進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸臨床路徑全套

進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸臨床路徑全套一、進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對象。第一診斷為脊柱側(cè)凸，結(jié)構(gòu)性主彎在25°-45°，且進(jìn)行性加重，其中以青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（ICD-10：M41.1）最為常見，行支具矯正外固定術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.病史：患者以青少年女性居多，主要以外觀畸形就診，可伴有腰背疼痛，嚴(yán)重者可影響心肺功能。需評價患者的健康狀況及性成熟度，及家族中其他人員脊柱畸形的情況。2.體格檢查：（1）畸形情況描述：側(cè)彎類型，雙肩高度，剃刀背方向及高度，胸廓外形，腰部對稱情況，軀干偏移，C7-S1距離，身高、坐高，脊柱活動度；（2）病因查體：皮膚的色素沉著，背部有無毛發(fā)及囊性物，各個關(guān)節(jié)的活動性，完整的神經(jīng)系統(tǒng)查體，測量雙下肢絕對長度及相對長度，骨盆傾斜情況。3.輔助檢查：（1）X線檢查：需要拍攝站立位脊柱全長正側(cè)位像、臥位左右彎曲像。必要時加拍牽引像、支點(diǎn)彎曲像，腰骶部畸形拍Ferguson像?；尾课患怪鵆T及三維重建。X線測量包括：端椎、頂椎、應(yīng)用Cobb法測量側(cè)彎度數(shù)、椎體旋轉(zhuǎn)度的測定，Risser征測量；（2）有神經(jīng)癥狀者可選擇行MRI、肌電圖或其他神經(jīng)電生理檢查；必要時行脊髓造影、造影后CT等檢查，以鑒別其他如先天性、神經(jīng)-肌肉源性等原因引起的脊柱側(cè)凸。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-骨科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸，結(jié)構(gòu)性主彎在25°-45°。2.不伴有嚴(yán)重的心肺功能異常，不伴有嚴(yán)重的矢狀、冠狀平衡失代償。3.患者愿意配合治療，并可耐受支具矯形外固定。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸，其中青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸疾病編碼（ICD-10：M41.1）。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（2）胸部X線片、心電圖、心臟彩超，肺功能檢查；（3）骨科X線檢查：站立位脊柱全長正側(cè)位像、臥位左右彎曲像、骨盆正位像；2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：（1）畸形部位脊柱CT掃描+三維重建；（2）MRI檢查；（3）脊髓造影及造影后CT檢查；（4）神經(jīng)電生理檢查。（六）治療方案。1.根據(jù)患者畸形情況，取模制作矯形支具，佩戴后調(diào)整，拍攝X線片。2.起初建議3-6個月復(fù)查，后期穩(wěn)定建議6-12個月復(fù)查。根據(jù)情況每6-12個月調(diào)整支具。3.如支具治療期間，側(cè)凸仍然呈進(jìn)行性加重，側(cè)凸度數(shù)＞45°，建議手術(shù)治療。請參見《青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑》。（八）標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天。二、臨床路徑表單適用對象：第一診斷為進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸（ICD-10：M41.992），行支具矯正術(shù)?；颊咝彰?/p>

性別：

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門診號：住院日期：

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日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天時間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□初步的診斷和治療方案□完成病歷書寫□完善檢查□上級醫(yī)師查房與評估□明確診斷□完成上級醫(yī)師查房記錄□進(jìn)一步完善相關(guān)檢查項(xiàng)目□收集檢查結(jié)果并評估病情□請相關(guān)科室會診重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食：根據(jù)患者情況□患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□凝血功能、電解質(zhì)、肝功能、腎功能□感染性疾病篩查□胸部X線檢查、心電圖、肺功能、超聲心動圖□站立位全脊柱正側(cè)位像、臥位左右彎曲像□全脊柱CT+三維重建□必要時行脊柱牽引像、支點(diǎn)彎曲像、Ferguson像、Stagnara像、脊髓造影、造影后CT、MRI長期醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食：根據(jù)患者情況□患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□根據(jù)會診科室要求安排檢查主要護(hù)理工作□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）□入院護(hù)理評估□觀察心肺功能、活動耐力□觀察患者病情變化□心理和生活護(hù)理□指導(dǎo)背肌功能鍛煉□指導(dǎo)正確坐、站及行走姿勢病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-6天住院第7-10天主要診療工作□上級醫(yī)師查房，決定使用外固定支具矯正□完成上級醫(yī)師查房記錄□預(yù)約支具室技師取模，制作支具□向患者及/或家屬交待支具保守治療目的，觀察時間及注意事項(xiàng)等□指導(dǎo)如何佩戴支具□指導(dǎo)佩戴支具時間□必要時調(diào)整支具□防止骨凸部位壓瘡□完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷?！跸蚧颊呓淮鲈汉蟮淖⒁馐马?xiàng)，如復(fù)診的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食：根據(jù)患者情況臨時醫(yī)囑：□支具制作出院醫(yī)囑：□