急性心梗病例討論課件

病例討論病歷資料姓名：郭定福性別：男年齡：60歲入院日期：2021年10月24日主訴：發(fā)作性胸悶痛，氣短3年，加重1天現(xiàn)病史：患者3年前因勞累后出現(xiàn)胸悶痛，心慌，氣短，身軟乏力，屢次在當(dāng)?shù)亻T診治療，診斷為“冠心病〞，間斷服藥。此后上述病癥時有發(fā)作。近一周覺胸悶痛發(fā)作程度及次數(shù)較前加重，少許活動后即出現(xiàn)胸悶痛，每次持續(xù)時間在幾分鐘至十幾分鐘，同時伴有肩背部疼痛及周身乏力、大汗及頭暈不適，休息后可逐漸緩解。遂于今日來我院門診就診，門診查心電圖示：ST-T改變，遂以“急性冠脈綜合征〞收入我院。現(xiàn)癥見：發(fā)作性胸悶，時有胸部隱痛，無明顯放射痛，心慌，氣短，動那么加劇，身軟乏力，夜眠欠安，納食欠佳，大便干結(jié)，夜尿頻，雙下肢輕度水腫。入院后患者再次出現(xiàn)上述病癥，疼痛程度較前加重，持續(xù)不緩解，伴有惡心、心悸、大汗淋漓。急查心肌酶學(xué)檢查示：心肌酶正常。血清肌鈣蛋白Ⅰ0.675ng/ml。心電圖示：急性下壁、右室ST段抬高0.1mv。既往史：有"冠心病"病史3年，間斷服用銀丹心泰滴丸治療；否認“高血壓〞、"糖尿病"，"肝炎"病史，無外傷，中毒，輸血，結(jié)核病史，否認地方病史及職業(yè)病史。過敏史：無藥物、食物及其他過敏。家族史：否認家族遺傳性疾病史。個人史：生活規(guī)律，無煙酒嗜好。入院查體：T：36.0℃；P：63次/分；R：18次/分；BP：110/70mmHgPE:Bp：110/70mmHg頸軟，頸靜脈稍充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率63次/分，律尚齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未及，肝頸回流征〔-〕，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢水腫〔+〕。舌脈：舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑實驗室檢查血常規(guī)：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血凝檢查未見明顯異常.生化示：總蛋白65g/L,白蛋白37.3g/L，乳酸脫氫酶255U/L，乳酸2.6mmol/L葡萄糖：7.29mmol/L血清肌鈣蛋白Ⅰ0.873ng/ml，余未見明顯異常。中醫(yī)鑒別診斷1.?靈樞·厥病?：“真心痛，手足清至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。〞，指出其預(yù)后不良。2.漢代張仲景?金匱要略?中有胸痹心痛專篇，認為“陽微陰弦〞(陽氣衰微，陰寒內(nèi)盛)為其主要病機，并提出瓜蔞薤白白酒湯等9首處方，奠定了胸痹心痛的辨治根底。3.?諸病源候論·心病諸候?：“心為諸臟主而藏神，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛為真心痛。〞4.?醫(yī)碥·心痛?：“真心痛，其證卒然大痛，咬牙噤口，氣冷，汗出不休，面黑，手足青過節(jié)，冷如冰，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，不治。不忍坐視，用豬心煎取湯，入麻黃、肉桂、干姜、附子服之，以散其寒，或可死中求生。〞其證心痛恰在心窩之中，伴手足冰冷，面目青紅(見?辨證錄·心痛門?)。真心痛主要與心衰病和胸痹心痛相鑒別1.真心痛與心衰病心衰病主要表現(xiàn)為心悸、氣短、尿少、浮腫并見,或伴有胸悶澀痛、氣急喘不得臥、唇甲紫、脅下癥積等病癥。2.真心痛與胸痹心痛胸痹以胸部悶痛為主癥，患者多見膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚那么痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性，一般持續(xù)幾秒到幾十分鐘，休息或用藥后可緩解。常伴有心悸、氣短、自汗，甚那么喘息不得臥，嚴(yán)重者可見疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，脈散亂或微細欲絕等危候，可發(fā)生猝死。真心痛乃胸痹的進一步開展，癥見心痛劇烈，甚那么持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青紫，脈微或結(jié)代等危重證候。西醫(yī)鑒別診斷1.主動脈夾層胸痛一開始即達頂峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差異，可有主動脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，無血清心肌壞死標(biāo)記物升高。二維超聲心動圖檢查、X線、胸主動脈CTA或MRA有助于診斷。2.急性肺動脈栓塞可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著，T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。3.急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔細詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶和肌鈣蛋白測定可協(xié)助鑒別。

4.急性心包炎尤其是急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時均消失；全身病癥一般不如MI嚴(yán)重；心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)患者以“胸悶痛〞為主癥，中醫(yī)四診合參，屬祖國醫(yī)學(xué)之“真心痛〞范疇。該患者年過七旬，臟腑功能衰退，脾胃虛弱，脾失健運，水液內(nèi)停，痰濁化生，凝聚為痰，痰濁壅盛，心脈淤阻，故胸悶痛、氣短，心脈突然閉塞，氣血運行中斷，故心胸猝然大痛；舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑為痰濁壅盛之象。本病病位在心，屬本虛標(biāo)實之證，治當(dāng)通陽泄?jié)?，活血化瘀為主。方藥以瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯加減治療。西醫(yī)診斷依據(jù)

1.男性患者,60歲。2.有"冠心病"病史多年，間斷服用銀丹心泰滴丸治療；否認“高血壓〞、"糖尿病"，"肝炎"病史，無外傷，中毒，輸血，結(jié)核病史，否認地方病史及職業(yè)病史。無藥物、食物及其他過敏。3.因"發(fā)作性胸悶痛，氣短3年，加重1天"入院?，F(xiàn)癥見：發(fā)作性胸悶，時有胸部隱痛，無明顯放射痛，心慌，氣短，動那么加劇，身軟乏力，夜眠欠安，納食欠佳，大便干結(jié)，夜尿頻，雙下肢輕度水腫。4.查體：Bp：110/70mmHg頸軟，頸靜脈稍充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率63次/分，律尚齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未及，肝頸回流征〔-〕，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢水腫〔+〕。5.輔檢：血清肌鈣蛋白Ⅰ0.873ng/ml。心電圖結(jié)果示：急性下壁、右室