肝硬化診斷和治療指南

肝硬化(Cirrhosis)的形態(tài)學(xué)定義為彌漫性肝臟纖維化伴有異常結(jié)節(jié)形成。僅有彌漫性（如先天性肝纖維化（如結(jié)節(jié)性再生性增生）造成的肝功效衰竭（血清白蛋白減少、膽鹼酯酶活力減少、膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等）和門(mén)脈高壓癥（食管胃底靜脈曲張及其破裂出血、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及肝腎綜合征、肝性腦病等）等體現(xiàn)。從病理學(xué)上來(lái)看，慢性炎癥壞死首先造成肝臟纖維結(jié)締（纖維化實(shí)際由肝纖維化向肝硬化的發(fā)展是一種持續(xù)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，在臨床上無(wú)法將兩者截然分開(kāi)。根據(jù)肝臟功效儲(chǔ)藏狀況可分為：①代償性肝硬化指早期肝硬化，普通屬35g/L<35μmol/LASTASTALT，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高，可有門(mén)靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血。②失代償性肝硬化指中Child-PughB、C白<35g/L，A/G<1.0，明顯黃疸，膽紅素>35μmol/L，ALTAST根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)狀況，可將肝硬化分辨為：①活動(dòng)性肝硬化慢性肝炎的臨床ALT并伴在門(mén)靜脈高壓征。②靜止性肝硬化ALT有門(mén)靜脈高壓癥，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像學(xué)診療B（一）肝纖維化和肝硬化的診療辦法1．組織病理學(xué)檢查：肝活檢組織病理學(xué)檢查1994年國(guó)際慢性肝炎新的分級(jí)、分期原則建議將肝臟纖維化作為病情分期的根據(jù)，與分級(jí)(重要是炎癥、壞死的程度)分別評(píng)分。現(xiàn)在國(guó)際上慣用的干組織評(píng)分辦法涉及Knodell,Scheuer,Ishak,Metavir,Chevallier1995王泰齡專(zhuān)家也發(fā)表了改善了的肝纖維化的半定量積分系統(tǒng)。運(yùn)用常規(guī)HE染色和多個(gè)細(xì)胞B驗(yàn)和臨床－病理對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)了不少對(duì)判斷肝纖維增生有一定價(jià)值的血清指標(biāo)。國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多有血清III型前膠原氨基端肽(PIIINP)、IV(CIV)、層連蛋白P1(Lam)、透明質(zhì)酸(HA)在臨床研究中這些指標(biāo)和肝組織病理學(xué)纖維化程度也有較好的有關(guān)性，由慢性肝炎、肝纖維化到肝硬化逐步升高，如能除外肝外疾病及肝臟炎癥活動(dòng)的影響，對(duì)診療干纖維化有一定協(xié)助。但是各組之間有較多的重疊，僅憑一次成果難以做出必定的診療，并且現(xiàn)在國(guó)內(nèi)這類(lèi)試劑盒亟需原則化并提高其穩(wěn)定性。聯(lián)合應(yīng)用多項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷、并進(jìn)行動(dòng)態(tài)測(cè)定可3BCT、磁共振成像(MRI)等能夠發(fā)現(xiàn)肝包膜增厚、肝表面輪廓不規(guī)則、肝實(shí)質(zhì)的回聲不均勻增強(qiáng)或CT和脾靜脈直徑增寬等肝硬化和門(mén)脈高壓的征象。彩色多普勒超聲檢查或放射性核素掃描能夠測(cè)定肝臟動(dòng)脈和門(mén)脈的血流量及功效性門(mén)體分流狀況。盡管不少研究發(fā)現(xiàn)肝臟超聲半定量打分與肝組織纖維化分級(jí)有良好的有關(guān)性，但是現(xiàn)在來(lái)說(shuō)對(duì)早期肝硬化不夠敏感，對(duì)于（三）肝硬化的診療思路等嚴(yán)重并發(fā)癥者，臨床很容易做對(duì)的診療。這些病人常有肝功效衰竭及門(mén)脈高壓的典型癥腹水癥或腹部移動(dòng)性濁音，外周血白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)明顯減少、凝血酶原活動(dòng)度減少、血清白蛋白<35L，A/G1.0，膽紅素>35L，AST>L，BCT可見(jiàn)肝臟縮（144診療較為困難。這些病人多無(wú)上述典型的臨床癥狀、體征及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查異常。其血清白蛋白和膽紅素可仍在正常范疇內(nèi)，但血清TALT,血小板可有不同程度的下降；BCT查可見(jiàn)食管胃底靜脈曲張。通過(guò)對(duì)這些資料進(jìn)行綜合分析普通可做出診療。有的病人在臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查方面均無(wú)任何肝硬化征象，而肝活檢病理學(xué)顯示已有典型的肝硬化結(jié)節(jié)形成。也有個(gè)別病人已出現(xiàn)門(mén)脈高壓的體現(xiàn)如食管胃底靜脈曲張，但肝活檢未見(jiàn)到典型性的肝硬化結(jié)節(jié)，這可能病變不均一或和肝活檢取材過(guò)小有關(guān)。在這種狀況下還應(yīng)當(dāng)考慮?。ú∮捎谑裁矗扛鶕?jù)具體的病史、血清病毒學(xué)標(biāo)志物、生化指標(biāo)（本身抗體檢查、血清銅藍(lán)蛋白、角膜K－F環(huán)及24小時(shí)尿銅、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血ALTALT文獻(xiàn)中有多個(gè)對(duì)肝硬化患者進(jìn)行肝功效進(jìn)行分級(jí)的辦法，但應(yīng)用最為廣泛者仍為1973年英國(guó)King’sCollegePughChildChild-Pugh分級(jí)（表。（四）有關(guān)肝臟功效的綜合評(píng)定1.為了評(píng)定肝臟功效與否良好，如肝功受損其嚴(yán)重標(biāo)結(jié)合起來(lái)，建立一種評(píng)定原則。60年代以來(lái)，這方面為斷有所進(jìn)展，但尚未臻完善。601964兩位外科醫(yī)生ChildTurcotte將肝硬化患者的肝臟功效分為三級(jí)，簡(jiǎn)稱(chēng)CTC（Child-TurcotteClassification。肝功指標(biāo)ABC血清膽紅素（mg/dl）血清白蛋白（g/dl）腹水神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)異常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)<2.0>3.5無(wú)無(wú)佳2.0-3.03.0-3.5易控制輕良>3.0<3.0難控制重差（消瘦）1973King’sCollegeR.N.H.PughChild1，2，35155-6CTCChild-Pugh肝功嚴(yán)重度分級(jí)（Pugh,1973）臨床及系列化測(cè)定異常程度的分?jǐn)?shù)腦病*腹水膽紅素（mg/dl）白蛋白（g/dl）凝血酶原時(shí)間（延長(zhǎng)秒數(shù)）PBC時(shí)膽紅素?zé)o無(wú)1-3.51-41-41-2度輕2-32.8-3.54-64-103-4度中檔>32.8>6按1966Treu,Buvns,Saunders原則1983谷丙轉(zhuǎn)氨酶一項(xiàng)（<40,40-80,>80。我科錢(qián)林學(xué)醫(yī)師等曾隨訪(fǎng)住院肝硬化患者32例，對(duì)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析應(yīng)用與生存時(shí)間有關(guān)分析，以Kplan-MeierCX7有獨(dú)立預(yù)后意義：白蛋白、腹水、腦病、總膽紅素、出血次數(shù)、血小板和年紀(jì)。如患者出4<25/>2.0mg/dl1>2>602-3在單變量伴發(fā)肝硬化患者，如伴發(fā)大塊性（全小葉性）或亞大塊肝實(shí)質(zhì)性壞死者，依全國(guó)病毒性肝炎防治方案（9）之規(guī)定，屬于伴發(fā)慢性重型肝炎，根據(jù)臨床體現(xiàn)又可分為早、中、晚期。七治療 （一）去除致病因 對(duì)于已經(jīng)明確病因的肝硬化，應(yīng)去除病因：（1）酒性肝硬化者必需絕對(duì)戒酒。其它病因所致肝硬化亦應(yīng)禁酒。有血吸蟲(chóng)病感染史者應(yīng)予抗血吸蟲(chóng)之治療。對(duì)于有先天性肝疾患者，如肝豆?fàn)詈俗冃?，重要在于提高警惕，予以鑒別，（）BAIFN6的患者（41BDNA（+）乙肝患者則不適宜用IFIFN（e既可用于代償?shù)摹⒁部捎糜谑Т鷥敻斡不颊?，可收到一定抗病毒效果，普通說(shuō)患者可耐受。有報(bào)告說(shuō)，治療ChildB或C352例治療六個(gè)月后ChildPugh2756mivune既要看到它能克制病毒復(fù)制的療效與較安全的特點(diǎn)，臨床上也不要無(wú)視停藥后的復(fù)發(fā)，特YMD（二）狀況，供應(yīng)肝臟足夠的營(yíng)養(yǎng)以利于肝細(xì)胞的修復(fù)、再生。（1）休息：代償期的肝硬化可自覺(jué)疲勞為宜。（2）飲食：肝硬化患者的飲食原則上應(yīng)是高熱量、足夠的蛋白質(zhì)、限制對(duì)重癥者可應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，這類(lèi)制劑以全方面均衡營(yíng)養(yǎng)配方為原則根據(jù)病情，調(diào)節(jié)入量，避免過(guò)多蛋白及氨的攝入。對(duì)于不能進(jìn)食者，可靜點(diǎn)葡萄糖溶液，內(nèi)加適量胰島素及氯化鉀或給以靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 高蛋白飲食以每日公斤體重g蛋白質(zhì)為宜可食用瘦肉、魚(yú)肉、雞肉、豆制品及乳類(lèi)，食物應(yīng)少含動(dòng)物脂肪。宜吃富含維生素的蔬菜、水果必要時(shí)口服復(fù)合維生素制劑嚴(yán)禁飲酒對(duì)有肝性腦病先驅(qū)癥狀者應(yīng)限制蛋白攝入有食管靜脈曲張者應(yīng)避免堅(jiān)硬粗糙的食物以免損傷食管粘膜引發(fā)出血，消瘦者宜適宜增加體重，但不能過(guò)于肥胖或體重增加過(guò)快，以免促發(fā)脂肪肝。（）限制鈉的攝入：肝硬化患者宜進(jìn)少鹽飲食，特別有腹水者更應(yīng)限制鈉的攝入。（三）抗纖維化治療1．有關(guān)抗纖維化的治療研究的近況，本書(shū)在“肝纖維化”一章一詞。本病在中醫(yī)書(shū)籍中相稱(chēng)于脅痛、鼓脹、癥瘕積聚等證。199112國(guó)內(nèi)近30（復(fù)方81（319方，復(fù)方鱉甲軟肝片，疏肝理脾片等等。我科