麻醉科開胸手術(shù)麻醉操作規(guī)范2023版

麻醉科開胸手術(shù)麻醉操作規(guī)范第一節(jié)單肺通氣技術(shù)第二節(jié)開胸手術(shù)的術(shù)前準備第三節(jié)肺切除手術(shù)麻醉第四節(jié)食管癌手術(shù)麻醉第五節(jié)特殊疾病的手術(shù)麻醉

第一節(jié)單肺通氣技術(shù)麻醉中使一側(cè)肺或部分肺葉萎陷不通氣稱為單肺通氣，亦稱為肺隔離（lungisolation），它是通過特殊的氣管插管技術(shù)完成的。目前有3種方法，即放置雙腔支氣管導管、采用單腔氣管導管加支氣管阻塞器、單腔支氣管導管插入一側(cè)支氣管?！具m應證】主要分為患者因素及手術(shù)操作因素。1.患者因素存在一側(cè)嚴重肺部感染，避免感染擴大到健肺；濕肺（包括巨大腫瘤、結(jié)核、肺膿瘍中心壞死液化），為避免液體污染氣管及健肺；雙側(cè)肺分別通氣，如支氣管胸膜痿、肺泡蛋白沉積癥等病癥所需單肺灌洗術(shù)。2.手術(shù)操作因素使一側(cè)肺或部分肺葉塌陷而為外科手術(shù)提供良好的暴露條件，包括單側(cè)全肺切除術(shù)、部分肺葉（段）切除術(shù)、單肺移植術(shù)、胸主動脈瘤手術(shù)、食管手術(shù)、前入路胸椎手術(shù)及其他外科所需肺隔離術(shù)?！窘勺C】尚無嚴格的禁忌，但遇下列情況應謹慎對待。1.氣管內(nèi)腫物阻塞導致管腔嚴重狹窄者。2.氣管外腫物壓迫氣管使之嚴重移位并管腔狹窄者。3.有嚴重的缺氧和嚴重的心血管并發(fā)癥不適宜者。4.并非外科必須施行肺隔離術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.雙腔管技術(shù)（1）導管：橡膠制品的Carlens（左）管及WhiteC右）管，前端分別向左/右彎曲，插管后進入左/右主支氣管。套囊為低容高壓，均帶有隆突鉤，可反復使用。近年來因其插管技術(shù)復雜及插管后并發(fā)癥多而基本廢用。PVC制品的Robertshaw管，分為左右兩型，一般不帶隆突鉤，一次性使用。其中左管套囊壓力較低，15?20cmH2O，囊內(nèi)注氣2?3ml即可完成肺隔離，當套囊容量＞3ml時應考慮調(diào)整雙腔管位置；右管特點是在套囊前/后導管側(cè)壁有一側(cè)孔可對準右上肺葉口進行右肺上葉通氣，套囊壓高達40?49cmH2。（2）型號的選擇：一般成人管分為35#、37甘、39#、41甘，根據(jù)身高、體重，女性一般選擇35#（身高l.6m以下者）-37#管，男性可選擇37#（身高1.7m以下）?41#管。13?14歲的兒童的可選用成人35#管，12歲、10歲、8歲的兒童可選用32#.28#、26甘管，其中最小號的右管為32#，而28#、26甘只有左管。（3）插管技術(shù)：插管前使雙套囊充氣以檢查是否漏氣，并用潤滑劑充分潤滑導管。麻醉一般為快速誘導，麻醉深度（意識消失、鎮(zhèn)痛、肌松）適當后以喉鏡充分暴露聲門。Robertshaw管插入方法：導管遠端斜口向上進入聲門后向欲插支氣管側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，繼續(xù)推送至預定位置。一般身高1.7m者導管尖端距門齒為29cm，身高增減10cm，導管插入深度相應增減1cm。Carlens管插入方法：左側(cè)管口斜面向上，隆突鉤向下，在明視下將左管插入聲門，推進導管過程中將導管逆時針旋轉(zhuǎn)180°，使隆突鉤得以向上方向滑入聲門，隨即將導管順時針旋轉(zhuǎn)90。繼續(xù)推進至遇到阻力，提示隆突鉤已騎跨于隆突上插管成功。White管插入方法：操作程序同Carlens管，但開始置管與旋轉(zhuǎn)方向與其相反。無論何種插入方法均存在支氣管導管插入過淺或過深、左/右導管誤插入對側(cè)右/左主支氣管內(nèi)的可能，須進一步定位檢查并糾正。（4）插管后的定位檢查：可分為聽診、纖維支氣管鏡及其他定位法。聽診法可分為三步。第一步：確定氣管導管的位置。將主套囊充氣后聽診雙肺，若雙肺呼吸音清晰、對稱為位置良好，若雙肺呼吸音不一致且氣道阻力大多為插入過深，可將導管退出2?3cm至雙肺呼吸音聽診滿意。第二步：將支氣管套囊（藍色套囊）充氣后聽診雙肺，若只有插入側(cè)通氣良好，對側(cè)通氣不良或無通氣，則多為藍色套囊充氣過度封堵對側(cè)支氣管口，應給藍色套囊放氣，并調(diào)節(jié)到使雙肺呼吸音對稱良好。第三步：分別使兩側(cè)單肺通氣。這時通氣側(cè)聽診呼吸音良好而對側(cè)則無呼吸音，否則為支氣管插管位置不良或藍色套囊充氣不良。聽診時上下肺呼吸音都要聽到，但以聽診肺尖呼吸音為主，例如左上肺聽診呼吸音不良而左下肺呼吸音正常，則多為左支氣管導管插入過深，而右上肺聽診呼吸音不良則可判斷右支氣管導管側(cè)孔與右肺上葉支氣管口對接不良。若欲插入側(cè)無呼吸音而對側(cè)呼吸音良好，可判斷支氣管插管誤入對側(cè)主支氣管，須立即糾正。聽診法簡便易行，能為絕大多數(shù)操作者掌握，但其準確程度不夠，有資料表明聽診位置正確后經(jīng)纖維支氣管鏡驗證仍有約50%（38%?78%）位置不夠良好。纖維支氣管鏡定位法：可以用纖維支氣管鏡直接協(xié)助插管及定位，也可在插管后再行纖維支氣管鏡檢查并定位。前者可在氣管插管進入氣管后以纖維支氣管鏡插入支氣管導管側(cè)前端出口處，繼續(xù)推進時可見到隆突及雙肺主支氣管口，直視下直插或旋轉(zhuǎn)導管，使支氣管導管進入預定的主支氣管內(nèi)正確的位置；亦可在插管并聽診定位后以纖維支氣管鏡檢驗，即纖維支氣管鏡分別進入導管兩側(cè)小管腔內(nèi)檢驗。進入左導管左側(cè)小管腔應見左上、下肺葉支氣管口，進入右側(cè)小管腔，可見導管側(cè)孔與右主支氣管口對接是否良好；右導管主要檢查進入右主支氣管導管側(cè)孔與右肺上葉管口對接是否良好，而進入右導管左側(cè)小管腔則應見導管側(cè)孔與左主支氣管口對接是否良好。此外，纖維支氣管鏡可見到充氣的藍色套囊位置并可調(diào)節(jié)充氣程度確保其密閉不越過隆突封堵對側(cè)主支氣管口；遇有支氣管導管誤入對側(cè)主支氣管，應退導管至隆突上氣管內(nèi)，以纖維支氣管鏡協(xié)助插入欲進主支氣管內(nèi)。纖維支氣管鏡雖造價昂貴，但其定位準確可靠，特別是在患者側(cè)臥位時亦可操作，應該普遍開展。雙側(cè)支氣管插管正確位置見圖6-1、圖6-2o其他定位方法：胸部X線檢查定位，該方法須選用管口端有不能穿透標示的雙腔管；呼氣CO2法，是以呼氣末CO2壓力（PetCO2）及呼氣CO2圖形判斷，如一側(cè)通氣不良（高PetCO2）則可能僅有單個肺葉通氣；若一側(cè)肺CO2描記圖平臺前顯示陡峭樣傾斜則可判定呼氣障礙。此外，可通過手術(shù)醫(yī)師術(shù)中觸摸支氣管導管位置并協(xié)助予以調(diào)整。目前，插雙腔管仍然是開胸手術(shù)麻醉的常規(guī)選用方法。2.單腔管加支氣管阻塞技術(shù)（1）Univent管：它是由單腔氣管插管及支氣管堵塞器（帶藍色套囊）綜合為一體而成，即單腔管前開側(cè)孔，支氣管堵塞口通過側(cè)孔并可延單腔管長軸移動（圖6-3）o插管前常規(guī)檢査雙套囊是否漏氣，并將堵塞器縮回至單腔管前端后兩部分充分潤滑。Univent管插管方法與單腔管相同，即充氣暴露聲門后將單腔管及堵塞器一并放入氣管內(nèi)，插管深度同于普通單腔管。于單腔管內(nèi)置纖維支氣管鏡，明視下引導將堵塞器插入預定進入的一側(cè)主支氣管。使藍色套囊（靜止容量為2ml）適當充氣以達良好的封堵效果。該設(shè)備主要優(yōu)點是插管技術(shù)簡單易行，必要時還可利用堵塞器封堵肺葉支氣管口，則使單個肺葉萎陷，而對于那些預計術(shù)后帶管回1CU的患者則免除了中途換管（雙腔管換單腔管）的風險。其缺點是堵塞器內(nèi)通氣管內(nèi)徑較細，僅能使手術(shù)側(cè)肺緩慢萎陷，其解決辦法一是可接吸引器或者于開胸后請手術(shù)醫(yī)師輕柔擠壓肺以加速排氣效果。必須提及的是，堵塞器的導管較硬，易損傷支氣管黏膜或暴力下導致支氣管穿孔，故應在纖維支氣管鏡明視引導下輕柔操作，不建議盲插。Univent管一般常用于兒童的開胸手術(shù)。（2）Arndt管：導管為獨立的支氣管封堵器（圖6?4）配有一個專用多孔接頭，并與單腔管配合使用。使用前檢査封堵套囊是否漏氣后，使套囊放氣成萎陷狀便于插進。先插單腔氣管導管，并于單腔管前端斜面位于氣管中段時在氣管導管后端接上專用接頭，并通過其側(cè)孔向單腔管內(nèi)放入Arndt導管，在多孔接頭正向開口進入纖維支氣管鏡并使其穿過封堵器前端線圈插進目標支氣管內(nèi)，以纖維支氣管鏡為支撐順其走向?qū)⒎舛缕骰胫夤埽啄以谥夤芸谙?cm處定位（避免套囊在患者改變體位時脫出），退出纖維支氣管鏡及前端線圈，給套囊充氣5-8ml可達到良好的封堵一側(cè)全肺效果（如行肺葉阻塞時可充氣2?3ml）°其最大優(yōu)點是可用于已插管及困難氣管者，同時亦可經(jīng)封堵器導管吸痰及排除肺內(nèi)空氣使肺快速萎陷。以上兩種封堵器的共同缺點是一旦該裝置在術(shù)中因某種原因被退回到氣管內(nèi)，則喪失其肺隔離作用并可導致感染擴散、進一步缺氧等一系列并發(fā)癥。3.單腔導管支氣管內(nèi)插管使用適當型號的單腔氣管導管深插至一側(cè)主支氣管內(nèi)使成單肺通氣，一般情況下，進入右主支氣管較容易，進入左主支氣管則應先將患者頭部轉(zhuǎn)向右90°，單腔管斜面向下盲插即可，成功率可達92%。亦可在纖維支氣管鏡引導下完成。主要是用于大咯血的成年患者?！咀⒁馐马棥?.單肺通氣由于導管管腔狹窄、支氣管插管位置不良諸因素導致通氣不足，加上雙肺通氣/血流比例失常，患者常表現(xiàn)缺氧、二氧化碳蓄積癥狀，須術(shù)前、術(shù)中加強監(jiān)管。2.確保支氣管插管定位準確。3.推薦使用纖維支氣管鏡協(xié)助插管，必須盲插時應嚴格按操作程序進行。插管后應以纖維支氣管鏡結(jié)合聽診為支氣管插管精確定位。在患者改變體位后應再以上述方法反復驗證、定位。4.術(shù)中通氣的管理。盡量保持雙肺通氣，須行肺隔離時應加大單肺通氣量（8?12ml/kg）及頻率（增加雙肺通氣時頻率的20%?30%并使PaCO2保持在40mmHg），同時給氧濃度可達100%。5.遇長時程手術(shù)或發(fā)生嚴重缺氧時，可間斷開放隔離肺行雙肺通氣以改善通氣。6.拔管。術(shù)中切下標本后可將肺隔離套囊及主套囊放氣使堵塞管退回氣管內(nèi)改行雙肺通氣。術(shù)畢減淺麻醉，將氣管插管拔除，其操作應盡量輕柔、準確，以避免損傷氣管黏膜及導致聲門水腫?！静l(fā)癥】單肺通氣主要的并發(fā)癥為氣道損傷。應在插管、術(shù)中反復定位及拔管時嚴格按操作程序輕柔進行，避免暴力，則損傷是可以避免的。第二節(jié)開胸手術(shù)的術(shù)前準備開胸手術(shù)的術(shù)前準備包括各種輔助檢査及患者自身的準備。1.輔助檢查術(shù)前輔助檢查包括：一般性實驗室檢查及開胸前特殊檢查。一般性實驗室檢査及其他檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（鈉、鉀、氯）及心電圖、胸部X線片、流行病學檢查。血氣分析：pH值、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）.血氧飽和度（SaO2）及剩余堿（BE）等項。通過以上項目檢査可初步判斷患者是否缺氧、缺氧程度及體內(nèi)酸堿失衡的性質(zhì)（呼吸性、代謝性），并可與術(shù)后檢查作對照。肺功能實驗室檢查：應包括1秒末用力呼出氣量（FEVQ、肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、最大通氣量（MVV）等。這些檢査可于術(shù)前初步判斷肺通氣情況。表6?1肺功能分級表檢査項目基本正常輕度減退中度減退重度減退呼吸衰竭VC8180?7170?5150?21<20MVV8180?7170?5150?21<20FEVI7575?6160?41<40<40Sp()2>94>9493?9080?92<82PaO2>87>8787?7574?60<60PaCO2<45<45<45>45>452.患者自身準備包括戒煙、哮喘的治療（可應用段受體激動藥與激素）、稀釋并排除分泌物（霧化吸入）、抗生素應用（膿痰及支氣管炎時）、運動鍛煉（上、下樓）、術(shù)后配合護理的訓練（拍背、咳痰）及定時、定最吸氣等。除此之外應積極治療包括心血管病在內(nèi)的各種內(nèi)科疾患。第三節(jié)肺切除手術(shù)麻醉包括肺段切除，一葉肺或右肺兩肺葉切除或一側(cè)全肺切除。1.麻醉前準備麻醉科醫(yī)師必須了解患者病情，掌握各項術(shù)前檢査及外科醫(yī)師擬行手術(shù)方案（表6-2）。表6?2肺切除術(shù)的各種預計值肺功能測定單位及定義正常全肺切除肺葉切除肺段切除FEV]L>4.0>2.1.1.7>1.2.1.0>0.6?0.9%>80%FVC>50%FVC>40%FVC>40%FVCFVCL>5.0>2.0——MVVL/min100>50>40>25運動試驗爬樓梯>10層>5層>3層>2層Pa()2mmHg>90>80>70>60PaCO2mmHg40<45<50<55麻醉前用藥：可給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（部分予鎮(zhèn)痛）、抗膽堿（抑制腺體分泌）藥。對于評估中、重度呼吸功能不全者應慎用或禁用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，只給予抗膽堿類藥。術(shù)中特殊監(jiān)測：根據(jù)患者的不同情況及外科預行手術(shù)方案采取不同的有創(chuàng)監(jiān)測準備，如高血壓患者可做動脈連續(xù)血壓監(jiān)測；欲行一側(cè)全肺切除術(shù)者應做中心靜脈壓監(jiān)測以指導術(shù)中輸液量。胸段硬膜外腔穿刺置管。可做全麻聯(lián)合硬膜外麻醉并于術(shù)后賞止痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛。2.麻酔及術(shù)中監(jiān)測術(shù)中監(jiān)測：常規(guī)設(shè)置血壓、脈搏、心電圖、血氣飽和度、呼氣末二氧化碳及體溫?監(jiān)測，根據(jù)需要可增加其他監(jiān)測項目。麻醉誘導及維持：大多術(shù)患者?采用快速誘導的方法，即短時間內(nèi)從靜脈給入麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鑰靜藥、肌松藥，達到良好的麻醉深度與肌松效果以便于插管。術(shù)中維持可采用全麻或全麻復合硬膜外的方法，全麻包括單憑靜脈、單憑吸入及靜、吸復合麻醉。吸入麻醉氣體（氨氟烷、異氟烷、七氣烷、地氟烷）因具有擴張氣管、抑制氣道反應、同時可吸入高純度氧氣、快速加深及減淺麻醉及減輕肺血管收縮帶來的低氧血癥等諸多優(yōu)點被廣泛應用。一般不建議采用笑氣（N2O），因為它可以使吸入氧濃度下降，在某些病人可能加劇肺動脈高壓。3.術(shù)中易遇到的問題及應對方法（1）低氧血癥是術(shù)中最常遇到的問題，首先應迅速吸出氣道內(nèi)的血及痰液，聽診及進行纖維支氣管鏡檢查，調(diào)整支氣管插管的位置，給予5?10cmH?O持續(xù)氣道正壓（CPAP）或關(guān)閉呼吸機手按皮球，一般可以糾正，上述方法無效時可開放隔離肺增加通氣并提高氧濃度。（2）術(shù)中臨時改變術(shù)式多由于病情及手術(shù)操作的原因。由原肺葉切除改為全肺切除時，除保持良好的通氣及正常的血氣參數(shù)外，應立即嚴格控制輸液量以避免健側(cè)肺水腫。（3）許多麻醉醫(yī)師習慣于開胸手術(shù)一律插左支氣管行左肺隔離。行左全肺切除時，必須在夾閉左側(cè)主支氣管前將左主支氣管內(nèi)隔離設(shè)備退回氣管處，避免被夾閉造成拔管困難。第四節(jié)食管癌手術(shù)麻醉一、食管癌手術(shù)分類及體位根據(jù)食管癌位置不同，手術(shù)種類較多并要求患者有不同的體位變化，這直接關(guān)系到麻醉氣管插管位置的變化問題，且不同手術(shù)中是否打開膈肌對患者術(shù)后有直接影響。左胸腹聯(lián)合切口適合賁門及下段食管手術(shù)?；颊呷∽笊细埂⑾滦乇诟?0°傾斜位。切口為上腹斜向左肋弓，切斷胸10.11肋及切斷部分膈肌，同時打開胸腹腔。由于位置基本上仍為仰臥位，插管位置變化不大，故對支氣管插管的影響亦不大，但左側(cè)部分膈肌被切斷可能會影響術(shù)后呼吸。右臥左開胸位?；颊咂脚P位插管后，于術(shù)前改為右側(cè)90。臥位。故體位改變后還須結(jié)合聽診行支氣管鏡檢査正誤插管位置。手術(shù)打開左側(cè)胸腔并通過胸腔切開膈肌進腹腔，膈肌亦受到損傷。該體位手術(shù)又分為（主動脈）弓下吻合及（主動脈）弓上吻合，分別治療下段食管癌和中段食管癌。“三切口”術(shù)式。首先左側(cè)90。臥位右側(cè)開胸游離食管，再翻身平臥位開腹切除近端胃，于左頸切開皮膚、肌肉并剝離出食管，切除食管癌變部位后腹部殘端胃上拉與食管殘端在頸部吻合。其特點是由左側(cè)臥位開胸后變仰臥位再進行腹、頸部手術(shù)，這時已勿須肺隔離，故可退出支氣管插管改行雙肺通氣。此手術(shù)不損傷膈肌，適用于上段食管癌切除術(shù)。右開胸上腹開腹（二切口）術(shù)式。先平臥位行上腹正中切口解離近端胃，關(guān)腹后患者改右側(cè)臥位，左側(cè)開胸切除食管癌。該術(shù)式優(yōu)點為不打開膈肌，避免術(shù)后影響呼吸，術(shù)中又無左側(cè)主動脈干擾，故被胸外科醫(yī)師普遍接受。二、注意事項及并發(fā)癥處理1.缺氧為創(chuàng)造良好的術(shù)野及避免損傷肺，食管癌手術(shù)一般須單肺通氣使開胸側(cè)肺萎陷，術(shù)中缺氧時除釆取前述相關(guān)措施，因吻合后殘胃置于胸腔內(nèi)、有的術(shù)式損傷膈肌等原因，拔管前須保證有良好的自主呼吸（肌松監(jiān)測4個成串刺激T4/卩＞90%），必要時應給予拮抗藥（新斯的明，Sugamadex等）消除殘余肌松作用。如新斯的明4?7淄/kg加阿托品3'g/kg聯(lián)合使用。2.反流誤吸由于食管癌大多有食管梗阻問題，食管內(nèi)殘存食物常反流至咽部嗆入肺中導致吸入性肺炎。插管前必須經(jīng)胃管吸出殘存食物，術(shù)中也應經(jīng)常進行食管、胃內(nèi)吸引。因手術(shù)操作經(jīng)常導致食管胃內(nèi)容物進入口腔，應先將口咽部清理干凈后再拔管。3.健側(cè)氣胸術(shù)中外科醫(yī)師解離食管時，常將健側(cè)胸膜刺破導致通氣側(cè)氣胸。這時應特別注意通氣、SpC）2及PetCO2變化并做相應的處理；拔管前應加壓膨脹雙側(cè)肺，將雙側(cè)胸腔內(nèi)積氣、積液充分引流并確保潮氣量正常后拔管。誤吸及缺氧較嚴重的患者可拔出雙腔管改插單腔管并帶管送回PACU或ICU。第五節(jié)特殊疾病的手術(shù)麻醉一、氣管手術(shù)麻醉包括氣管部分切除及隆突成形術(shù)。由于氣管狹窄（腫瘤占位或氣管創(chuàng)傷）導