風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑全套

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑全套一、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象因風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3：35.24）（二）手術(shù)指征根據(jù)《臨床診療指南·心臟外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范·心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），《2017年AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南》（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)，Circulation，2017年），《2017年歐洲瓣膜性心臟病管理指南》（歐洲心臟病學(xué)會(huì)，歐洲心胸外科學(xué)會(huì)，EuropeanHeartJournal，2017年）。1．診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變，二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。2．完成超聲檢查，有下列之一者（1）二尖瓣狹窄，二尖瓣瓣口面積≤1.5m2。（2）無(wú)癥狀的二尖瓣關(guān)閉不全，30%＜LVEF≤60%或LVESD≥40mm。（3）有癥狀的二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF＞30%。3．患者存在抗凝藥禁忌證，應(yīng)首選使用生物瓣。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤18天（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)因風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（北京版RC022-ICD-9：35.24）。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）術(shù)前準(zhǔn)備≤5個(gè)工作日1.必須完成的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、風(fēng)濕活動(dòng)篩查、大便常規(guī)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查(CT或造影)（有冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡≥50歲患者）、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。（六）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1.抗菌藥物使用：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院5個(gè)工作日以內(nèi)1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：人工機(jī)械瓣、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中操作：術(shù)中使用經(jīng)食管超聲評(píng)估瓣膜功能。5.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。6.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定，盡可能減少輸血和血制品使用。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤13天1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)治療，觀察生命體征。2.術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除氣管插管。3.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、抗凝監(jiān)測(cè)、血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、胸部X線平片。4.根據(jù)患者新發(fā)癥狀或常規(guī)檢查項(xiàng)目異常結(jié)果，必要時(shí)可進(jìn)行頭顱CT或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。5.抗菌藥物使用：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。6.抗凝：根據(jù)所測(cè)INR值調(diào)整抗凝藥用量，終身抗凝治療。7.適宜情況下根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無(wú)明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無(wú)感染。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）其他合并癥。4.抗凝治療基本穩(wěn)定。5.胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工機(jī)械瓣功能良好，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。6.出院醫(yī)囑（1）出院帶藥：華法林，新型口服抗凝藥，其他合并疾病治療藥物。（2）患者教育：華法令抗凝方法及門(mén)診隨訪。（十一）變異及原因分析1.圍術(shù)期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。3.人工機(jī)械瓣的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的機(jī)械瓣（國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口），導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.合并心房纖顫等嚴(yán)重心律失常者，需要同期行消融手術(shù)者，不進(jìn)入本路徑。5.非常規(guī)路徑(胸骨正中切口)的各類(lèi)微創(chuàng)術(shù)式，治療費(fèi)用存在差異。胸腔鏡輔助或全胸腔鏡下手術(shù)者不進(jìn)入本路徑。6.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。

二、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10：I05）行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3：35.24）患者姓名：

性別：

年齡：

門(mén)診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤18天術(shù)前危險(xiǎn)因素：□糖尿病□既往心肌梗死□既往腦卒中□急迫或急診手術(shù)NYHA：□Ⅰ級(jí)□Ⅱ級(jí)□Ⅲ級(jí)□Ⅳ級(jí)LVEF：_____血脂：_____肌酐：_____時(shí)間住院第1～2天住院第2～5天（完成術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第6天（術(shù)前日）主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□初步的診斷和治療方案□住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě)□開(kāi)檢查單□上級(jí)醫(yī)師查房□繼續(xù)完成術(shù)前檢查□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□調(diào)整心臟及重要臟器功能□上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和討論，確定手術(shù)方案□住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等□向患者和（或）家屬交待圍術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí))□麻醉醫(yī)師查房并與患者和（或）家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū)□完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□心外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□飲食□強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、術(shù)前感染疾病篩查、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、風(fēng)濕活動(dòng)指標(biāo)、甲狀腺功能篩查□X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖□根據(jù)患者情況選擇肺功能、腦血管檢查、冠狀動(dòng)脈造影長(zhǎng)期醫(yī)囑□同前臨時(shí)醫(yī)囑□根據(jù)會(huì)診科室要求開(kāi)檢查單□對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑□同前臨時(shí)醫(yī)囑□術(shù)前醫(yī)囑□擬于明日在全身麻醉體外循環(huán)下行□二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)□術(shù)前禁食、禁水□術(shù)前用抗菌藥物皮試□術(shù)區(qū)備皮□術(shù)前灌腸□配血□術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情)□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）□入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、性格變化等）□病史詢問(wèn)，相應(yīng)查體□防止皮膚壓瘡護(hù)理□聯(lián)系相關(guān)檢查□觀察患者病情變化□防止皮膚壓瘡護(hù)理□心理和生活護(hù)理□繼續(xù)完成術(shù)前檢查□匯總檢查結(jié)果□完成術(shù)前評(píng)估□術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前禁食、禁水）□術(shù)前心理護(hù)理□完成術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7天（手術(shù)日）住院第8天（術(shù)后第1天）住院第9天（術(shù)后第2天）主要診療工作□向家屬交代病情、手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)□氣管插管，建立深靜脈通路□手術(shù)□術(shù)中使用經(jīng)食管超聲評(píng)估瓣膜功能□術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)□觀察生命體征及有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□根據(jù)病情變化及時(shí)完成病程記錄□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況、有無(wú)并發(fā)癥等并做出相應(yīng)處理□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□根據(jù)引流量拔除引流管，傷口換藥□觀察生命體征情況、有無(wú)并發(fā)癥等并做出相應(yīng)處理重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□特級(jí)護(hù)理常規(guī)□禁食、禁水□氧氣吸入□留置引流管并計(jì)引流量□心電、血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)□酌情用抗菌藥物□呼吸機(jī)輔助呼吸□保留尿管并記錄尿量□胃黏膜保護(hù)劑□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑□二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)□血管活性藥□血常規(guī)、生化全套、心電圖、X線床旁像、血?dú)夥治觥⒛δ軝z查□輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）□其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□特級(jí)或一級(jí)護(hù)理□流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食□強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療□余同前臨時(shí)醫(yī)囑□復(fù)查血常規(guī)□輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）□換藥□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理□補(bǔ)液□血管活性藥□強(qiáng)心利尿藥□抗凝藥物□拔除氣管插管后開(kāi)始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期醫(yī)囑□同前臨時(shí)醫(yī)囑□復(fù)查血常規(guī)、生化全套（必要時(shí)）□輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）□換藥，拔引流管□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理□常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)主要護(hù)理工作□協(xié)助手術(shù)□監(jiān)測(cè)生命體征情況及有無(wú)電解質(zhì)紊亂□做好引流量、24小時(shí)出入量等相關(guān)記錄□觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師□術(shù)后心理與生活護(hù)理□防止皮膚壓瘡處理□監(jiān)測(cè)生命體征情況，觀察有無(wú)并發(fā)癥等□走時(shí)記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)□術(shù)后心理與生活護(hù)理□術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)□防止皮膚壓瘡處理□觀察生命體征情況、有無(wú)并發(fā)癥等□觀察患者切口情況□鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，利于恢復(fù)□聯(lián)系相關(guān)復(fù)查□術(shù)后心理與生活護(hù)理□術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)□防止皮膚壓瘡處理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第10天（術(shù)后第3天）住院第11天至出院（術(shù)后第4天至出院前）住院第≤18天（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥（必要時(shí)）□常規(guī)抗凝治療□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥或拆線（必要時(shí)）□調(diào)整各重要臟器功能□指導(dǎo)抗凝治療□預(yù)防感染□上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確是否出院□完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等所有病歷□向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如抗凝治療、心功能調(diào)整等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□一級(jí)或二級(jí)護(hù)理，余同前臨時(shí)醫(yī)囑□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）□輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）□換藥（必要時(shí)）□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理□常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期醫(yī)囑□根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌藥物等臨時(shí)醫(yī)囑□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）□輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）□換藥（必要時(shí)）□對(duì)癥處理□抗凝治療出院醫(yī)囑□出院帶藥：華法林或新型口服抗凝藥