法洛四聯(lián)癥臨床路徑全套

法洛四聯(lián)癥臨床路徑全套一、法洛四聯(lián)癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為法洛四聯(lián)癥（ICD-10：Q21.3）；行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)（ICD-9-CM-3:35.81）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。1.病史：可有不同程度發(fā)紺、呼吸困難、行動(dòng)受限、喜蹲踞、暈厥等。2.體征：可有唇、甲發(fā)紺、杵狀指（趾），肺動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)第二心音減弱甚至消失，可聞及胸骨左緣收縮期噴射性雜音等。3.輔助檢查：血常規(guī)、心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管和心血管造影等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）。行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日≤21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合法洛四聯(lián)癥疾病編碼（ICD-10：Q21.3）。2.有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥。3.無(wú)肺動(dòng)脈閉鎖及嚴(yán)重的左、右肺動(dòng)脈發(fā)育不良；無(wú)重要冠狀動(dòng)脈分支橫跨，影響右心室流出道補(bǔ)片擴(kuò)大；無(wú)異常粗大的體肺側(cè)枝。4.年齡大于6個(gè)月或體重大于6kg。5.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）。術(shù)前準(zhǔn)備≤7天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、血電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾?。ㄒ腋?、丙肝、梅毒、艾滋病等）篩查；（3）心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：如便常規(guī)、心肌酶、心功能測(cè)定（如B型腦鈉肽（BNP）測(cè)定、B型鈉尿肽前體（PRO-BNP）測(cè)定等）、24h動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能檢查、血?dú)夥治?、心臟CT、心臟MR、心導(dǎo)管及造影檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、第二代頭孢菌素。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。（八）手術(shù)日。手術(shù)日一般在入院7天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：補(bǔ)片材料、帶瓣補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。輸血前需行血型鑒定、抗體篩選和交叉合血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)時(shí)間。術(shù)后住院恢復(fù)≤14天。1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)治療，觀察生命體征。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能，心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖。3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。4.根據(jù)病情需要進(jìn)行支持治療及可能出現(xiàn)的重要臟器并發(fā)癥的防治。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.引流管拔除，切口愈合無(wú)感染。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日XX或費(fèi)用增加。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。二、法洛四聯(lián)癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為法洛四聯(lián)癥（ICD-10：Q21.3）；行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)（ICD-9-CM-3:35.81）?；颊咝彰?/p>

性別：

年齡：

門(mén)診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

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日出院日期：

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日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤21天時(shí)間住院第1-2天住院第2-6天住院第3-7天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問(wèn)病史□體格檢查□完成入院病歷書(shū)寫(xiě)□安排相關(guān)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□匯總檢查結(jié)果□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)□向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)□氣管插管，建立深靜脈通路□手術(shù)、術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)□上級(jí)醫(yī)師查房□麻醉醫(yī)師查房□觀察生命體征及有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并作相應(yīng)處理重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□先心病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普通飲食□吸氧1h，每天三次臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查□心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖□經(jīng)皮血氧飽和度檢測(cè)□測(cè)四肢血壓臨時(shí)醫(yī)囑：□擬于明日在全麻體外循環(huán)下行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)□備皮□備血□血型□術(shù)前晚灌腸（酌情）□術(shù)前禁食、禁水□5%葡萄糖溶液靜脈滴注（酌情）□術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）□其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理□禁食□持續(xù)血壓、心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)□呼吸機(jī)輔助呼吸□預(yù)防用抗菌藥物□留置引流管并計(jì)引流量□保留尿管并記錄尿量臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血?dú)夥治觥醮才孕夭縓線片□補(bǔ)液，給予血管活性藥□輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）□入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、性格變化等）□術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）□術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等）□觀察患者病情變化□定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-8日（術(shù)后第1天）住院第4-20日（術(shù)后第2天至出院前）住院第9-21日（術(shù)后第7-14天）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□觀察體溫、生命體征情況、有無(wú)并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理□觀察切口有無(wú)血腫，滲血□拔除胸腔引流管（根據(jù)引流量）□拔除尿管（酌情）□醫(yī)師查房□安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果□觀察切口情況□檢查切口愈合情況□確定患者可以出院□向患者交代出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期□通知出院處□開(kāi)出院診斷書(shū)□完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□特級(jí)或一級(jí)護(hù)理□半流飲食□氧氣吸入□心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)□預(yù)防用抗菌藥物□強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑：□心電圖□輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）□止痛等對(duì)癥處理□血管活性藥□換藥□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)□其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理（酌情）□普通飲食□停監(jiān)測(cè)（酌情）□停抗菌藥物（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：□拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（酌情）□復(fù)查心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)、血電解質(zhì)□換藥□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□通知出院□出院帶藥□切口換藥