顱高壓與腦保護課件

顱高壓與腦保護顱內(nèi)壓增高increasedintracranialpressure側(cè)臥位測量成年人平均腦脊液壓力超過1.96kPa〔相當于200mm水柱〕時，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高是臨床常見的許多疾病共有的一組癥候群。顱內(nèi)壓增高有兩種類型，即彌漫性顱內(nèi)壓增高和先局部性顱內(nèi)壓增高，再通過擴散涉及全腦，顱內(nèi)壓增高會引發(fā)腦疝危象，可使病人因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal=Vblood+Vbrain+Vcsf

5%85%10%顱腦損傷硬腦膜硬膜上硬膜下腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+Vmassleision顱高壓與腦保護臨床顱腦損傷患者顱高壓處理分成一、二、三線治療。一線治療是ICU中每天常規(guī)予以的治療，如維持頸靜脈回流，維持相對正常的氧合和通氣，維持正常的血容量，控制患者的發(fā)熱，控制血糖，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以及必要時做腦脊液引流。如果一線治療無法起到較好的效果，可采取二線第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)的腦脊液側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液中腦水管第三腦室左右室間孔第四腦室第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液正中孔、外側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下腔大腦背面蛛網(wǎng)膜顆粒硬腦膜竇（主要是上矢狀竇）血液easyeasy四、ICP監(jiān)測方法2024/1/162024/1/16優(yōu)點：可靠、準確〔金標準〕允許腦脊液引流，可監(jiān)測腦脊液特性波形質(zhì)量好顱高壓與腦保護，二線治療主要包括滲透治療，給予患者甘露醇或者高張鹽水，必要時予以短暫的過度通氣。由于長時間預(yù)防性地采用過度通氣，可能會造成腦血管收縮和腦缺血，所以在過度通氣過程中需監(jiān)測患者腦氧合狀況，有條件的醫(yī)院可予以腦組織氧監(jiān)測。如假設(shè)前兩種治療均無法產(chǎn)生良好效果，那么啟動三線治療。甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用

1．有效劑量為0.25一1.0g／kg，間斷給藥，配合應(yīng)用速尿及人體白蛋白。2．甘露醇在給藥15—30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)至6小時。大劑量應(yīng)用切勿使血漿滲透壓超過320mOsm／L，假設(shè)超此限，有并發(fā)急性腎功能衰竭(急性腎小管壞死)的危險。3.兒童、老年、高血壓、腎功能不全、低血壓休克者應(yīng)慎用。4．在改善ICP增高及CPP上，甘露醇優(yōu)于巴比妥。CO2的腦血流量調(diào)節(jié)〔過度通氣〕在正常PaCO2范圍內(nèi)，

腦血流量對動脈血的CO2最敏感。PaCO2每上升或下降1mmHg，腦血流量將相應(yīng)增加或減少2ml/100g/min。CO2穿透過生物膜后可改變血管周圍的pH，造成毛細血管的阻力血管的pH依賴性的收縮。嚴重顱腦創(chuàng)傷的病人，因腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能的受損，過度通氣對降低腦血容量的作用非常有限。

顱高壓與腦保護目前，世界上三線治療主要包括3種，即治療性低溫、外科手段去骨瓣減壓和深度麻醉，三線手段已成為現(xiàn)今醫(yī)學(xué)界討論的重點。去骨瓣減壓與顱內(nèi)壓2021年澳洲進行的一項多中心研究評價了去骨瓣減壓對彌漫性顱腦創(chuàng)傷患者的作用。結(jié)果顯示，去骨瓣減壓組顱內(nèi)壓明顯降低，但兩組病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且存活患者中，去骨瓣減壓組神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)歸明顯差于常規(guī)治療組。去骨瓣減壓與顱內(nèi)壓大骨瓣開顱指征嚴重的廣泛腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫,占位效應(yīng)明顯急性硬膜下血腫出現(xiàn)腦疝者彌漫性腦水腫/腦腫脹外傷性顱內(nèi)占位病變所致雙瞳散大者低溫治療低溫是一種顱內(nèi)壓的控制手段。但基于以往陰性研究結(jié)果，2007年美國腦損傷患者救治指南中仍對低溫予以了一個比較寬泛的推薦意見：現(xiàn)有證據(jù)尚缺乏以證明低溫治療可以改善腦創(chuàng)傷患者的病死率，但與常溫組相比，低溫治療似乎可以提高良好的神經(jīng)轉(zhuǎn)歸率。這也提示：對于腦損傷患者臨床仍舊可以用低溫治療，但要選擇更適宜的患者和時間窗。低溫治療近期發(fā)表的國際化、多中心、大樣本低溫治療研究，亦未獲得理想效果。綜合分析，可能與靶溫度和低溫持續(xù)時間有關(guān)。有的研究認為，不一定降低到33一35℃，體溫不超過37℃結(jié)果更好。另外，超早期的低溫可能沒有太多作用，低溫持續(xù)的時間國內(nèi)外有較大差異，國外是維持在24～48h，國內(nèi)局部學(xué)者推薦，可能延長低溫時間能夠更好地促進神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)歸。顱高壓與腦保護

臨床治療的總體目標是改善患者轉(zhuǎn)歸，盡可能維持腦的能量代謝，最大限度地保持有功能的腦組織，并且預(yù)防和治療繼發(fā)性腦損傷，但臨床中最常采用的指標仍然是腦灌注壓。評估腦灌注壓需要進行顱內(nèi)壓監(jiān)測?，F(xiàn)階段，降低顱內(nèi)壓的處理措施包括過度通氣、巴比妥麻醉、低溫、高張鹽水、腦脊液的引流，以及去骨瓣減壓，其中，去骨瓣減壓降低顱內(nèi)壓的效果最好。隆德概念

隆德概念以通過控制腦容量為目標，進而控制顱高壓。隆德概念

重型顱腦創(chuàng)傷的治療方法有兩種：一是以美國為主導(dǎo)的，以提高腦灌注壓為靶目標治療方法，多數(shù)通過使用血管活性藥物來升高血壓，甚至有一些極端的觀點認為腦的灌注壓越高越好。與此同時，瑞典提出了另一種治療方法，認為腦的灌注壓并非越高越好，腦的灌注壓越高，水腫越重，因此他們提出一種以控制腦容量為手段，進而控制顱內(nèi)壓的方法，簡稱“隆德概念〞。隆德概念與腦保護完整的血腦屏障星狀細胞與血管內(nèi)皮細胞的相互作用腦灌注壓腦血流量AA1A2腦血管的自動調(diào)節(jié)功能Constantstate腦灌注壓腦血流量AA1A2B腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷隆德概念以美國為主導(dǎo)的治療方法，過去希望腦灌注化到達70mmHg以上，但是近年有明顯的進步，因為他們也認為，腦的灌注壓并非越高越好?，F(xiàn)在認為可能70mmHg適宜，但在2003年臨床研究認為50～60mmHg更合理。腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍

CPP70mmHgCPP50

60mmHg治療結(jié)果比較

美國在2003年重型腦創(chuàng)傷的病死率仍然高達20％～30％。同期瑞典瑞典采用隆德概念治療后的病死率由20世紀80年代的50％下降到8％。隆德概念的治療要點1.控制腦容量

a.降低毛細血管的靜水壓

b.降低機體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝

c.直接降低腦血容量隆德概念的治療要點1a.降低毛細血管的靜水壓： 降低平均動脈壓以到達降低腦的灌注壓 維持腦的灌注壓在50mmHg(metoprolol+clonidine) NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.隆德概念的治療要點1b.

降低機體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝：

bensodiazepines/propofol + fentanyl + thiopenthal隆德概念的治療要點1b.

降低機體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝：

bensodiazepines/propofol + fentanyl + thiopenthal神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)常問：已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、安定、丙泊酚類的藥物治療？鎮(zhèn)靜將會影響醫(yī)生對患者意識的判斷。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與腦保護腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜包括兩個目的：一是以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為目的，為了緩解疼痛、控制躁動、減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高機械通氣和人工氣道的耐受性，有利于醫(yī)療和護理操作；二是為了保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，降低患者全身應(yīng)激反響，降低腦代謝和顱內(nèi)壓，還能輔助低溫治療和控制癲癇持續(xù)狀態(tài)。關(guān)于疼痛的概念疼痛是人體的主觀感覺之一，疼痛包括兩個層面：主觀感受和客觀反響。疼痛的主觀感受：建立在意識存在的根底上，是患者根據(jù)以往經(jīng)驗與這一次刺激比較后得出的判斷。疼痛的客觀反響：機體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃避反射、交感興奮。意識消失后，那么無所謂主觀感受的疼痛感覺，而只有生物學(xué)反響而已。顱腦創(chuàng)傷可并發(fā)陣發(fā)性交感過度興奮綜合癥〔paroxysmalsympathetichyperactivity〕〔propranolol+gabapentin〕治療有效。動物實驗顯示高顱壓可導(dǎo)致血漿的腎上腺素含量呈2001000倍的增加。隆德概念與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

隆德概念與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜隆德概念與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

清醒的患者對疼痛的反響是主觀的，當患者昏迷以后，依然存在疼痛的客觀反響，表現(xiàn)為機體受到傷害性刺激后會出現(xiàn)逃避反射以及交感興奮。而并非患者昏迷后，疼痛反響就消失。在隆德概念中，強調(diào)使用嗎啡類的鎮(zhèn)痛藥。在國內(nèi)，顱腦創(chuàng)傷的患者幾乎不使用嗎啡，但在國外應(yīng)用非常普遍，且用量非常大，原因之一是嗎啡可以預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post—traumaticstressdisorder，PTSD)的發(fā)生。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與腦保護對于不同的顱腦創(chuàng)傷患者進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，如果以格拉斯哥評分判斷，12—15分的患者(即相對清醒的患者)治療的主要目的為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，控制疼痛和躁動，這時要密切關(guān)注患者狀態(tài)，選擇快速蘇醒的藥物；9～11分的患者(即中度顱腦損傷患者)，治療的主要目的是降低腦代謝，是以腦的灌注壓為監(jiān)測目標的一種程序化治療；<3-8分為深度昏迷患者，應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的目的是腦保護，在處理難治性的顱高壓時，選擇大劑量的鎮(zhèn)靜劑，但要注意不要過度影響腦注壓，同時要輔助低溫治療，最常用的是咪達唑侖+芬太尼，必要時使用肌松劑。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與腦保護

對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護，10年前，歐美多應(yīng)用硫噴妥鈉進行顱高壓的處理，但發(fā)表的文章很少。2006年發(fā)表的一項meta分析顯示，應(yīng)用巴比妥類藥物對患者的病死率沒有顯著的影響，但低血壓的發(fā)生率卻明顯增加。近20年，國內(nèi)外已經(jīng)不再使用硫噴妥鈉。2007年美國腦創(chuàng)傷治療指南推薦硫噴妥鈉僅于難治性顱內(nèi)壓升高的患者，在持續(xù)應(yīng)用硫噴妥鈉的過程中，要注意維持腦灌注壓鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與腦保護替代硫噴妥鈉的藥物是咪唑安定和異丙酚，如果用大劑量的咪唑安定或異丙酚控制顱內(nèi)壓，可能需要持續(xù)監(jiān)測腦電，使其維持在一個爆發(fā)性抑制的劑量。上述藥物應(yīng)用劑量假設(shè)較大，會對患者的循環(huán)造成影響，同時還要考慮患者的腦灌注壓。如果在降低顱內(nèi)壓的同時，平均動脈壓下降過低，會使腦灌注無法得到很好維持。顱高壓與腦保護替代硫噴妥鈉的藥物是咪唑安定和異丙酚，如果用大劑量的咪唑安定或異丙酚控制顱內(nèi)壓，可能需要持續(xù)監(jiān)測腦電，使其維持在一個爆發(fā)性抑制的劑量。上述藥物應(yīng)用劑量假設(shè)較大，會對患者的循環(huán)造成影響，同時還要考慮患者的腦灌注壓。如果在降低顱內(nèi)壓的同時，平均動脈壓下降過低，會使腦灌注無法得到很好小結(jié)

在臨床治療