頭暈的規(guī)范化治療2024

及閉眼時(shí)自身傾倒感等。近年來，隨著前庭功能檢查技術(shù)的發(fā)展，頭暈的病因評估已經(jīng)從簡單的前庭-眼動(dòng)反射功能評估發(fā)展到平衡顯前庭功能異常，頭暈癥狀多是由于各種精神心理因素而引起的。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)整體健康協(xié)作學(xué)組制定了《精神性頭暈診療中國專家共識》,旨在為精神性頭暈的規(guī)范性診治提供參推薦意見1:精神性頭暈是一組以心理或精神因素為主要病因構(gòu)成報(bào)道稱精神性頭暈可占門診頭暈患者的15%~20%,無普通人群發(fā)失敗、條件反射和皮質(zhì)多感覺整合異常假說比較系統(tǒng)。推薦意見2:精神性頭暈的臨床特點(diǎn)可以是頭暈、眩暈或頭昏，多合并焦慮、抑郁及軀體化癥狀，同時(shí)要關(guān)注頭暈伴發(fā)軀體疾病共病精神性頭暈的診斷流程見圖1。中*V*立輔助檢查(包括功能檢查)√圖1精神性頭暈的診斷流程推薦意見3:精神性頭暈的診斷要素中，無論是精神科癥狀或非精神科癥狀的特異性均不強(qiáng)，需詳細(xì)結(jié)合患者的人格特質(zhì)、心理素質(zhì)特點(diǎn)、認(rèn)知模式等方面異常進(jìn)行判斷，同時(shí)要遵循臨床關(guān)于功能性障礙與器質(zhì)性障礙診斷的等級原則，在患者主訴頭暈癥狀時(shí)，優(yōu)先考慮器質(zhì)性因素所致，然后再考慮精神性頭暈，因此建議在多學(xué)科(一)癥狀特點(diǎn)精神性頭暈臨床表現(xiàn)多樣，其中以下癥狀特點(diǎn)較具特異性。1.非精神科常見癥狀常見典型癥狀包括頭暈(非旋轉(zhuǎn)性眩暈)、旋轉(zhuǎn)性眩暈、不穩(wěn)(傾倒感、搖晃感)等。常見伴隨癥狀包括乏力(虛弱)、頭昏、惡心(煩悶感、可伴或不伴嘔吐)、耳鳴、聽力下降等。2.精神科常見描述癥狀焦慮(恐懼感),抑郁，強(qiáng)迫，軀體化，失眠，過度關(guān)注，認(rèn)知偏差等。3.發(fā)作形式特點(diǎn)精神性頭暈的發(fā)作形式與誘發(fā)因素相關(guān)，呈現(xiàn)多樣性。(1)單純精神心理因素所致頭暈與原發(fā)精神心理障礙的發(fā)作特點(diǎn)一致。(2)器質(zhì)性疾病誘發(fā)的頭暈可在急性器質(zhì)性頭暈后持續(xù)發(fā)作，因有精神心理因素參與，頭暈癥狀持續(xù)時(shí)間超過原發(fā)器質(zhì)性障礙病程標(biāo)準(zhǔn)，但通常不能明確區(qū)分器質(zhì)性與精神性頭暈的時(shí)間分界。(3)器質(zhì)性因素與精神性因素相互作用導(dǎo)致的頭暈通常起病時(shí)間不明顯，且在病程中可見緩解或部分緩解，而后可在誘發(fā)因素與維持因素作用下呈現(xiàn)波動(dòng)性特點(diǎn)，長期遷延。4.誘發(fā)和維持因素(1)誘發(fā)因素：發(fā)病通常與某次伴急性頭暈癥狀的明顯器質(zhì)性疾病、急性心因性障礙或者持續(xù)強(qiáng)迫色彩，在就診過程中可見明顯過度關(guān)注癥狀的特點(diǎn)；精神性頭暈患者可伴或不伴情緒障礙(病程較長患者通常情緒障礙主訴不突出);其他相關(guān)因素還有年齡、性別、家庭氛圍、亞文化特點(diǎn)等。(3)癥狀波動(dòng)相關(guān)因素：患者在某些運(yùn)動(dòng)方式、特定場景、誘發(fā)事(二)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)頭暈癥狀導(dǎo)致明顯痛苦或功能障礙(包括社會(huì)功能障礙)。(三)排除標(biāo)準(zhǔn)排除明確的單純器質(zhì)性眩暈(包括藥物所致)、精(四)病程標(biāo)準(zhǔn)符合上述特點(diǎn)的頭暈癥狀超過3個(gè)月，可考慮精神(五)輔助檢查2.心電圖、心臟彩超、血壓：高血壓或低血壓均可導(dǎo)致頭暈，而直3.前庭功能檢查：冷熱水試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、紅外視覺眼震圖、聽力檢查等。前庭功能檢查可排除周圍性眩暈，如梅尼埃病、良性位置4.影像學(xué)檢查：顱腦CT和顱腦MRI,可除外腦部病變；必要時(shí)行腦部血管三維成像(CTA)或腦動(dòng)脈造影(DSA)除外血管因素造成的頭暈。5.精神癥狀與人格的心理測試：焦慮抑郁自評量表包括廣泛性焦慮量表(GAD-7)、患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)、表(SDS),人格測試進(jìn)行明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測驗(yàn)(MMPI)。推薦意見4:推薦使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)及5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)等治療精神性頭暈。前庭抑制藥物如抗組胺藥和苯二氮草類藥物可能會(huì)延遲前庭功能的康復(fù)及平衡控制系統(tǒng)的再適應(yīng)，應(yīng)盡量避免在精神性頭暈患者中使用。但共病高焦慮水平的患者可短期使用苯二氮草類藥物。個(gè)體化、綜合(多模態(tài))治療方案。1.急性期注意安靜休息，避免聲光刺激，減少頭部位置變化，以免加重癥狀。2.心理教育及心理調(diào)適：詳細(xì)告知患者精神心理因素對頭暈的影響，了解心身關(guān)系，消除精神緊張情緒。3.明確診斷，包括分類和分型，包括軀體性病因的判斷。4.對癥支持治療：針對嘔吐等緊急癥狀，采取相應(yīng)的對癥支持性處理。5.綜合(多模態(tài))治療方案：綜合分析患者的生物-心理-社會(huì)因素及誘發(fā)因素，制定個(gè)體化的綜合治療方案，包括藥物治療、心理治療、物理治療、其他療法及原發(fā)病治療。(二)精神性頭暈的藥物治療前庭功能障礙可能由5-羥色胺功能失藥物如舍曲林(50~150mg/d)、西酞普蘭(20~40mg/d)、艾司西酞普蘭(10~20mg/d)、帕羅西汀(20~60mg/d)、氟西汀(20~60mg/d)、氟伏沙明(100~200mg/d)等均具有良好的耐受性及有效性。SNRIs具有5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制作用，代表藥物有文拉法辛(75~225mg/d)、度洛西汀 (40~60mg/d)、米那普侖(100~150mg/d)。其他抗抑郁藥物如米氮平(15~30mg/d)等亦可選用。藥物治療的劑量應(yīng)逐步滴定，初始劑量通常選用治療劑量的1/4~1/2,然后逐漸增加，如伴有嚴(yán)重焦慮抑郁障礙的患者則需要更大的治療劑量。藥物治療一般1~2周起效，在8~12周時(shí)效果顯著。不推薦2種以上抗抑郁藥物聯(lián)用,如出現(xiàn)藥物不耐受或應(yīng)答不良可換用其他SSRIs或SNRIs。藥物治療療程至少維持6~12個(gè)月，可視患者軀體疾病狀況及精神抗焦慮、抗抑郁成分，起效快速，臨床中亦有應(yīng)用，但不應(yīng)作為首病因異質(zhì)性強(qiáng)。臨床決策上，診斷先于治療的原則應(yīng)貫徹始終。對于存在客觀陽性體征的器質(zhì)性頭暈患者，應(yīng)完善相關(guān)檢查，并及時(shí)轉(zhuǎn)診神經(jīng)內(nèi)外科、耳鼻喉科及脊髓外科等相關(guān)科室；對于同時(shí)存在器質(zhì)性及功能性病因的患者,建議采取MDT明確排除器質(zhì)性病