降鈣素原pct課件

細(xì)菌感染/膿毒癥的早期診斷及監(jiān)測(cè)的新指標(biāo)降鈣素原(Procalcitonin,PCT)欽州市第一人民醫(yī)院ICU陶淵卓2021年9月膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥是發(fā)生率較高的疾病，對(duì)人類的影響比較深遠(yuǎn)重癥膿毒癥每年有660,000到751,000個(gè)病人占總?cè)丝诘?.4-3‰，其中51.1%的這些病人需要ICU治療，并且每年增長(zhǎng)率為1.5%老年病人的發(fā)生率逐年增加,從5.3‰(>65歲)到26.2‰的范圍(>85歲)<1歲的幼兒，發(fā)生率為5.3‰膿毒癥的死亡率膿毒癥是一種死亡率較高的疾病是非心臟內(nèi)科ICU病人死亡的主要原因

死亡率:40%-50%(十年來一直未變)Sandsetal.JAMA1997;278:234Brun-Buissonetal.JAMA1995;274:968降鈣素原PCT(Procalcitonin)

1993年，法國(guó)學(xué)者〔MAssicot〕第一個(gè)發(fā)現(xiàn)PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)顯著升高，而在不是細(xì)菌感染時(shí)不升高或輕微升高，從而可以在臨床上鑒別細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染

PCT結(jié)構(gòu)降鈣素原PCT是無激素活性的降鈣素前體(116AA;13KD)，是11號(hào)染色體上(11p15.4)降鈣素I基因〔CALCI〕的表達(dá)產(chǎn)物PCT主要在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞內(nèi)合成PCT主要是在細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子的誘導(dǎo)刺激下產(chǎn)生(TNFα、IL6和細(xì)菌脂多糖是PCT的誘導(dǎo)因子，外周血單核細(xì)胞/肝臟可能是敗血癥時(shí)PCT的來源)PCT也可來源于肺、小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞病毒感染或自身免疫病時(shí)水平很低血清PCT水平上下還反映疾病的嚴(yán)重狀態(tài),也是判斷預(yù)后和評(píng)價(jià)療效的良好指標(biāo)PCT來源PCT動(dòng)力學(xué)2－3h開始增加；6－8h快速升高；12h－48到達(dá)峰值；2－3d正常血漿濃度在＜0.05ng/ml～1000ng/ml半衰期為15－20h左右,且不受腎功能影響細(xì)菌感染后PCT快速升高

Kineticsofprocalcitonininiatrogenicsepsis

BrunkhorstF.Metal,IntensCareMed1998,24:888-892PCT的濃度隨感染的擴(kuò)散

和感染嚴(yán)重程度的加重而升高膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥系統(tǒng)性感染(膿毒癥)局部感染正常值血漿中的PCT非常穩(wěn)定，收集標(biāo)本24h后，PCT濃度在室溫下大約下降12％，在4℃大約下降6％未確定PCT排出的特定途徑，經(jīng)腎臟排出很少，嚴(yán)重腎功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高雖然尿液濃度波動(dòng)范圍較大，但尿液PCT/血漿PCT＝1∶4

因此，對(duì)有腎衰竭或接受人工腎替代治療的病人而言，仍可用PCT來診斷是否細(xì)菌感染PCT去除PCT與傳統(tǒng)炎性指標(biāo)的比較WBC計(jì)數(shù):不同微生物感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以升高、降低甚至缺乏，尚有許多因素能夠影響WBC計(jì)數(shù)，缺乏敏感性和特異性ESR可作為許多感染和非感染疾病診斷的輔助參考指標(biāo)，但無特異性，影響因素多。CRP是一種急性時(shí)相蛋白，多種感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎癥發(fā)生12h后才能檢出。因此，血CRP對(duì)細(xì)菌感染診斷準(zhǔn)確性較差。在全身嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，血PCT增加較CRP早和快，當(dāng)感染控制后回到正常范圍也較CRP快；但在局部感染時(shí)PCT一般不升高，而CRP可升高。所以在沒有全身感染時(shí)，CRP是一個(gè)重要的觀察指標(biāo)，而在全身嚴(yán)重感染時(shí)，PCT為一個(gè)敏感性、特異性更高的指標(biāo)。IL6：一種前炎癥細(xì)胞因子，膿毒癥時(shí)IL6的水平可以診斷感染及判定預(yù)后,其他非感染因素也會(huì)引起IL6的非特異性升高細(xì)菌感染后PCT特異性升高細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染的鑒別診斷薈萃分析：10篇文獻(xiàn)，905個(gè)病人PCT:88%敏感性81%特異性CRP:75%敏感性67%特異性

SilmonK.etal.,Clin.Infect.s.2004,39:206-17

PCT的功能PCT是炎癥標(biāo)志物之一可能是一種次級(jí)炎癥因子,不直接啟動(dòng)膿毒反響,但可放大并加重膿毒血癥病理過程可能是一個(gè)內(nèi)源性非類固醇抗炎物質(zhì),可以抑制炎癥介質(zhì)的合成,參與機(jī)體炎癥反響的調(diào)控可以抑制環(huán)氧化酶的活性,從而使人淋巴細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素E2和血栓素B2的功能受抑,提示在體內(nèi)PCT可調(diào)節(jié)二十烷類的代謝,其作用與阿司匹林等鎮(zhèn)痛藥相似可加速膿毒癥實(shí)驗(yàn)動(dòng)物死亡，無膿毒癥者那么否引起PCT值上升的因素全身性細(xì)菌感染嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷嚴(yán)重休克、SIRS和MODS升高明顯真菌、寄生蟲、立克次體、結(jié)核感染、病毒感染、腫瘤、過敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染輕度升高PCT的參考值

參考值（ng/ml）

說明PCT＜0.05正常人（基本沒有細(xì)菌感染）0.05≤PCT≤0.5輕度局部細(xì)菌感染/細(xì)菌感染早期0.5＜PCT≤2很大可能為全身細(xì)菌感染，或繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染。但應(yīng)排除出生48h以內(nèi)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)。2＜PCT＜10全身感染PCT≥10嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，最高達(dá)21ng/ml長(zhǎng)期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/mlPCT的臨床意義1.診斷膿毒癥、判斷膿毒癥預(yù)后PCT<0.5ng/ml不可能是膿毒癥PCT≥0.5ng/ml極可能是膿毒癥PCT>2ng/ml說明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血性休克膿毒癥：PCT濃度升高時(shí)預(yù)后不良MODS：PCT濃度持續(xù)升高提示預(yù)后不良感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復(fù)正常膿毒癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(cè)(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對(duì)抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程2，細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷在感染疾病嚴(yán)重程度的開展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同〔局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克〕，呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程開展呈正相關(guān)對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。局部感染PCT升高不明顯，但CRP可升高。局部細(xì)菌感染組PCT通常在0.5ng/mL以下，全身性細(xì)菌感染組通常在0.5ng/mL以上，敗血癥組71.43%的患兒≥2ng/mL〕3.鑒別細(xì)菌感染與病毒感染全身性細(xì)菌感染與病毒感染的鑒別：后者＜0.5ng/ml4.鑒別全身性細(xì)菌感染與腫瘤、結(jié)締組織病的腫瘤、結(jié)締組織病的PCT通常在0.5ng/mL以下5.非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn)

(ng/mL)評(píng)論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5(平均13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結(jié)核2(平均4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用IntJTubercLungDis.2006

支原體0.5(平均0.2-0.96)敏感性20%,反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國(guó)當(dāng)代兒科雜志

2007PCT與真菌感染念珠菌

念珠菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏曲霉菌

PCT會(huì)延遲上升

大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會(huì)有非常明顯的升高，濃度甚至可達(dá)幾十菌血癥念珠菌血癥

單單一次PCT檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律2024/1/15革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌厭氧菌革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10。可能是因?yàn)楦锾m氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都會(huì)釋放內(nèi)毒素，可能存在一個(gè)二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高。

目前國(guó)外普遍認(rèn)為：PCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細(xì)菌的能力，但是可供臨床參考！比方PCT>30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。72小時(shí)以內(nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯上升72小時(shí)以后、無細(xì)菌性感染，PCT急劇下降如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染病癥，建議每隔1－2天可進(jìn)行PCT監(jiān)測(cè)。對(duì)于此類患者是否出現(xiàn)細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè)，一般采用在48小時(shí)左右先進(jìn)行一次PCT檢測(cè)，然后在72小時(shí)以后〔第4天或第5天〕再檢測(cè)一次PCT檢測(cè)，如果PCT呈現(xiàn)進(jìn)行性降低，再一定程度可說明患者并沒有出現(xiàn)感染跡象，但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染病癥，建議每隔1－2天可進(jìn)行PCT監(jiān)測(cè)。嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢(shì)，預(yù)示著成功的治療效果〔感染控制、存活〕7.連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后〔程度加重，死亡〕連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后參考值（ng/ml）細(xì)菌感染使用抗生素<0.05正常人強(qiáng)烈禁止，復(fù)查PCT<0.1不是0.1～0.25可能不是不應(yīng)使用,復(fù)查PCT0.25～0.5可能有輕度/局部/細(xì)菌感染早期建議使用0.5～2很大可能為全身細(xì)菌感染（膿毒癥），但應(yīng)排除出生48h以內(nèi)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)；或繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染強(qiáng)烈推薦使用2～10嚴(yán)重膿毒癥（全身感染）≥10膿毒性休克≥15易有MODS,死亡率高8，指導(dǎo)抗生素使用9.判斷抗生素的療效使用抗生素3天，復(fù)查PCTPCT值下降：抗生素有效PCT