圖解全胃切除術(一)

全胃切除術〔一〕TotalGastrectomy

.適應癥1.腫瘤的體積較大、范圍廣。2.上部胃癌距食管較近，如早期胃癌腫瘤上緣距食管在2cm以內(nèi)、浸潤型胃癌在6cm以內(nèi)、局限型胃癌在4cm以內(nèi)者都應行全胃切除術。3.假設腫瘤已侵犯周圍臟器，可以聯(lián)合切除局部附近已受累的臟器，如脾、胰體尾切除；局部橫結(jié)腸及其系膜；侵及肝左葉可行左葉切除等。4.已有遠處轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移，不適宜做此手術。.術前準備1.術前糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。合并貧血者，術前輸血糾正。2.橫結(jié)腸已受侵犯者需行術前腸道準備如口服腸道殺菌藥、清潔灌腸等。3.術前全身使用抗生素，一般術前2小時開始。4.備血、備皮。5.插胃管。.麻醉與體位氣管內(nèi)插管全麻平臥位.切口取上腹正中切口，自劍突至臍，需擴大時可以繞臍左側(cè)向下。必要時可以切除劍突，以增大術野的暴露。亦可胸腹聯(lián)合切口。.探查進入腹腔以后全面探查肝、膽、胰、脾、腸系膜、盆腔有無轉(zhuǎn)移。最終探查病灶，確定其位置、大小、范圍及其與周圍組織器官的關系，以確定是否行全胃切除。.探查探查胰、橫結(jié)腸系膜是否受累時，可以沿橫結(jié)腸外表別離切開大網(wǎng)膜進入網(wǎng)膜囊，進一步確定胰腺、橫結(jié)腸系膜和大血管有否受累及其受累的程度。.探查胃左血管周圍有無侵犯固定以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。.別離胃網(wǎng)膜右血管和胃右血管將胃結(jié)腸韌帶繼續(xù)向右別離，至胰頭、十二指腸處，小心別離出胃網(wǎng)膜右動、靜脈，別離、切斷，用7號線結(jié)扎、4號線縫扎。.別離胃網(wǎng)膜右血管和胃右血管用“S〞形拉鉤將肝向上拉，將胃向下牽引，暴露出肝胃韌帶，于無血管區(qū)剪開，小心別離出胃右動、靜脈，將其切斷、結(jié)扎，小心勿傷及肝十二指腸內(nèi)的膽總管。處理兩血管的同時將周圍淋巴結(jié)一并去除。.切斷十二指腸取一把無創(chuàng)傷腸鉗距幽門前靜脈2.5～3cm處將十二指腸夾住，于近端夾一把Kocher鉗，在兩鉗之間切斷十二指腸。.切斷十二指腸用止血鉗小心別離十二指后壁和胰頭之間的纖維組織,假設需行空腸代胃，那么將十二指腸殘端封閉；假設需行間置空腸和十二指腸吻合那么保存斷端，準備吻合。.顯露胃底和食管下段右手托起肝左葉，剪開左三角韌帶，有血管的局部切斷后結(jié)扎。.顯露胃底和食管下段用S狀拉鉤將肝左葉向右上拉開，同時將胃向左側(cè)牽拉，沿肝下緣別離、切斷肝胃韌帶。.顯露胃底和食管下段別離胃左動、靜脈，靠近根部切斷、結(jié)扎，清掃腹腔動脈周圍淋巴結(jié)。.顯露胃底和食管下段繼續(xù)向上將食管賁門前的腹膜剪開，并將胃底與膈肌之間的腹膜剪開，游離食管下段，其手法和膈下迷走神經(jīng)切斷術相似，將食管游離5～6cm。用S狀拉鉤將食管向左側(cè)拉開，顯露出食管裂孔，假設裂孔較大可用4號線于其下方縫合幾針，用4號線將食管固定在膈肌裂孔.切斷賁門因食管下段無漿膜，只剩肌層，縫合時易撕裂，因此可用1號線于切線的近側(cè)全層縫合一排縫線，將食管肌層和粘膜固定，距縫線遠側(cè)0.5cm處將食管切斷，將胃管拉出食管。.切除、移走胃將胃下端向上翻起，別離后壁和胰之間纖維組織。假設不需行脾切除，那么將胃脾韌帶和胃短血管別離結(jié)扎并切斷，注意勿撕裂脾被膜