頸交感神經切除術治療惡性心律失常課件

交感神經節(jié)前纖維從脊髓胸段1-5節(jié)的側角發(fā)出，在頸胸部交感神經鏈的神經節(jié)轉換神經元后，發(fā)出節(jié)后纖維，分別稱為上、中、下心交感神經。右側交感神經支配心臟右側和心室前壁。左側交感神經主要支配心臟左側和心室后壁區(qū)域。心臟交感神經分布交感神經對心肌動作電位的影響心室肌膜電位(mV)0-50200msec鈣電流增加鉀通道更快激活鈉通道內流增多促進細胞外鈣內流及肌漿網內鈣釋放，可使動作電位2相縮短促進細胞外鈉離子快速內流，加快0相除極速率促進細胞內鉀離子外流，增加了其他離子流的跨膜流動：If(起搏電流)Gs

腺苷酸環(huán)化酶+起搏通道(HCN4)細胞膜外細胞膜內ATPcAMP

－受體激動劑NacAMP-受體交感謝活對鈉通道的有害作用與G蛋白耦聯(lián)交感謝活導致心電活動不穩(wěn)定Gs

腺苷酸環(huán)化酶+L-型Ca2+通道Ca2+外膜內膜ATPcAMPPKA++-受體激動劑與G蛋白耦聯(lián)交感謝活對鈣通道的有害作用交感謝活導致心電活動不穩(wěn)定Gs

腺苷酸環(huán)化酶+IKS

通道(KCNQ1+KCNE1)外膜內膜ATPcAMPPKA+-受體激動劑K+與G蛋白耦聯(lián)交感謝活對鉀通道的有害作用交感謝活導致心電活動不穩(wěn)定降低竇房結細胞除極閾電位，激活鈣電流，加速延緩性整流鉀電流(Ik)衰減能使浦肯野纖維起搏電流幅度增大和閾電位水平下降，自律性增加降低心室顫抖(簡稱室顫)閾值，增加冠心病猝死的危險性交感謝活導致心電活動不穩(wěn)定中樞交感興奮性增強，減低室顫閾值常表現(xiàn)為快速心律失常：室性和室上性猝死VagusnervesSympatheticnerves迷走神經交感神經心率增快電不穩(wěn)定中樞交感謝活對心電不穩(wěn)定的影響與交感異常激活密切相關的心律失常經胸腔鏡LCSDLCSD抗心律失常動物實驗前降支結扎后，短暫阻塞盤旋支。A,C為對照組，發(fā)生室性心律失常，B為LCSD組，未發(fā)生室性心律失常ABCAm.HeartJ.1976，92(5)：589狗左右交感神經切除對室顫閾值的影響左側交感神經切除升高室顫閾值72%右側交感神經切除降低室顫閾值48%Am.J.Cardiol.1976，37(7)：1034第一例LCSD治療心律失常LCSD治療長QT間期綜合征〔LQTS〕1970年Moss對一例β受體阻滯劑無效的長QT綜合征〔LQTS〕患者施行了LCSD1973年，Schwartz等對一個使用最大劑量受體阻滯劑后仍發(fā)作暈厥和心臟驟停的9歲LQTS患者進行了LCSD。此后隨訪36年沒有臨床病癥。NEnglJMed1971;285:903-904AmHeartJ.1975;89:45-50第一個LCSD治療LQTS的觀察性研究85例LQTS患者,平均首次暈厥-LCSD時間5.9年，隨訪5.9年Circulation1991;84:503LCSD前,后心臟事件比較心臟事件發(fā)生次數(shù)心臟事件發(fā)生頻率〔次/年〕心臟事件發(fā)生率從99%降至45%，發(fā)生頻次從22次/人降至1次/人5年生存率為94%Circulation1991;84:503LCSD治療高危LQTSCirculation2004;109:1826Circulation2004;109:1826該研究結論：LCSD可顯著降低暈厥事件和猝死率，但不能完全預防心臟性猝死。LCSD適用于B受體阻滯后復發(fā)暈厥和植入ICD后仍發(fā)生心電風暴患者Circulation2004;109:18262006ACC室速指南LCSD可考慮用于LQTS服用B受體阻滯劑時仍發(fā)生暈厥、TdP和心臟猝死(IIb,B)2013年HRS/EHRA/APHRS遺傳性心律失常共識

LCSD建議用于ICD禁忌/拒絕植入和/或B受體阻滯劑無效/不耐受/禁忌的高危LQTS患者（I）LCSD可用于B受體阻滯劑或ICD治療期間仍有事件發(fā)生的LQTS

(IIa)

2015ESC室速指南LQTS的治療，LCSD可用于：B受體阻滯劑無效、不難受或禁忌ICD禁忌或患者拒絕植入ICD反復放電(IIa,C)

LCSD治療LQTS的相關指南建議2021年WildeAA報道了LCSD治療3名CPVT患者，均為RYR2的不同突變NEnglJMed2021;358:2024CPVT患者〔病例2〕，LCSD明顯減少VE事件NEnglJMed2021;358:2024第一個LCSD治療CPVT的觀察性研究Circulation.2021;131:2185LCSD后，主要心臟事件〔MACEs〕顯著減少無MACEs：從16人增加至41人1-4次MACEs：從16人減少至7人5-14次MACEs：從6人減少至4人≥15次MACEs：從16人減少至2人Circulation.2021;131:2185LCSD后，MACEs發(fā)生率顯著減少Circulation.2021;131:218529例植入ICD的患者，LCSD后，放電人數(shù)從22人降至10人。每年每人放電次數(shù)從3.6次減少至0.6次21例未植入ICD的有病癥患者，LCSD后，僅1人發(fā)生暈厥CPVT患者，LCSD后，是否仍需要ICD治療？Circulation.2021;131:2185該研究結論：LCSD是一種治療CPVT的有效措施。如果優(yōu)化藥物治療無效，CPVT可作為第二治療選擇，而不是ICD。對于植入ICD患者，CPVT可減少放電2013年HRS/EHRA/APHRS遺傳性心律失常共識

LCSD可考慮用于CPVT患者在B受體阻滯劑治療期間仍發(fā)生暈厥、多形性室速、雙向型室速、ICD反復放電，以及不耐受或禁忌B受體阻滯劑患者(IIb)

2015ESC室速指南LCSD可考慮用于CPVT患者在B受體阻滯劑和/或氟卡尼治療期間仍發(fā)生暈厥、多形性室速、雙向型室速、ICD反復放電，以及不耐受或禁忌B受體阻滯劑患者(IIb,C)

LCSD治療CPVT的相關指南建議LCSD治療其他惡性心律失常4例特發(fā)性室顫，LCSD治療3例有效CircArrhythmElectrophysiol.2021;5:782-788心電風暴、缺血性心肌病，AVRC，左室致密化不全，肥厚性心肌病等相關的室性心律失常，均有LCSD治療有效的個例報道CircArrhythmElectrophysiol.2021;5:782-788JAmCollCardiol.2021;59(1):91-2新的方法-經皮阻滯星狀神經節(jié)治療惡性心律失常JCardiovascElectrophysiol2021,28:446-449Fudim報道了2例經皮阻滯星狀神經節(jié)治療頑固性心衰合并電風暴箭頭提示神經節(jié)阻滯后心率下降，室早減少B:箭頭提示星狀神經節(jié)C:箭頭提示注射針頭注射10ml利多卡因JCardiovascElectrophysiol2021,28:446-449經皮阻滯星狀神經節(jié)方法22g3.5腰麻針，在超