大病歷中風(fēng)病

入院記錄姓名：賴正出生地：江西南昌性別：女聯(lián)系地址：江西省南昌市西湖區(qū)南南京西路108年齡：57病史陳述者：患者本人民族：漢族發(fā)病節(jié)氣：大暑婚姻：已婚入院日期：2016-08-2311：04職業(yè)：職員記錄日期：2016-08-2314：24主訴:右側(cè)肢體活動(dòng)不利二月現(xiàn)病史:患者于二月前無明顯誘因感右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓：200/100mmHg，查頭顱CT示：腦干、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及左側(cè)小腦梗塞灶及軟化灶。住院經(jīng)活血溶栓、降壓等治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。現(xiàn)仍有右側(cè)肢體活動(dòng)不利，為求進(jìn)一步康復(fù)，故來本院就診。既往史:高血壓病史10余年。無吸煙史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史傳染病接觸史否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)藥物過敏及其他過敏史。預(yù)防接種史不詳。過敏史：否認(rèn)藥物、食物及其它過敏史，無長(zhǎng)期藥物使用史，無藥物成癮，系統(tǒng)回顧:頭顱五官：無視力障礙、無耳聾、無耳鳴、無眩暈、無鼻出血、無牙痛、無牙齦出血、無咽喉痛、無聲音嘶啞等。呼吸系統(tǒng)：無咳嗽咳，聽診無干濕性羅音。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸，無氣短，無發(fā)紺，無心前區(qū)痛，無暈厥，下肢無水腫等。消化系統(tǒng)：無食欲減退，無惡心嘔吐，無吞咽困難，無腹痛腹脹，無腹瀉，無便血，無便泌及黃疸，無皮膚搔癢等。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛，無血尿，無膿尿，無乳糜尿，無夜尿增多，無顏面浮腫等。造血系統(tǒng)：無蒼白、乏力、頭昏眼花、皮下瘀血、紫斑、紫癜及出血點(diǎn)，無淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，無牙齦出血、鼻出血等出血傾向等。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無發(fā)育畸形、巨人或矮小、性功能改變，無肥胖，無多食、多飲、多尿、多汗、視野缺損等，無毛發(fā)增多、色素沉著史。肌肉及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動(dòng)障礙，無關(guān)節(jié)、脊柱畸形，無運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體無力等。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、記憶力減退、語言障礙、感覺異常、癱瘓、抽搐與驚厥等。精神狀態(tài)：無幻覺、無妄想，無定向力障礙、無情緒異常等。個(gè)人史:出生生長(zhǎng)于原籍，無外地長(zhǎng)期居住史，無疫區(qū)長(zhǎng)期居住史，無煙酒嗜好，無其它特殊嗜好，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無不潔性交史，無冶游史，無重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)史：13歲初潮，經(jīng)期5－7天，周期28－30天，經(jīng)量50ml左右，上次月經(jīng)末3月20日婚育史:23歲結(jié)婚，否認(rèn)近親婚配；育有1女，女兒及配偶健康狀況良好。家族史:，父母身體健康，家族中無傳染病及遺傳病史,否認(rèn)兩系三代內(nèi)遺傳性、家族性疾病史，否認(rèn)家族中有“肝炎，肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)兩系三代內(nèi)“惡性腫瘤”病史。中醫(yī)望、聞、切診：神志清楚，精神尚可，面色暗黃，體形中等，言語清晰，語聲如常，體態(tài)