胡必杰肺部感染的治療難點(diǎn)課件

2024/1/1412024/1/14Dr.HUBijie1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰肺部感染的治療難點(diǎn)

----主要耐藥菌PRSP/MRSA/MDR-GNB的治療2024/1/1422024/1/14Dr.HUBijie2PRSP〔耐青霉素肺炎鏈球菌〕一、PRSP定義與檢測(cè)CLSI2021-M100-S19苯唑西林紙片法抑菌圈直徑20mm：敏感；抑菌圈直徑19mm：中間、耐藥或敏感，不能區(qū)分青霉素MIC測(cè)定敏感S中敏I耐藥R非腦膜炎菌株(mg/L)248腦膜炎菌株(mg/L)0.06--0.12口服青霉素V(mg/L)0.060.12-12肺炎鏈球菌的鑒定草綠色溶血？Optochin試驗(yàn)：敏感〔>=14mm，5g〕青霉素耐藥的肺炎鏈球菌〔PRSP〕二、PRSP肺部感染的流行病學(xué)美國(guó)青霉素不敏感肺炎鏈球菌檢出率變遷全球肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率分布1、PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.2、songAAC2004美國(guó)

33.3%墨西哥

16.3%德國(guó)

2.5%西班牙

30.1%加拿大

8.6%日本30.9%中國(guó)

23.4%*Penicillinresistant(MIC2mg/L).法國(guó)38.7%我國(guó)肺炎鏈球菌耐藥現(xiàn)狀青島地區(qū)107株肺炎鏈球菌耐藥性分析，PNSP為41.1%，PRSP和PISP各占20.05%杭州地區(qū)331株肺炎鏈球菌耐藥性分析，PNSP為55%，其中16.6%為PRSP,38.4%為PISP2005中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究組〔CHINET〕細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示84株肺炎鏈球菌中PNSP約占61％青霉素中介青霉素耐藥耐藥率〔%〕N=214N=564N=410我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的開(kāi)展趨勢(shì)王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志2004年3月第27卷第3期，155-1602005.9-2006.9

我國(guó)9家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥性％結(jié)果分析〔PRSR＋PISP〕

1-10%10-25%25-50%50-70%細(xì)菌株數(shù)<10未上報(bào)數(shù)據(jù)不同省市青霉素不敏感的肺炎鏈球菌發(fā)生率分布圖

Mohnarin，2006-2007青霉素耐藥與年齡有關(guān)

(2005年，9家醫(yī)院〕

N=35N=23N=181年齡美國(guó)

37.9%墨西哥

27.5%德國(guó)

16.2%西班牙35.3%加拿大

14.0%法國(guó)53.9%日本77.2%中國(guó)

73.9%全球肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥率分布Erythromycinresistant(MIC1mg/L).PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.songAAC2004結(jié)果分析〔紅霉素耐藥肺鏈〕

1-10%10-25%25-50%50-70%>70%細(xì)菌株數(shù)<10未上報(bào)數(shù)據(jù)不同省市紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌發(fā)生率分布圖

Mohnarin，2006-200745株來(lái)自無(wú)菌體液的肺炎鏈球菌的耐藥性抗生素R%

I%S%MIC50μg/mlMIC90μg/mlMICrangeμg/ml青霉素40.020.040.00.2540.008-4Amoxi/clav6.722.271.1140.016-8頭孢克洛48.911.1402>2560.032-512頭孢曲松22.220.057.80.540.016-32克林霉素84.4015.61282560.064-256紅霉素91.108.9>256>2560.125-512氯霉素28.9071.14160.5-16四環(huán)素95.62.22.2321280.25-128左氧氟沙星00100120.5-2莫西沙星001000.1250.250.064-0.25TMPCO68.911.120.08160.064-32萬(wàn)古霉素001000.250.250.064-0.25替加環(huán)素001000.0640.0640.032-0.1252024/1/1416三、PRSP肺部感染的治療肺炎鏈球菌治療首選備選藥物對(duì)青霉素G耐藥(MIC>0.1但≤1.0)？？頭孢曲松或頭孢噻肟亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢泊肟、頭孢呋辛、莫西沙星、左氧氟沙星等對(duì)青霉素G耐藥(MIC≥2.0)？？萬(wàn)古霉素±利福平頭孢曲松、大劑量頭孢噻肟、大劑量氨芐西林、亞胺培南、莫西沙星、左氧氟沙星等對(duì)青霉素、紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、復(fù)方磺胺耐藥萬(wàn)古霉素±利福平莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星等；60-80%菌株對(duì)克林霉素敏感Ref:SanfordGuide2007-20212024/1/1417幾種主要革蘭陽(yáng)性菌及耐藥問(wèn)題葡萄球菌屬金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌屬糞腸球菌屎腸球菌鏈球菌屬肺炎鏈球菌其他鏈球菌葡萄球菌屬對(duì)甲氧西林耐藥 MRSA，MRCoNS腸球菌屬對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥：VRE鏈球菌屬對(duì)青霉素耐藥 PISP，PRSP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥 MLS耐藥2024/1/14182024/1/14Dr.HUBijie18MRSA〔耐甲氧西林金葡菌〕一、MRSA定義與檢測(cè)CLSI2021-M100-S19苯唑西林敏感S中敏I耐藥R抑菌圈(mm,1ug)1311～1210MIC24頭孢西丁敏感S中敏I耐藥R抑菌圈(mm,30ug)2221MIC48CA-MRSA和MRSACA-MRSAHCA-MRSASCCmecⅣ，ⅤⅠ，Ⅱ，ⅢPVL+-Resistantβ-lactamMDR金葡菌耐藥性的開(kāi)展歷程S.aureusPenicillin-resistantS.aureusMethicillin-resistantS.aureus(MRSA)PenicillinMethicillinVancomycin-resistantenterococcus(VRE)Vancomycin(glycopeptide)-Intermediate-ResistantS.Aureus〔VISA、GISA〕Vancomycin-ResistantS.Aureus〔VRSA〕Vancomycin[1940][1960s][1990s][1996][2002]VISA與VRSAVRSA：vanA基因的MRSA二、MRSA肺部感染的流行病學(xué)2024/1/1424摘自ICU患者M(jìn)RSA感染占院內(nèi)金葡菌感染的比例，1995-2004**資料來(lái)源:NNIS系統(tǒng)。MRSA在全球日益播散協(xié)和醫(yī)院61.9%北京醫(yī)院73.7%華山醫(yī)院84.4%瑞金醫(yī)院68.8%兒童醫(yī)院13.8%兒科醫(yī)院12.4%

浙大一附院54%廣醫(yī)一附院63%武漢同濟(jì)醫(yī)院58.5%重醫(yī)一附院63.2%MRSA在中國(guó)中國(guó)CHINET〔2006〕結(jié)果分析〔MRSA〕華北地區(qū)59.1%東北地區(qū)62.0%華東地區(qū)60.0%中南地區(qū)42.8%西南地區(qū)50.4%西北地區(qū)47.3%全國(guó)56.1%我國(guó)不同地區(qū)MRSA比較Mohnarin，2006-2007結(jié)果分析〔MRSA〕我國(guó)不同省市區(qū)MRSA發(fā)生率分布圖

1-10%10-25%25-50%50-70%>70%

未上報(bào)數(shù)據(jù)Mohnarin，2006-20072024/1/14Dr.HUBijie282024/1/14Dr.HUBijie28醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)2024/1/14Dr.HUBijie29醫(yī)院內(nèi)肺炎病原菌

〔Meta分析，全國(guó)1990～1998年，6062株菌〕病原體菌株構(gòu)成％綠膿桿菌124120.6克雷伯菌60810.1大腸桿菌3565.9腸桿菌屬2784.6不動(dòng)桿菌2754.6嗜麥芽窄食單胞1001.7流感嗜血桿菌500.8金黃色葡萄球菌3585.9腸球菌831.4肺炎鏈球菌611.02024/1/14Dr.HUBijie30SICU64例VAP病原譜構(gòu)成

〔2003～2005年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院〕病原菌種類早發(fā)且無(wú)MDR(n=8)晚發(fā)或有MDR（n=48）合計(jì)

株數(shù)構(gòu)成%株數(shù)構(gòu)成%株數(shù)構(gòu)成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鮑曼不動(dòng)桿菌24.3919.11123.4假單胞菌1225.5

銅綠假單胞菌714.9714.9

其他假單胞12.148.5510.6腸桿菌科612.8

大腸埃希菌14.312.124.3

肺炎克雷伯菌24.324.3

催產(chǎn)克雷伯菌12.112.1

陰溝腸桿菌12.112.1洋蔥伯克霍爾德24.324.3其他0024.324.3合計(jì)58.94291.1471002024/1/1431MRSA流行病學(xué)特點(diǎn)正在發(fā)生變化：

醫(yī)院獲得性和社區(qū)獲得性MRSA感染1.ChambersHF.EmergInfectDis.2001;7:178-82.2.DufourPYetal.ClinInfectDis.2002;35:819-24.3.MaguireGPetal.MedJAust.1996;164:721-23.4.YamaguchiTetal.JInfectDis.2002;185:1511-16.中國(guó)對(duì)CA-MRSA的研究2003-2006年1366株MRSA研究PVL(殺白細(xì)胞毒素)陽(yáng)性5株0.37%SccmecIII型1株IV型1株V型2株未分型1株來(lái)源：2株皮膚軟組織感染、2株肺部感染、1株是尿道感染上海華山醫(yī)院2005-2007年中國(guó)革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥監(jiān)測(cè)(GPRS)

研究報(bào)告全國(guó)多中心監(jiān)測(cè)(12家醫(yī)院)Gram-PositiveResistanceSurveillanceinChina05～07年GPRSMSSA敏感性05～07年GPRSMRSA敏感性2024/1/14362024/1/14Dr.HUBijieMRSAPaeruginosaAcinetobacterSmaltophiliaPathogenicityHostdebilitation三、MRSA肺部感染的治療2024/1/1437MRSA感染可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)1增加患病率2,3延長(zhǎng)住院時(shí)間2,3增加住院費(fèi)用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSE

etal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.死亡率相關(guān)性比較5：MRSAvsMSSA比值比2024/1/14Dr.HUBijie38VAP致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療錯(cuò)誤的比例銅綠假單胞菌MRSA不動(dòng)桿菌屬KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept20002024/1/1439呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療

針對(duì)MRSA進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療能降低病死率*病原菌首選治療備選治療多種多樣，包括：肺炎鏈球菌金葡菌軍團(tuán)菌腸道桿菌銅綠假單胞菌窄食單胞菌不動(dòng)桿菌厭氧菌萬(wàn)古霉素1.0IVq12h+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者亞胺培南或美羅培南+左氧氟沙星或莫西沙星懷疑有軍團(tuán)菌時(shí)加用氟喹諾酮類藥物利奈唑胺+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者頭孢吡肟或大劑量哌拉西林/三唑巴坦+妥布霉素懷疑有軍團(tuán)菌時(shí)加用氟喹諾酮類藥物Ref:SanfordGuide2007-2021;*CCM34:2069,2006萬(wàn)古霉素是微生物發(fā)酵產(chǎn)生的天然抗生素是第一個(gè)臨床應(yīng)用的糖肽類抗生素也是糖肽類抗生素的代表藥物有50年臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)治療MRSA/MRCNS感染有效迄今國(guó)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球菌ReportsofSixPatientswith

VISA(MIC,8g/ml)InfectionintheUSPatientno./ SourceVancomycin Therapy OutcomeAge exposure(wk)1(59) Peritonitis 18 TMP-SMZ,RIF IC(died)2(66) Bacteremia 18 GM,RIF IC(died)3(79) Bacteremia6 VAN,TOB Died4(63) Bacteremia,IE 3.5 VAN,TOB,RIF Died5(56) Bacteremia,OM18 VAN,NAF,GM IC(died)6(27) Hepaticabscess

10 LIN,TMP-SMZ,

IC DOX FridkinSK.ClinInfectDis2001;32;108-15.IC,infectioncleared5withrenalfailure,dialysisMRSA,VISAVancomycinMICCreep

BloodIsolates,2001–2005

SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother2007;60:788–94.%1.張嬰元等。中國(guó)抗感染化療雜志。2003;3:138-142AUC24/MICMIC增加時(shí)，靜脈滴注1g萬(wàn)古霉素AUC/MIC值遠(yuǎn)低于目標(biāo)靶位隨著MIC增加，萬(wàn)古霉素AUC/MIC值降低一項(xiàng)對(duì)男性老年健康志愿者(p平均年齡71歲)及男性年輕健康志愿者(平均年齡23歲)靜脈滴注1g萬(wàn)古霉素后，測(cè)定萬(wàn)古霉素在在健康老年人及年輕人體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)替考拉寧在體外抗菌活性是萬(wàn)古霉素的4倍腎毒性小：劑量在6mg/kg/d，毒性反響發(fā)生率低大劑量〔12~18mg/kg/d〕，毒性相同

治療嚴(yán)重感染，是否能提高療效？替考拉寧平安性提高藥理性能的進(jìn)一步提高脂肪酸側(cè)鏈封閉潛在的毒性集團(tuán)蛋白結(jié)合率高，血藥濃度波動(dòng)小脂肪酸側(cè)鏈降低大分子的致敏源性細(xì)胞毒性降低致敏性降低替考拉寧組織刺激性小，耳、腎毒性顯著低于萬(wàn)古霉素與氨基糖苷類藥物合用時(shí)對(duì)腎功能的影響也明顯低于萬(wàn)古霉素一般無(wú)需常規(guī)血藥濃度檢測(cè)替考拉寧過(guò)敏反響發(fā)生率2.6%，明顯低于萬(wàn)古霉素，甚少發(fā)生“紅人綜合癥〞化學(xué)結(jié)構(gòu)式分子式

：C16H20FN3O4分子量：337.35作用機(jī)制：與細(xì)菌50S亞基上核糖體RNA的23S位點(diǎn)結(jié)合，阻止形成70S始動(dòng)復(fù)合物，從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成

.斯沃說(shuō)明書。覆蓋革蘭陽(yáng)性菌-金葡菌/腸球菌/鏈球菌體外研究和臨床應(yīng)用結(jié)果均已證實(shí)，利奈唑胺對(duì)下列絕大多數(shù)致病菌顯示出抗菌活性下列菌株MIC90至少低于或等于利奈唑胺的敏感范圍屎腸球菌(僅指萬(wàn)古霉素耐藥菌株)糞腸球菌(包括萬(wàn)古霉素耐藥菌株)金黃色葡萄球菌(包括MRSA)屎腸球菌(萬(wàn)古霉素敏感菌株)無(wú)乳鏈球菌表皮葡萄球菌(包括MRSA)肺炎鏈球菌(包括多重耐藥菌株嗜血葡萄球菌化膿性鏈球菌草綠色鏈球菌多重耐藥肺炎鏈球菌(MDRSP)：對(duì)以下2種或更多種抗生素耐藥的菌株，包括青霉素、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素和SMZ/TMP。1.斯沃說(shuō)明書。對(duì)MRSA有很強(qiáng)的體外抗菌活性獨(dú)特的抗菌作用機(jī)制與糖肽類不產(chǎn)生交叉耐藥口服生物利用度100％，達(dá)峰時(shí)間為1-2hr靜脈-口服序貫給藥無(wú)需調(diào)整劑量強(qiáng)大的組織/體液穿透能力輕-中度肝功能不全/腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量組織濃度比較

〔%ofserumconcentration〕TissueVancomycinTeicoplaninLinezolidBone,%7–1350–6060CSF,%0–181070LF,%11–1748-332450Muscle,%304094斯沃?在肺組織中的濃度ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.一項(xiàng)由25名健康志愿者參加的前瞻性、開(kāi)放性研究，給予斯沃600mg，po，q12h,給藥5次后測(cè)定受試者血漿及肺上皮襯液中藥物濃度給藥后時(shí)間(小時(shí))肺上皮細(xì)胞襯液濃度血漿濃度平均濃度(ug/mL)金葡菌MIC904ug/mL在12h給藥期間，斯沃在肺組織中濃度始終高于對(duì)金葡菌MIC90實(shí)驗(yàn)室檢查異常與替考拉寧比較，治療ICU中革蘭陽(yáng)性菌感染CepedaJA,etal.JAntimicrobChemother.2004;53:345-55.P=NSP=NSP=0.002(71/90)(67/92)(49/70)(45/68)(23/45)(8/43)5.3p=0.034.9p=0.027.2p=0.0034.6p=0.01ORMRSAVAP(n=91)KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.斯沃?治療是MRSA所致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者生存的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)免疫力極度低下，病情危重者高M(jìn)RSA發(fā)生率且糖肽類“療效疑問(wèn)〞的院內(nèi)感染潛在或已有腎功能損害，或血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)缧菘说瓤赡苡绊懩I功能的病理狀態(tài)需要或預(yù)計(jì)需要聯(lián)合腎毒藥物者(如AMG、AmpB等)MRSA對(duì)VanMIC≥1mg/lMRSA肺炎，特別是VAP2024/1/14Dr.HUBijie55HAP或VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

〔早發(fā)、無(wú)MDR危險(xiǎn)因素〕，ATS2005可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或MSSA氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科歐他培南

大腸埃希菌

肺炎克雷白桿菌

變形菌屬

沙雷氏菌屬2024/1/14Dr.HUBijie56HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療

〔晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素〕可能的病原體推薦的抗生素上述病原體抗假單孢菌頭孢類，或MDR病原體抗假單孢菌碳青霉烯類，或

綠膿桿菌β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，聯(lián)合

肺炎克雷白菌ESBL+抗假單孢菌氟喹諾酮類，或

不動(dòng)桿菌氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時(shí)）MRSA利奈唑胺或萬(wàn)古霉素嗜肺軍團(tuán)菌2024/1/14572024/1/14Dr.HUBijie57MDR-GNB〔耐多藥革蘭陰性桿菌〕一、MDR-GNB定義與檢測(cè)ESBLs,AmpC,SSBLMDR,PDR,CR,XDR-AB/PAKPC……BadBugs:ESKAPEEnterococcusfaecium;Staphylococcusaureus;ESBLKlebsiella;Acinetobacter;Pseudomonas;EnterobacterBadGramNegativeRodsEnterococcusfaeciumStaphylococcusaureusKlebsiella:ESBL,KPCAcinetobacter:MRD,PDR,XDRPseudomonas:MRD,PDR,XDREnterobacter:SSBL

2024/1/14Dr.HUBijieDr.HUBijie60二、MDR-GNB肺部感染的流行病學(xué)醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成病原體構(gòu)成比％GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）50~70金葡菌15~30厭氧菌10~30流感嗜血桿菌10~20肺炎鏈球菌10~20軍團(tuán)菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌<12024/1/14622024/1/14Dr.HUBijie62

病原構(gòu)成治療不足綠膿桿菌31%37%金葡菌18%29%不動(dòng)桿菌10%50%VAP/NP病人

最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療缺乏的病原體Alvarez-Lerma,etal.

RecentDatainAntimicrobialResistanceinHAI30%P.aeruginosaresistanttofluoroquinolonesCarbapenem-resistantA.baumannii37%inVAP29%inCLABSI26%inCAUTICarbapenem-resistantK.pneumoniae10%inCLABSIandCAUTI2024/1/14Dr.HUBijieDr.HUBijie63Hidronetal.SHEAAnnualMeeting,April20212024/1/14Dr.HUBijie644.汪復(fù).2005年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)抗感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.5.汪復(fù).2006年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2021;8(1):1-9.克雷伯菌屬ESBLs發(fā)生率：CHINET，中國(guó)ESBLs(+)39.1%ESBLs(-)60.9%

ESBLs(+)45.2%ESBLs(-)54.8%在中國(guó)ESBLs發(fā)生率逐年上升2005年4,c2006年

5,D2006年產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科對(duì)常用抗菌藥耐藥情況：CHINET，中國(guó)

5.汪復(fù).2006年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2021;8(1):1-9.耐藥率(%)2024/1/14Dr.HUBijie6610533株肺炎克雷伯菌

對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢呋辛頭孢唑啉衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(Mohnarin)2006-2007年度報(bào)告上海地區(qū)銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥耐藥率的變遷銅綠假單孢菌－亞洲藥物敏感率％2002敏感率％2007阿米卡星77％83％頭孢他啶75％65％環(huán)丙沙星64％69％亞胺培南81％70％PIP/TAZ82％80％SENTRY上海地區(qū)不動(dòng)桿菌屬的耐藥性變遷抗菌藥物9598990001020304050607亞胺培南4.65.43.63.03.31.93.74.29.615.521美羅培南4.23.52.24.75.711.21722.5頭孢吡肟30.628.728.635.737.242.550.746頭孢哌酮/舒巴坦2.44.86.38.29.013.811.57.6哌拉西林-他唑巴坦18.824.319.826.629.831.836.543.646.4頭孢他啶33.340.439.945.740.238.142.745.250.047.652.7阿米卡星34.925.830.532.630.730.832.736.141.143.741.9環(huán)丙沙星47.631.937.044.037.137.442.445.550.050.554.9不動(dòng)桿菌屬－亞洲藥物敏感率％2002敏感率2007Amp/Sulbactam28％29％阿米卡星26％27％頭孢他啶23％19％環(huán)丙沙星21％18％碳青霉烯92％47％PIP/TAZ45％26％SENTRY三、MDR-GNB肺部感染的治療Carbapenemase-ProducingKlebsiellapneumoniae

OrganismsthatproduceKPChavesimilarresistanceprofilestomostESBLs,butwiththeadditionofcarbapenemresistance.TreatmentoptionsTigecyclinePolymyxinsOthertetracyclines(attimes)Aminoglycosides(attimes)Pharmacotherapy.

2021;28(2):235-249銅綠假單胞菌耐藥菌感染的治療鮑曼不動(dòng)桿菌治療選擇碳青霉烯類氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦(舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌具高度活性),或

氟喹諾酮類

(環(huán)丙沙星,左氧氟沙星)聯(lián)合氨基糖苷類以預(yù)防耐藥并獲協(xié)同作用體外具有活性米諾環(huán)素/多西環(huán)素替加環(huán)素多粘菌素鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療2024/1/14Dr.HUBijie77ATS/IDSA關(guān)于MDR病原體的

治療要點(diǎn)和推薦如綠膿桿菌肺炎明確，推薦聯(lián)合用藥，因單藥耐藥率很高。雖然聯(lián)合不一定能預(yù)防耐藥發(fā)生，但可防止不合理和無(wú)效治療〔II〕不動(dòng)桿菌感染最有效藥物是碳青霉烯類、舒巴坦和多粘菌素?，F(xiàn)尚無(wú)資料說(shuō)明聯(lián)合治療可改善臨床結(jié)果〔II〕2024/1/14Dr.HUBijie78如ESBL(+)腸桿菌科細(xì)菌，最有效的藥物是碳青霉烯類,應(yīng)防止單一使用三代頭孢〔II〕；對(duì)MDR的G-桿菌肺炎，可吸入氨基糖甙類或多粘菌素，尤其全身用藥無(wú)改善者〔II〕但此治療還需更多研究；2007年泛耐藥菌株的檢出率弗勞地檸檬酸桿菌克雷伯菌屬銅綠假單胞菌檢出率范圍總檢出率0~30.8%5.9%0~1.5%0.3%鮑曼不動(dòng)桿菌0~8.9%3.2%0~5.3%2.8%(華山)(重醫(yī))(華山)(浙醫(yī))泛耐藥菌株指的是對(duì)第三、四代頭孢菌素、酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和氨基糖苷類均耐藥的菌株。但對(duì)多粘菌素敏感菌株數(shù)3258株3988株3157株222株2024/1/14Dr.HUBijie802005年ATS/IDSA指南

抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療成人劑量—

晚發(fā)性或具有MDR感染危險(xiǎn)因素的HAP/VAP患者GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and

Healthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶2g/8h

頭孢吡肟1~2g/8~12h抗假單胞菌碳青霉烯類

亞胺培南500mg/6h或1g/8h

美羅培南1g/8hβ-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑哌拉西林-他唑巴坦4.5g/6h抗假單胞菌喹諾酮類環(huán)丙沙星400mg/8h左氟沙星750mg/d氨基糖苷類

阿米卡星20mg/kg/d

慶大霉素7mg/kg/d

妥布霉素7mg/kg/d萬(wàn)古霉素15mg/kg/12h利奈唑胺

600mg/12h抗生素劑量2024/1/14Dr.HUBijie81碳青霉烯類抗菌藥物

在新的治療方案中的作用經(jīng)驗(yàn)治療晚發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎疑心為產(chǎn)ESBL和AmpC酶的多藥耐藥的病原菌近期住院或者住療養(yǎng)院或接受抗菌藥物治療的患者存在多藥耐藥細(xì)菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)性二線治療先前應(yīng)用頭孢菌素、氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗菌藥物治療失敗Kollefetal.RespirCare2004;49:1530–1541MDR-GNB感染治療聯(lián)合治療？?jī)?yōu)化PK/PD？老藥新用-多粘菌素？特殊狀況下藥物治療？其他噬菌體治療？密度感知系統(tǒng)抑制？生物被膜？鮑曼不動(dòng)桿菌泛耐株的治療

Treatmentofpan-drugresistantAcinetobacterbaumannii方法：89例PDRAB感染用不同方案治療：A組(n=39)：carbapenem＋sulbactam；B組(n=30)：2/3