泌尿系統(tǒng)疾病總論課件

第五篇泌尿系統(tǒng)疾病承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科胡桂才第一章總論１．腎臟的根本結構和功能２．腎臟疾病的評估３．腎臟疾病常見綜合征４．腎臟疾病防治原那么５．進展和展望泌尿系統(tǒng)的組成腎臟的切面圖腎單位：腎臟的功能單位每個腎約有1×106個。組成：腎小體、腎小管腎單位示意圖腎小球結構立體圖腎小球超微結構示意圖腎小球濾過屏障選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿腎小球濾過膜腎小球濾過膜內(nèi)層：內(nèi)皮細胞，多孔的只許特定大小的物質通過，在內(nèi)皮細胞外表，覆蓋著一層含負電荷的涎酸蛋白。中層：基底膜正常厚度300~350nm，是重要的濾過屏障。主要成分：Ⅳ型膠原、層連蛋白、纖連蛋白、巢蛋白、硫酸類肝素蛋白聚糖〔陰離子〕。外層：上皮細胞，通過足突附著于GMB，〔腎小囊的臟層〕足突間裂隙孔上有裂隙膜封閉，有裂隙膜蛋白。 Fig2.Normalglomerulus系膜系膜組織：由系膜細胞及環(huán)繞的基質夠成，通過內(nèi)皮細胞和毛細血管腔分開。其功能：起支架、收縮功能調節(jié)濾過率、修補基膜、吞噬去除異物及廢物作用。分泌腎素〔系膜組織演變成與球旁細胞相類似的顆粒細胞〕。腎小球旁器腎小球旁器腎小球旁器：在入球、出球小動脈與致密斑之間有一特殊結構稱為腎小球旁器。球旁細胞：分泌腎素致密斑：調節(jié)球旁細胞分泌腎素球外系膜細胞：收縮功能調節(jié)腎小球濾過面積腎間質組成腎間質：位于腎單位和集合管之間；腎皮質的間質少，髓質中相當多。由細胞、纖維和基質組成。腎小管損害常與腎間質炎癥同時發(fā)生。腎臟的生理功能排泄代謝產(chǎn)物調節(jié)水、電解質和酸堿平衡內(nèi)分泌功能

〔一〕腎小球濾過功能

——主要是排泄代謝產(chǎn)物影響腎小球濾過率〔GFR〕的因素腎小球內(nèi)毛細血管和腎小囊中靜水壓膠體滲透壓濾過系數(shù):濾過膜的面積和毛細血管超濾分數(shù)腎小球有效濾過壓〔二〕腎小管重吸收和分泌功能:

—維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要根底1．近端腎小管重吸收功能葡萄糖、氨基酸100%被重吸收碳酸氫根90%被重吸收水與NaCl70%被重吸收尿液形成過程示意圖2．髓袢＼遠端腎小管功能調節(jié)尿液最終成份的主要場所尿液的濃縮稀釋功能分泌功能：H+和NH4+腎小管重吸收排泄分泌〔三〕腎臟內(nèi)分泌功能

1．分泌血管活性激素

參與腎的生理功能調節(jié)腎臟的血流動力學和水鹽代謝(1)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(reninangiotensinRAS〕血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ腎素血管緊張素轉換酶〔2〕前列腺素族髓質間質細胞主要生成PGE2、

PGI2、

TXA2，PGF2a〔3〕激肽釋放酶--激肽系統(tǒng)〔KKS〕

激肽原激肽釋放酶緩激肽擴張小動脈，并刺激前列腺素的分泌。血管緊張素轉換酶可降解緩激肽。腎臟中含有KKS的所有成分2．非血管活性激素〔1〕促紅細胞生成素〔erythropoietin,EPO〕EPO促使骨髓紅系集落形成單位〔CFU-E〕分化成熟為紅細胞。缺氧、貧血是刺激EPO分泌的最重要因素。〔2〕1α-羥化酶25-〔OH〕D31α-羥化酶1,25-〔OH〕2D3促進腸道對Ca2+的吸收，促進骨骼礦物鹽沉積，也可促進破骨細胞的活性從而使骨質吸收。促進腎小管對鈣磷的重吸收，尿鈣磷排出減少。

腎臟疾病的評估１．病史〔history〕２．體格檢查：測血壓有無皮疹與水腫等貧血體征〔如：瞼結膜是否蒼白〕心血管系統(tǒng)檢查有無異常腎臟的觸診與聽診〔有無血管雜音〕３．實驗室檢查：尿液的檢查是診斷有無腎臟疾病的主要依據(jù)?！撑c聽診〔有無血管雜音〕尿量異常尿量與液體入量及失水量有關。正常尿量約1500ml/d多尿＞2500ml/d少尿＜400ml/d無尿＜100ml/d排尿異常尿量異常少尿與無尿①水利尿多尿②溶質性利尿

③水-溶質性利尿①腎功能不全夜尿②排尿性夜尿③精神性夜尿

尿性質的變化蛋白尿：每日尿蛋白持續(xù)超過150mg或尿蛋白/肌酐比率＞200mg/g微量白蛋白尿：24小時尿白蛋白排泄在30—300mg蛋白尿生理性蛋白尿的特點

⑴多為一過性

⑵量較少

⑶病因去除后消失病理性蛋白尿那么多為持續(xù)性⑴腎小球性蛋白尿

⑵腎小管性蛋白尿

⑶溢出性蛋白尿

⑷組織性蛋白尿

泌尿系統(tǒng)的組成腎小球性蛋白尿主要是由于腎小球濾過膜異常，少數(shù)是由于腎小球毛細血管壓的改變引起。選擇性蛋白尿：濾過膜上的負電荷減少，那么尿液中出現(xiàn)以清蛋白為主的中分子量的蛋白質。非選擇性蛋白尿：濾過膜孔異常增大或腎小球毛細血管壁嚴重破壞，那么尿液中出現(xiàn)含大分子蛋白質〔如IgG、C3〕的各種分子量的蛋白質。腎小管性蛋白尿含量小于腎小球性蛋白尿<1.5克/24h分子量較小小分子量蛋白腎小管重吸收功能障礙尿蛋白定性+~++臨床見于：腎盂腎炎，間質性慢腎炎，中毒、中草藥腎病溢出性蛋白尿腎小球，腎小管功能均正常，體內(nèi)某種蛋白成份產(chǎn)生過多而出現(xiàn)蛋白尿常見于：多發(fā)性骨髓瘤〔本周氏蛋白尿〕急性溶血〔血紅蛋白尿〕血尿鏡下血尿：顯微鏡可見，外觀清亮>3個/HP肉眼血尿：1ml血液/1000毫升尿RBC+與定量/HP+>5個/HP ++ >10個/HP +++ >15個/HP +++ >20個/HP假性血尿的原因月經(jīng)血劇烈運動、發(fā)熱尿道插管或尿道周圍病變血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿藥物和〔或〕食物影響

引起血尿的主要原因

1.腎實質性疾病

2.尿路疾病

3.凝血異常

4.尿路周圍疾病確定真性血尿泌尿系病變或全身出血性疾病所致腎小球性或非腎小球性確定病因紅細胞位相是鑒別紅細胞來源重要方法腎小球源性血尿1.新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查2.尿紅細胞容積分布區(qū)線3.腎小球源性血尿產(chǎn)生原因：GBM斷裂，RBC通過裂縫擠壓，腎小管滲透壓和pH作用，呈現(xiàn)變形紅細胞混合性血尿各占1/2見于IgA腎病、腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎炎腎穿后管型尿

管型尿：是尿液中的蛋白質在腎小管、集合管內(nèi)凝固而形成的一種圓柱狀結構物管型：形成機制：蛋白在小管、集合管中凝固條件：白蛋白和T-H蛋白為基質尿液濃縮酸化尿流緩慢RBC管型：見于急性腎小球慢性腎小球腎炎急性發(fā)作SLE腎靜脈血栓WBC管型：見于腎盂腎炎,間質性腎炎，也可見于急性腎小球腎炎和腎病綜合征顆粒管型蠟樣管型

白細胞尿、膿尿和菌尿

⑴≥5個/HFP

白細胞尿⑵≥40萬/小時

⑶≥100萬/12小時

⑴每高倍視野均可見細菌

細菌尿⑵菌落計數(shù)≥105/ml

⑶球菌計數(shù)≥103/ml

但應注意排除假性菌尿腎小球濾過率測定單位時間內(nèi)腎小球去除該物質能力(腎小球去除率)血肌酐測定血尿素氮測定內(nèi)生肌酐去除率測定

血肌酐：肌酐為肌肉組織產(chǎn)生(少量外源性)磷酸肌酸縮合為肌酐→腎小球濾過，腎小管不吸收，腎小管分泌少許Scr分子量113脫掉↑H2O血肌酐與內(nèi)生肌酐去除率測定內(nèi)生肌酐去除率：計算公式Scr=×尿量/每分鐘Ccr×1.73m2/m2正常值：80-120ml/min>40歲Ccr每年下降1ml/min>70歲正常值為正常值60%尿肌酐μmol/L血肌酐μmol/L血肌酐測定正常人肌酐從腎小球濾過并以同樣速度去除，當GFR下降時，血肌酐才上升。GFR下降到正常人的1/3時，血肌酐才上升那么血肌酐并不是反映腎功能不全的敏感指標正常值132umol/L影響因素：性別、肌肉容積，孕婦、肌肉萎縮者血肌酐濃度低。腎小管功能測定近端腎小管功能試驗NAG酶〔尿中N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶〕α1-MGβ2-MG 尿糖、尿氨基酸其他常規(guī)及生化檢查：血常規(guī)、血清電解質〔鈣、磷〕、血糖、肝功等免疫學檢查：自身抗體譜、補體、血清免疫電泳、ANCA等。雙腎B超檢查正常大小:

(單位cm)男性大于女性，左腎大于右腎男性左:長10.47±0.39寬6.2±0.52

厚4.89±0.49右:長10.29±0.43寬6.1±0.45

厚4.66±0.46

女性:

左:長10.37±0.45寬5.82±0.50

厚4.42±0.39

右:長10.16±0.45

寬5.76±0.39

厚4.30±0.45

腎臟體積大小的意義雙腎體積縮?。郝阅I衰竭尿毒癥、慢性腎

臟纖維化、慢性腎盂腎炎雙腎體積增大：急性腎衰竭、糖尿病腎病、腎淀粉樣病變雙腎大小不一致：對于診斷一側腎臟疾病有指導意義腎活檢腎活檢的目的：明確病理診斷指導治療判斷預后。腎活檢的適應癥：腎活檢的禁忌癥：孤立腎凝血異常腎臟疾病常見綜合征腎病綜合癥：大量蛋白尿、低白蛋白血癥明顯浮腫、高脂血癥。腎炎綜合征:蛋白尿、血尿及高血壓。分為:急性、慢性、急進性無病癥性尿異常：急性腎衰竭和急進性腎衰竭綜合征：慢性腎衰竭綜合癥：泌尿系統(tǒng)疾病診斷原那么１．病因診斷：原發(fā)、繼發(fā)、遺傳。２．部位診斷３．病理診斷４．功能診斷腎臟疾病防治原那么去除誘因、一般