉，要求誘導(dǎo)平穩(wěn)，予以降顱內(nèi)壓的藥物，氣管插管前靜脈給予利多卡因以減少插管對顱內(nèi)壓的刺激。加強(qiáng)術(shù)中呼吸循環(huán)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密控制血壓波動和心律紊亂?；颊呷⊙雠P位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2.切口外耳道內(nèi)距鼓環(huán)8mm由上方11點(diǎn)鐘至前下4點(diǎn)鐘處做弧形切口（右耳），或做常規(guī)經(jīng)耳道鼓室成形術(shù)切口。3.手術(shù)方法與鼓室探査術(shù)相似。剝離外耳道皮瓣和鼓環(huán)暴露鼓室后半部。如果腫瘤前界不清，應(yīng)將鼓膜和錘骨柄分開，以擴(kuò)大術(shù)野，可見瘤體位于鼓岬，在腫瘤周圍切開黏膜，由鼓岬面上從后向前，由上而下剝離腫瘤。利用雙極電凝器止血。填塞明膠海綿止血?；謴?fù)外耳道鼓膜皮瓣，明膠海綿紗條填塞外耳道。第二節(jié)下鼓室切開術(shù)【適應(yīng)證】鼓膜完整，瘤體尚小，局限于下鼓室和鼓室內(nèi)壁者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉和體位多采用控制性低溫低壓全身麻醉，要求誘導(dǎo)平穩(wěn)，予以降顱內(nèi)壓的藥物，氣管插管前靜脈給予利多卡因以減少插管對顱內(nèi)壓的刺激。加強(qiáng)術(shù)中呼吸循環(huán)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密控制血壓波動和心律紊亂?；颊呷⊙雠P，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2.切口耳道切口，其下端向外耳道前壁延長，切開骨性外耳道口前壁下2/3的皮膚和骨膜。3.手術(shù)方法剝離耳道皮瓣和鼓環(huán)后，向上翻起，磨除外耳道前壁、下壁骨質(zhì)，擴(kuò)大外耳道。將鼓溝中的鼓膜前、下、后部向上翻起，并以電鉆磨除鼓溝前下方的骨質(zhì)，充分暴露F鼓室的腫瘤，此時應(yīng)以棉片保護(hù)好腫瘤，防止器械觸及，以免嚴(yán)重的出血。若鼓膜與部分瘤體粘連則無需剝離鼓膜，待以后與腫瘤一起切除。將腫瘤的根蒂暴露清楚后，在吸引器不斷吸除血液的同時用剝離子沿根蒂迅速從鼓室底摘除，若有殘留，壓迫止血后再予以切除。將外耳道皮瓣復(fù)位，碘仿紗條填塞，縫合切口。若鼓膜有缺損，可行鼓膜成形術(shù)，顳肌筋膜、耳屏軟骨膜皆可修補(bǔ)。【注意事項(xiàng)】1.擴(kuò)大外耳道時不可超過鼓環(huán)后緣的垂直線，以免損傷面神經(jīng)。2.對于微小而不易切除的殘留組織，可用雙極電凝器燒灼處理。第三節(jié)乳突根治性手術(shù)【適應(yīng)證】適用于腫瘤局限于中耳并向乳突侵犯者。【操作方法及程序】1.麻醉和體位多采用控制性低溫低壓全身麻醉，要求誘導(dǎo)平穩(wěn)，予以降顱內(nèi)壓的藥物，氣管插管前靜脈給予利多卡因以減少插管對顱內(nèi)壓的刺激。加強(qiáng)術(shù)中呼吸循環(huán)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密控制血壓波動和心律紊亂?；颊呷⊙雠P，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2.切口耳后切口，距耳后溝1?2cm，從耳廓附著處上緣至乳突尖部做一弧形切口。3.手術(shù)方法與“第20章第四節(jié)乳突根治手術(shù)”相同。從篩區(qū)進(jìn)入鼓竇，開放乳突腔，磨除上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)及骨橋，暴露上鼓室，去除聽小骨，再磨除乳突段面神經(jīng)周圍骨質(zhì)呈骨骼化，以避免術(shù)中損傷面神經(jīng)，去除骨性外耳道，至此外耳道、上鼓室、下鼓室鼓竇、乳突腔及其面神經(jīng)段充分暴露，可清楚地看到位于鼓室及乳突后半規(guī)管下、乙狀竇前、頸靜脈球之上、面神經(jīng)乳突段之內(nèi)的腫瘤。看清周圍境界后，留下足夠的間隙，在持續(xù)的吸引及填塞止血下迅速徹底切除腫瘤，壓迫止血后用肌肉和脂肪組織填塞術(shù)腔，關(guān)閉外耳道。第四節(jié)顳下窩進(jìn)路腫瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】腫瘤已經(jīng)超出鼓室乳突范圍，相當(dāng)于Fisch分期的C期和D期?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉和體位多采用控制性低溫低壓全身麻醉，要求誘導(dǎo)平穩(wěn)，予以降顱內(nèi)壓的藥物，氣管插管前靜脈給予利多卡因以減少插管對顱內(nèi)壓的刺激。加強(qiáng)術(shù)中呼吸循環(huán)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密控制血壓波動和心律紊亂?；颊呷⊙雠P，頭過伸轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2.切口耳后大弧形切口，下端至乳突尖，再沿胸鎖乳突肌前緣向下延伸至舌骨平面。亦可在耳廓前后做Y形切口。3.手術(shù)方法（1）在皮下向前剝離，于軟骨與骨性外耳道交界處切斷外耳道，分離軟骨外耳道斷端皮膚，切除軟骨后翻轉(zhuǎn)縫合外耳道皮膚，封閉外耳道，使其成為盲管并用鄰近乳突骨膜瓣加固，切除骨性外耳道皮膚。（2）分離上頸部胸鎖乳突肌前緣至乳突尖，橫斷附著于乳突尖部的胸鎖乳突肌及二腹肌的后腹，分別向前端和后端推移。（3）從莖乳孔向前下分離出至腮腺的面神經(jīng)干及其上分支顳面干。（4）向下暴露頸動脈鞘，分離岀頸外動脈及其分支、頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈及第IX、X、XI、XI對腦神經(jīng)。（5）在舌動脈上結(jié)扎頸外動脈及其面動脈、枕動脈、咽升動脈等分支，以阻斷腫瘤的血供。（6）切斷莖突舌骨肌，咬除莖突，剪斷下頜韌帶將下頜骨體突向前下牽開，使顳下窩后部充分暴露。沿頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈向上分離至頸動脈孔和頸靜脈孔。（7）開放乳突腔，認(rèn)清乙狀竇前壁、竇腦膜角和鼓室蓋的境界，以及后半規(guī)管、外半規(guī)管和面神經(jīng)的位置。斷砧錐關(guān)節(jié)，沿鼓膜和錘骨連接處再去除剩余的外耳道皮膚、鼓膜和聽小骨，以充分顯示鼓室內(nèi)腫瘤，磨除外耳道后壁、乳突尖及莖乳孔外側(cè)骨質(zhì)，切斷鼓索神經(jīng)，磨除面神經(jīng)水平段和垂直段的骨管。在莖乳孔區(qū)仔細(xì)分離出包繞并與面神經(jīng)粘連的纖維，將近膝狀神經(jīng)節(jié)的面神經(jīng)鼓室水平段起始部到面神經(jīng)開始分支的神經(jīng)干向前移位，妥善保護(hù)。（8）咽鼓管遮蓋頸內(nèi)動脈的外側(cè)壁，影響病變清除，術(shù)中應(yīng)予以切除。（9）在乳突的后方廣泛暴露乙狀竇至顯露硬腦膜處，向后暴露導(dǎo)血管。磨除額骨鼓部、莖突根及莖乳孔后方的骨質(zhì)，在寰椎結(jié)節(jié)處切斷頭外側(cè)直肌和寰枕外側(cè)韌帶，以暴露頸靜脈孔和頸靜脈球。先行結(jié)扎腫瘤上方的乙狀竇，然后結(jié)扎腫瘤下方的頸內(nèi)靜脈。此時可見腫瘤常位于靜脈竇的外側(cè)壁，可以根據(jù)具體情況，打開靜脈竇將腫瘤和頸靜脈球一并切除。（10）妥善止血后，將腮腺及面神經(jīng)復(fù)位，用脂肪或骨蠟封閉咽鼓管，用胸鎖乳突肌瓣填塞術(shù)腔，置負(fù)壓引流管，分層縫合皮下組織和皮膚，加壓包扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1.剝離切除痛體時充分利用雙極電凝器止血。2.切除頸靜脈球體時，巖下竇的斷端出血較多，可用止血纖維或肌肉瓣填塞止血。3.若腫瘤向前內(nèi)生長，頸動脈管已包埋其中，則不可