交叉韌帶重建移植物的選擇

十字韌帶重建移植物選擇李衛(wèi)平中山大學(xué)附二醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科逸仙運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)部精選ppt決定ＡＣＬ重建手術(shù)是否成功的因素包括：

(1)足夠強(qiáng)度和剛度的移植物(2)牢固而且有效的固定方法

(3)良好的手術(shù)技巧，準(zhǔn)確的關(guān)節(jié)內(nèi)外定位

另外，可靠而有效的康復(fù)鍛練精選ppt理想移植物1.足夠的強(qiáng)度和剛度：重建后的韌帶經(jīng)過塑形改建后生物力學(xué)強(qiáng)度要失去原強(qiáng)度的50%。2.良好的生物相容性：不存在免疫排斥，不對(duì)受體帶來其他損害；3.可靠固定，并且與骨道快速愈合4.取材來源廣泛5.局部以及全身并發(fā)癥少6.經(jīng)濟(jì)實(shí)惠精選ppt移植物的種類目前用于前交叉韌帶重建的材料主要包括:

〔1〕自體材料:骨-髕腱-骨、腘繩肌腱、股四頭肌腱;〔2〕同種異體材料：骨-腱-骨、骨肌腱等；〔3〕人工韌帶：LARS韌帶精選ppt自體材料

優(yōu)點(diǎn)：利用自身材料取材方便不存在免疫排斥以及傳染疾病的危險(xiǎn)省錢、經(jīng)濟(jì)

缺點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷較大移植物供區(qū)并發(fā)癥較多有移植物取腱失敗的可能材料細(xì)小，術(shù)后易斷

精選ppt常用自體材料一、髕骨-髕腱〔中1/3〕-脛骨〔B-PT-B〕髕腱中1/3部初始強(qiáng)度為2900N，為正常ACL的168%；并且兩端帶有骨塊，利于固定，為骨性愈合，強(qiáng)度確切。為重建金標(biāo)準(zhǔn)。精選pptB-PT-B取材缺點(diǎn)〔1〕手術(shù)創(chuàng)傷大：刀口大、不美觀〔2〕供區(qū)并發(fā)癥：取材部位殘留髕腱變厚可能出現(xiàn)髕骨骨折髕前疼痛髕腱炎髕腱斷裂后期髕骨下移---髕股關(guān)節(jié)炎等〔3〕取腱失??；〔4〕髕腱細(xì)小，移植物力量差。精選ppt常用自體材料二、腘繩肌腱

正常ACL強(qiáng)度可達(dá)1730N，單根半腱肌強(qiáng)度為1216N，半腱肌腱與股薄肌腱對(duì)折四股后可達(dá)4589N。大于中1/3骨-髕腱-骨2900N的強(qiáng)度。局部創(chuàng)傷小,美觀，取材方便。.精選ppt腘繩肌腱缺點(diǎn):1關(guān)節(jié)的某些運(yùn)動(dòng)〔內(nèi)旋、屈膝〕存在潛在的影響，重建的前交叉韌帶需負(fù)更大的拉力；2取腱失敗，那么需取其它部位移植物進(jìn)行手術(shù)；3切取的肌腱太細(xì)，那么重建的交叉韌帶亦細(xì)小，以后發(fā)生再斷裂的時(shí)機(jī)增加；4康復(fù)時(shí)間需要延長(zhǎng)一個(gè)月左右〔與自體骨-腱-骨重建方法相比〕；５內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)不能取。精選ppt

三、股四頭肌腱-髕骨

1979年首先報(bào)道,由于移植物取材對(duì)供區(qū)損傷較大,目前已較少使用.精選ppt其他自體材料

目前還有自體跟腱、髂脛束等材料，由于髂脛束的生物力學(xué)強(qiáng)度不理想，目前已經(jīng)較少使用，而對(duì)于其他材料由于使用不很廣泛，具體效果還有待進(jìn)一步研究。精選ppt同種異體材料優(yōu)點(diǎn):1取材、使用方便，2可以防止因取自體材料所造成的局部損傷和對(duì)功能的影響及后遺問題。缺點(diǎn):1可能發(fā)生排斥反響、傳染性疾病的感染2供體來源的限制3價(jià)格貴隨著檢測(cè)手段、消毒工藝的進(jìn)展,目前發(fā)生HIV傳播的危險(xiǎn)已經(jīng)降低到1/160萬以下.精選ppt目前常用的異體移植重建材料有跟腱-骨、B-PT-B、半腱肌腱、股薄肌腱、脛前肌腱等。精選ppt

消毒

環(huán)氧乙烷

引起術(shù)后持續(xù)性滑膜炎，關(guān)節(jié)囊變性?，F(xiàn)已棄用。

伽馬射線

通過改變病毒DNA引起病毒死亡

3Mrad射線—完全破壞HIV，但移植物張力及負(fù)荷減少1.5～2.5Mrad射線—保持移植物張力及負(fù)荷但不能完全破壞HIV遺傳物質(zhì)

深低溫冷凍法：是目前主要的使用方法精選ppt術(shù)前處理常規(guī)檢查

血常規(guī)生化肝腎功能特殊檢查

免疫八項(xiàng)血沉

術(shù)前談話與簽字

必須告之同種異體移植物年存在傳播疾病的可能性。介紹自體與同種異體移植物的優(yōu)缺點(diǎn)，由患者選擇。

精選ppt術(shù)后處理1.觀察全身及局部反響、免疫指標(biāo)、關(guān)節(jié)功能。2.一般處理與自體移植物重建術(shù)后相同3.特殊處理1.抗生素延長(zhǎng)2~3天2.激素地塞米松5~10mg/d靜滴3d或地塞米松5mgQOd靜滴3次強(qiáng)的松5mgtidp.o3d

停用激素后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、免疫指標(biāo)、血沉精選ppt術(shù)后韌帶組織學(xué)愈合

植入物壞死細(xì)胞長(zhǎng)入

再血管化膠原重塑

新韌帶樣結(jié)構(gòu)

(小膠原纖維及受體成纖維細(xì)胞)精選ppt精選ppt精選ppt同種異體材料異體髕骨—髕腱—脛骨或跟腱—跟骨:優(yōu)點(diǎn):1、同自體材料相同的抗拉強(qiáng)強(qiáng)度；2、移植物兩端與隧道周圍骨組織為骨性愈合，結(jié)合牢固；3、該方法不存在供區(qū)并發(fā)癥及自體組織缺失；4、可屢次取材，可根據(jù)患者具體情況切取更為理想的移植物。精選ppt缺點(diǎn)：1、費(fèi)用較高；2、可能存在移植物排斥反響或傳播傳染性疾病〔包括肝炎、艾滋病等，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，艾滋病傳播的可能性為1/160萬〕；3、康復(fù)時(shí)間較自體骨腱骨移植方法長(zhǎng)；4、術(shù)后需短時(shí)間應(yīng)用小劑量激素。精選ppt優(yōu)缺點(diǎn)比照

自體B-PT-B異體B-PT-B優(yōu)點(diǎn)經(jīng)濟(jì)平安康復(fù)快缺點(diǎn)取材要求高，一次成功可能出現(xiàn)：髕骨骨折、髕骨關(guān)節(jié)炎、膝前疼痛、髕腱斷裂等。多一切口，外觀稍差。優(yōu)點(diǎn)取材快捷，可重復(fù)取材可根據(jù)需要隨意取材縮短手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)傷更少無自體取材后的并發(fā)癥缺點(diǎn)有傳播疾病及排斥反響可能費(fèi)用較多康復(fù)時(shí)間稍長(zhǎng)精選ppt同種異體肌腱材料優(yōu)點(diǎn)：1、強(qiáng)度強(qiáng)于或類似于自體材料2、不存在供區(qū)并發(fā)癥及自體組織缺失3、可根據(jù)患者情況選擇理想的肌腱4、同種異體骨—腱—骨相比，免疫排斥反響較少精選ppt缺點(diǎn)：1、費(fèi)用較高；2、可能存在移植物排斥反響或傳播傳染性疾?。?、肌腱與隧道周圍組織為纖維連接，后期有移植物松動(dòng)可能；4、術(shù)后需短時(shí)間應(yīng)用小劑量激素。精選ppt人工韌帶優(yōu)點(diǎn)：1、防止應(yīng)用自體材料所引起的局部損傷；2、完全在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)其操作方便、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷?。?、術(shù)后即可早期活動(dòng)，康復(fù)快；4、可獲得足夠的抗拉強(qiáng)度；5、不傳染疾病等精選ppt

上世紀(jì)80年代，人工韌帶被廣泛應(yīng)用，隨后出現(xiàn)術(shù)后的急性滑膜炎、韌帶斷裂等并發(fā)癥，逐漸被臨床淘汰。近年來，有學(xué)者對(duì)人工韌帶進(jìn)行了一些臨床研究。精選ppt人工材料永久〔permanent〕加強(qiáng)型〔stent〕支架型(scaffold)精選ppt

永久型:

在體內(nèi)不被分解而永久性的留在膝關(guān)節(jié)內(nèi)替代ACL作用。具有代表性的有3種：碳素纖維韌帶、Dacron韌帶、Gore-Tex韌帶目前均被淘汰。精選ppt加強(qiáng)型韌帶(韌帶加強(qiáng)裝置):Kenndy于1980年首先提出，他的材料是聚丙烯，與自體或同種異體移植物一起植入膝關(guān)節(jié)內(nèi)，既可以起到應(yīng)力保護(hù)，又防止了應(yīng)力遮擋，有利于移植物的血管化和重塑。

支架型人工韌帶:最主要的代表是Leeds-keio韌帶，1980年由英國(guó)Leeds大學(xué)和日本Keio大學(xué)聯(lián)合研制開發(fā)，材料是Dacron，在體內(nèi)不完全降解，一直起著分擔(dān)負(fù)荷的作用。精選ppt存在的問題(1)長(zhǎng)期效果不確定：由于人工韌帶在體內(nèi)發(fā)生磨損、降解和變性，強(qiáng)度下降。(2)組織相容性未完全解決：可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)滲出和滑膜炎。(3)剛度過大：難以適應(yīng)正常關(guān)節(jié)的需要，適量的彈性變形，符合不能均勻分布，應(yīng)力集中，導(dǎo)致材料疲勞、斷裂。〔4〕應(yīng)力遮擋：人工韌帶強(qiáng)度過高，長(zhǎng)入組織中的膠原纖維受不到所需的應(yīng)力刺激，無法完成功能性修復(fù)?！?〕術(shù)后疼痛：兩端固定漸失效與固定區(qū)骨溶解有關(guān)精選ppt近幾年來LARS〔LigamentAdvancedReinforcementSystem〕人工韌帶為永久－支架型人工韌帶,開始在臨床應(yīng)用，近期效果滿意，遠(yuǎn)期效果仍需觀察.LARS在法國(guó)創(chuàng)立于1985年。精選ppt設(shè)計(jì)特點(diǎn)1.左右膝的分開設(shè)計(jì)2.纖維內(nèi)有微孔適合組織長(zhǎng)入:增加韌帶粘彈性，減少纖維間磨損，防止脫屑3.骨道內(nèi)纖維獨(dú)特編織：可塑性變形小4.生物力學(xué)設(shè)計(jì):關(guān)節(jié)內(nèi)縱向纖維，螺旋平行狀，與正常的韌帶類似，防止膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)纖維間的剪切力。精選pptLARS材料特點(diǎn)１．高韌性的聚酯纖維(聚對(duì)苯二甲酸乙二醇