類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎心血管風(fēng)險管理課件

RA的心血管風(fēng)險管理更新第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病專科鐘兵前言

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)是一種導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的慢性炎性疾病，病死率卻明顯高于普通人群。RA增高的病死率很大局部歸因于心血管疾病(cardiovasculardisease，CVD)。近年來，越來越多的研究證明RA患者心血管事件發(fā)生率明顯增高。前言

RA患者發(fā)生CVD的風(fēng)險比普通人群增加1.5到2倍，相似于糖尿病所增加的風(fēng)險強度。心血管事件約占RA死因的50％，而且發(fā)生較早，使RA患者生存期縮短5～15年。前言

RA患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險比普通人群增加1.5到2倍，相似于糖尿病所增加的風(fēng)險強度。心血管病事件占RA死因的42％，而且發(fā)生較早，使RA患者生存期縮短5～15年。傳統(tǒng)的心血管危險因素并不能完全解釋RA患者心血管病變的高發(fā)情況Avina-ZubietaJAetal,Riskofincidentcardiovasculareventsinpatientswithrheumatoidarthritis:ameta-analysisofobservationalstudies.AnnRheumDis.2021Sep;71(9):1524-9.CV48%MI68%CVA41%RA的心血管風(fēng)險與DM相當(dāng)AnnRheumDis2021;70:929–934.與普通人群相比，越年輕的RA的心血管風(fēng)險越高AnnRheumDis2021;70:929–934.RA患者CVD危險因素bca傳統(tǒng)危險因素動脈粥樣硬化治療藥物影響RA患者CVD危險因素運動減少高血壓吸煙胰島素抵抗和糖尿病血脂障礙肥胖傳統(tǒng)危險因素vandenOeverIAetal.Managementofcardiovascularriskinpatientswithrheumatoidarthritis:evidenceandexpertopinion.TherAdvMusculoskeletDis.2021Aug;5(4):166-81.聯(lián)系動脈粥樣硬化和RA的另一個因素是共同的遺傳背景。典型例子是RA的易感基因HLA-DRB1是CV病死率相關(guān)基因。HLA-DRB1與心肌梗死和各種形式非RA相關(guān)心臟疾病增加的風(fēng)險相關(guān)。RA患者CVD危險因素Rodríguez-RodríguezLetal.Geneticmarkersofcardiovasculardiseaseinrheumatoidarthritis.MediatorsInflamm.2021;2021:574817.RA患者CVD危險因素RA治療藥物也可能是RA患者CVD危險因素。糖皮質(zhì)激素非甾體抗炎藥〔NSAIDs〕改善病情抗風(fēng)濕藥〔DMARDs〕生物制劑RA患者CVD危險因素糖皮質(zhì)激素抗炎作用的益處能提高活動度，伴隨增加CV風(fēng)險因素和惡化心臟疾病的副作用。高劑量皮質(zhì)激素〔>7.5mg/d潑尼松〕治療的患者CVD風(fēng)險是不接受皮質(zhì)激素治療患者的2倍。低劑量糖皮質(zhì)激素治療急性炎癥性疾病可能好處大于害處，但這需要更進(jìn)一步的研究。Davis3rdJMetal.Glucocorticoidsandcardiovasculareventsinrheumatoidarthritis:apopulation-basedcohortstudy.ArthritisRheum.2007Mar;56(3):820-30.橫斷面研究顯示激素可能降低RA相關(guān)的CVD風(fēng)險ArthritisResTher.2021;10(2):R30.doi:10.1186/ar2383.Meta分析支持激素是CVD的高危因素AnnRheumDis.2021Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2021-206624.RA患者CVD危險因素眾所周知，NSAIDs(包括環(huán)氧化酶2抑制劑)增加高血壓和心肌梗死風(fēng)險。不同NSAIDs對CV風(fēng)險有不同影響，萘普生相較于其他NSAIDs影響較小。一項研究顯示在炎癥多關(guān)節(jié)炎患者中NSAIDs對CV病死率沒有負(fù)性影響。TrelleSetal.Cardiovascularsafetyofnon-steroidalanti-inflammatorydrugs:networkmeta-analysis.BMJ.2021Jan11;342:c7086.GoodsonNJetal.Non-steroidalanti-inflammatorydrugusedoesnotappeartobeassociatedwithincreasedcardiovascularmortalityinpatientswithinflammatorypolyarthritis:resultsfromaprimarycarebasedinceptioncohortofpatients.AnnRheumDis.2021Mar;68(3):367-72.Meta分析顯示NSAIDs可增加CV風(fēng)險AnnRheumDis.2021Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2021-206624.COX-2選擇性抑制劑的風(fēng)險更高AnnRheumDis.2021Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2021-206624.RA患者CVD危險因素甲氨蝶呤〔MTX〕顯示能減少RA所有原因的CV發(fā)病率和病死率，具有心臟保護(hù)特點。兩篇meta分析發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤減少21-28%的CV事件。其他DMARDs作用于CV發(fā)病率和死亡率的證據(jù)非常缺乏。羥氯喹的應(yīng)用與改善脂質(zhì)特征而降低DM發(fā)生風(fēng)險相關(guān)，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用。來氟米特和環(huán)孢素能引起高血壓。AmJCardiol.2021Nov1;108(9):1362-70.AnnRheumDis.2021Mar;74(3):480-9.RA患者CVD危險因素RA患者腫瘤壞死因子〔TNF〕拮抗劑的使用能減少所有心臟疾病事件的風(fēng)險。TNF拮抗劑可能改善一些CV風(fēng)險因素如胰島素抵抗、HLD組分和內(nèi)皮功能。托珠單抗盡管增加總膽固醇和LDL膽固醇，但同時改善內(nèi)皮功能，尚無相關(guān)證據(jù)顯示其對CV終點的影響。BarnabeCetal.Systematicreviewandmeta-analysis:anti-tumornecrosisfactorαtherapyandcardiovasculareventsinrheumatoidarthritis.ArthritisCareRes(Hoboken).2021Apr;63(4):522-9.SinghJAetal.Tocilizumabforrheumatoidarthritis:aCochranesystematicreview.JRheumatol.2021Jan;38(1):10-20.TNF拮抗劑顯著降低RA的CVD風(fēng)險AnnRheumDis.2021Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2021-206624.RA患者CVD危險因素在校正了年齡、性別、吸煙、RF等因素后，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)仍與CVD風(fēng)險相關(guān)(HR:3.25)AnnRheumDis.2007Jan;66(1):70-5.RA患者CVD的處理

控制疾病活動度

改善體力活動減少糖尿病、肥胖、高血壓降低CVD風(fēng)險RA患者CVD的處理來氟米特和環(huán)孢素A不作為有高血壓和CV風(fēng)險增高的RA患者的首選DMARDs。糖皮質(zhì)激素盡可能使用最小劑量。腎功能異常、高血壓、心力衰竭和高CV風(fēng)險的RA患者盡量防止使用NSAIDs，如確有需要，應(yīng)盡量選擇COX-2非選擇性的NSAIDs。RA患者CVD的處理評估CV風(fēng)險特征至少包括血壓和血脂以及一些容易得到的資料如年齡、性別、早發(fā)CVD的家族史等借助評分工具如SCORESCORE

評分方法

EurHeartJ.2021

Aug1;37(29):2315-81.2021ESC/EAS指南的危險程度分類EurHeartJ.2021Jul;32(14):1769-818.2021年EULAR修訂的SCORE評分EULRA推薦使用常規(guī)風(fēng)險評估工具評估特定RA患者CV風(fēng)險時乘以1.5的系數(shù)符合以下三項中任兩項病程大于10年RF或抗CCP抗體陽性存在明確的關(guān)節(jié)外病癥PetersMJetal.EULARevidence-basedrecommendationsforcardiovascularriskmanagementinpatientswithrheumatoidarthritisandotherformsofinflammatoryarthritis.AnnRheumDis.2021Feb;69(2):325-31.AnnRheumDis2021;69:325-331AnnRheumDis.2021Oct3.pii:annrheumdis-2021-209775.RA合并CVD的風(fēng)險管理:2021EULAR更新總體原那么臨床醫(yī)生應(yīng)注意到與普通人群相比，RA的CVD風(fēng)險更高。AS和PsA同樣如此風(fēng)濕病專家應(yīng)對RA和IJD的CVD風(fēng)險管理負(fù)責(zé)NSAIDs和糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)符合EULAR和ASAS的治療推薦RA合并CVD的風(fēng)險管理:2021EULAR更新推薦1盡可能將疾病活動度控制在最低水平，以降低所有RA、AS或PsA患者的CVD風(fēng)險(B;9.1)病程與RA的CVD風(fēng)險無獨立的相關(guān)性疾病活動程度及復(fù)發(fā)加重的次數(shù)與CVD風(fēng)險相關(guān)減輕炎癥對控制CVD風(fēng)險至關(guān)重要，而選擇何種治療方式那么并不重要RA合并CVD的風(fēng)險管理:2021EULAR更新推薦2建議所有RA、AS或PsA患者至少每5年進(jìn)行一次CVD風(fēng)險評估，而且在抗風(fēng)濕治療發(fā)生重要變化后也應(yīng)考慮評估CVD風(fēng)險(C;8.8)CVD風(fēng)險評估由1年改為5年一次，每年評估并不能降低CVD的發(fā)病率和病死率RA合并CVD的風(fēng)險管理:2021EULAR更新推薦3RA、AS和PsA的CVD風(fēng)險評估應(yīng)參考本國的指南，如果沒有本國指南，可使用SCORE預(yù)測模型(C-D;8.7)疾病特異性CVD風(fēng)險評估模型的有效性尚未得到驗證，所以推薦使用普通人群的評估方法CVD相對危險評估量表2021年中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會和中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會RA合并CVD的風(fēng)險管理:2021EULAR更新推薦4推薦根據(jù)TC和HDLc水平對RA、AS或PsA患者進(jìn)行CVD風(fēng)險評估，并在疾病活動度穩(wěn)定或緩解時檢測血脂水平。非空腹血脂檢測也是可以接受的(C;8.8)RA的CVD風(fēng)險及血脂水平通常無線性相關(guān)性，高疾病活動度的RA，雖然CVD風(fēng)險升高，但TC和LDLc通常是降低的TNFi及cDMARDs治療后血脂總體水平升高，但TC/HDLc的比率常得到改善RA合并CVD的風(fēng)險管理:2021EULAR更新推薦5如果CVD風(fēng)險預(yù)測模型未考慮到RA，那么需將其經(jīng)1.5倍增系數(shù)校正后應(yīng)用于RA患者(C;7.5)與2021年的推薦相比，取消了對病程、血清抗體陽性及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的限制，適用于所有RA患者RA合并CVD的風(fēng)險管理:2021EULAR更新推薦6推薦將頸動脈超聲篩查無病癥動脈粥樣硬化斑塊作為RA患者CVD風(fēng)險評估的一局部(C-D;5.7)2021年ESC最新指南推薦將頸動脈超聲篩查作為CVD的風(fēng)險評估方法RA合并CVD的風(fēng)險管理:2021EULAR更新推薦7生活方式方面建議所有患者均應(yīng)健康飲食，規(guī)律鍛煉和戒煙(C;9.8)RA患者的關(guān)節(jié)活動減少運動訓(xùn)練可減輕炎癥，降低CRP，高強度的運動訓(xùn)練不是RA的禁忌短、中期的運動訓(xùn)練可降低RA的CVD風(fēng)險地中海飲食(更多的水果、蔬菜、豆類、谷類和魚肉，更少的紅肉)可能降低CVD風(fēng)險RA合并CVD的風(fēng)險管理:2021EULAR更新推薦8應(yīng)根據(jù)本國指南對RA、AS或PsA患者進(jìn)行CVD管理，降壓藥和他汀類藥物的應(yīng)用應(yīng)和普通人群一樣(C-D;9.2)高血壓是CVD危險因素中主要的可修正因素，某些抗風(fēng)濕藥物，如NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、LEF等均可能導(dǎo)致血壓升高RA合并高血壓更偏向于選擇ACEI或ARB他汀類藥物有抗炎作用，與其他抗炎藥聯(lián)用可能使CVD風(fēng)險更低有CVD風(fēng)險的血脂、血壓、血糖目標(biāo)治療目標(biāo)初級預(yù)防二級預(yù)防無CVD病史SCORE≧5%頸動脈斑塊和/