中醫(yī)醫(yī)案二診格式

中醫(yī)醫(yī)案二診格式由于門診病人較多，診病的時間較短，因此門診病案書寫一般不要求過于詳盡。但病歷的主要內(nèi)容必須具備，其格式簡述如下:門診首次病案書寫格式及內(nèi)容姓名性別年齡職業(yè)工作單位就診時間問診：主訴：病史：望、聞、切診：辨癥分析：診斷：（病名后的括號內(nèi)寫證型）治法方藥：（方名、藥味及劑量）醫(yī)囑：醫(yī)師簽全名：年月曰（二）住院病案住院病案格式的內(nèi)容和要求住院號姓名性別年齡婚否民族籍貫職業(yè)工作單位家庭住址入院日期病史陳述者病史采集時間發(fā)病節(jié)氣家屬姓名電話號碼（1） 問診主訴：簡煉，提綱式地記錄病人自覺最痛苦的一個或幾個主要證候及其部位、性質(zhì)、特點、時間等?，F(xiàn)病史：較詳細地記述發(fā)病時間、誘因、主要證候、伴隨證候、治療經(jīng)過及主要實驗室檢查結(jié)果，還要圍繞主癥，按“十問”了解一般情況。既往史：了解過去的健康和患病情況。個人史：個人的嗜好、性情、喜惡及居住條件、勞動衛(wèi)生、預防注射等。婦女還應詢問月經(jīng)、婚育情況。家族史：了解病者家屬成員的健康情況及已故成員的死亡原因。（2） 望診：全身：神：神志是否清醒，精神如何。色：指氣色。面色是否正常，有無病色。如青、赤、黃、白、黑，或鮮明、暗晦、枯澀等。形態(tài)：指形體動態(tài)，高矮、胖瘦、強弱、胸廓的寬厚與狹窄，皮膚的潤澤與枯燥，注意有無天柱骨倒，肌膚甲錯，龜背、雞胸，震顫，癱瘓，浮腫以及頭面部，四肢，行走坐臥等是否正常。分部：舌象：應詳細描述。描述頭面、毛發(fā)、目、鼻、耳、唇口、齒、齦、咽喉、頸、胸、腹背、皮膚、手（足）指（趾）甲等總部位的情況，小兒還應檢查食指絡脈。排泄物：大便的顏色、量、形；小便的色、量；嘔吐物的內(nèi)容、色、量；痰涎的形、色、量。（3） 聞診聽：聽聲音，包括語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、腹聲、兒啼聲、曖氣、呃逆、哮聲、呻吟等。嗅：注意病人的口、鼻、身體有無異常氣味以及了解大便，小便，經(jīng)帶的氣味。（4） 切診切脈：詳細記述脈象，如左右，寸、關、尺，或浮、中、沉脈，有差別時必須記錄清楚。按診。頭面部、皮膚、四肢、胸、腹、腰、背的溫度、濕度；有無觸痛拒按；腹部有無積聚痞塊；頸、腋、腹股溝處是否有瘰癘，癭瘤、腫物等；耳穴、體穴之壓痛，虛里跳動，水腫壓痕等。（5） 專科應有的檢查，如外科，五官科等檢查。（6） 四診摘要辨證分析診斷：中醫(yī)病名(證型)西醫(yī)病名