靜脈輸血法操作并發(fā)癥

靜脈輸血法操作并發(fā)癥輸血作為一種治療手段已廣泛應(yīng)用于臨床實踐中。輸血雖然有不可替代的治療作用，但同時應(yīng)當(dāng)注意血液制品也有潛在的危險性，再加之由于醫(yī)務(wù)人員的操作及病人的體質(zhì)等原因，仍有3%-10%病人可發(fā)生不同程度的不良反應(yīng)及相關(guān)疾病，如：非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)、溶血反應(yīng)、循環(huán)負(fù)荷過重（肺水腫）、出血傾向、枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)等等，因此必須嚴(yán)密觀察輸血后的并發(fā)癥，積極的給予預(yù)防和處理。本節(jié)分述如下。一非溶血性發(fā)熱反應(yīng)㈠發(fā)生原因外來性或內(nèi)生性致熱原：如蛋白質(zhì)、細(xì)菌的代謝產(chǎn)物或死菌等，污染保存液或輸血用具，輸血后即可引起發(fā)熱反應(yīng)。免疫反應(yīng)：病人血內(nèi)有白細(xì)胞凝集素、白細(xì)胞抗HLA、粒細(xì)胞特異性抗體或血小板抗體，輸血時對所輸入的白細(xì)胞和血小板發(fā)生作用，引起發(fā)熱。主要出現(xiàn)在反復(fù)輸血的病人或經(jīng)產(chǎn)婦中。㈡臨床表現(xiàn)發(fā)生在輸血過程中或輸血后1~2小時內(nèi)，初起發(fā)冷或寒顫；繼之體溫逐漸上升，可高達39~40℃㈢預(yù)防及處理嚴(yán)格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具，采用無熱原技術(shù)配制保養(yǎng)液，嚴(yán)格清洗、消毒采血和輸血用具，或用一次性輸血器，可去除致熱原。輸血前進行白細(xì)胞交叉配合試驗，選用洗滌紅細(xì)胞或用尼龍濾柱過濾血液移除大多數(shù)粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，可以減少免疫反應(yīng)所致的發(fā)熱。一旦發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，立即停止輸血，所使用過的血液廢棄不用。如病情需要可另行配血輸注。遵醫(yī)囑予抑制發(fā)熱反應(yīng)的藥物如阿司匹林，首次劑量1g，然后每小時一次，共3次；伴寒戰(zhàn)者予以抗組胺藥物如異丙嗪25mg或度冷丁50mg等對癥治療；嚴(yán)重者予以腎上腺皮質(zhì)激素。對癥處理：高熱時給予物理降溫，畏寒、寒戰(zhàn)時應(yīng)保暖，給予熱飲料、熱水袋，加蓋厚被等積極處理。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化并記錄。二過敏反應(yīng)㈠發(fā)生原因輸入血液中含有致敏物質(zhì)（如獻血員在獻血前4小時內(nèi)曾用過可致敏的藥物或食物）?；颊叱蔬^敏體質(zhì)，輸入血液中的異體蛋白質(zhì)同過敏機體組織細(xì)胞結(jié)合，形成完全抗原而致敏所致。多次輸血的病員，可產(chǎn)生過敏性抗體，抗原和抗體相互作用而產(chǎn)生過敏反應(yīng)。㈡臨床表現(xiàn)多數(shù)病人發(fā)生在輸血后期或即將結(jié)束時，也可在輸血剛開始時發(fā)生。表現(xiàn)輕重不一，輕者出現(xiàn)皮膚局限性或全身性紅斑、蕁麻疹和瘙癢、輕度血管神經(jīng)性水腫（表現(xiàn)為眼臉、口唇水腫）；嚴(yán)重者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛、腹瀉、神志不清、休克等癥狀，可危及生命。㈢預(yù)防及處理勿選用有過敏史的獻血員。獻血員在采血前4小時內(nèi)不宜吃高蛋白、高脂肪飲食，宜食用少量清淡飲食或糖水。既往有輸血過敏史者應(yīng)盡量避免輸血，若確實因病情需要須輸血時，應(yīng)輸注洗滌紅細(xì)胞或冰凍紅細(xì)胞，輸血前半小時口服抗組胺藥或使用類固醇類藥物。輸血前詳細(xì)詢問患者的過敏史，了解患者的過敏原，尋找對該過敏原無接觸史的供血者。病人僅表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢、蕁麻疹或紅斑時，可減慢輸血速度，不必停止輸血，口服抗組胺藥如苯海拉明25mg，繼續(xù)觀察；反應(yīng)重者須立即停止輸血，保持靜脈通暢，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，根據(jù)醫(yī)囑給予0.1%腎上腺素0.5~1ml皮下注射。過敏反應(yīng)嚴(yán)重者，注意保持呼吸道通暢，立即予以高流量吸氧；有呼吸困難或喉頭水腫時，應(yīng)及時作氣管插管或氣管切開，以防窒息；遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物，如鹽酸異丙嗪25mg肌肉注射，地塞米松5mg靜脈注射；必要時行心肺功能監(jiān)護。三溶血反應(yīng)㈠發(fā)生原因輸入異型血：即供血者和受血者血型不符，造成血管內(nèi)溶血，一般輸入10~15ml即可產(chǎn)生癥狀。輸血前紅細(xì)胞已被破壞發(fā)生溶血：如血液貯存過久、保存溫度不當(dāng)（血庫冰箱應(yīng)恒溫4℃）、血液震蕩過劇、血液內(nèi)加入高滲或低滲溶液或影響PH值的藥物、血液受到細(xì)菌污染等，均可導(dǎo)致紅細(xì)胞大量破壞。Rh因子所致溶血：人類紅細(xì)胞除含有A、B凝集原外，還有另一種凝集原，稱Rh因子。我國人口99%為陽性，1%為陰性。Rh陰性者接受Rh陽性血液后，其血清中產(chǎn)生抗Rh陽性抗體，當(dāng)再次接受Rh陽性血液時可發(fā)生溶血反應(yīng)。一般在輸血后1-2小時發(fā)生，也可延遲至6-7天后出現(xiàn)癥狀。輸入未被發(fā)現(xiàn)的抗體所致延遲性的溶血反應(yīng)。㈡臨床表現(xiàn)為輸血中最嚴(yán)重的反應(yīng)。開始階段，由于紅細(xì)胞凝集成團，阻塞部分小血管，可引起頭脹痛、面部潮紅、惡心嘔吐，心前區(qū)壓迫感、四肢麻木、腰背劇烈疼痛和胸悶等癥狀。中間階段，由于凝集的紅細(xì)胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白散布到血漿中，可出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等癥狀。最后階段，由于大量血紅蛋白從血漿中進入腎小管，遇酸性物質(zhì)變成結(jié)晶體，致使腎小管堵塞；又因為血紅蛋白的分解產(chǎn)物使腎小管內(nèi)皮缺血、缺氧而壞死脫落，也可導(dǎo)致腎小管堵塞。病人出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭癥狀，可迅速死亡。溶血程度較輕的延遲性溶血反應(yīng)可發(fā)生在輸血后7~14天，表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、貧血、黃疸和血紅蛋白尿等。還可伴有出血傾向，引起出血。㈢預(yù)防及處理認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血試驗。加強工作責(zé)任心，嚴(yán)格核對病人和供血者姓名，血袋號和配血報告有無錯誤，采用同型輸血。采血時要輕拿輕放，運送血液時不要劇烈震蕩；嚴(yán)格觀察儲血冰箱溫度，并詳細(xì)記錄，嚴(yán)格執(zhí)行血液保存規(guī)則，不可采用變質(zhì)血液。一旦發(fā)現(xiàn)，立即停止輸血，及時通知醫(yī)生。剩余血和病員血標(biāo)本送化驗室，做血培養(yǎng)和藥敏試驗。定時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，高熱者，給予物理降溫。準(zhǔn)確記錄出入液量，嚴(yán)密觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)休克癥狀，積極配合抗休克、抗感染治療。八低體溫㈠發(fā)生原因輸入的血液溫度過低，或輸血過快、過量。㈡臨床表現(xiàn)病人出現(xiàn)寒冷或寒顫，皮膚冰冷，心律紊亂，監(jiān)測體溫降至30℃㈢預(yù)防及處理將大量備用的庫血放在溫度適宜的環(huán)境中自然升至室溫再輸入，也可以用熱水袋加溫輸血的肢體。大量、快速輸血時將房間溫度控制在24-25℃注意給患者保溫，避免不必要的軀體暴露；輸血過程中使用溫?zé)岬柠}水作為沖洗液；低體溫者給予熱水袋保暖。密切觀察并記錄患者的體溫變化。使用能測量35.5℃以下的體溫計。九疾病傳播㈠發(fā)生原因獻血員患有感染性疾病，如乙型、丙型病毒性肝炎、愛滋病等，未能被檢出，患者誤用了帶有病原體的血液。采血、貯血、輸血操作過程中血液被污染。㈡臨床表現(xiàn)輸血后一段時間，出現(xiàn)經(jīng)輸血傳播的相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)。常見的疾病有：乙肝、丙肝、艾滋病、巨細(xì)胞病毒感染、梅毒、黑熱病、回歸熱、絲蟲病和弓形體病等。㈢預(yù)防及處理嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，非必要時應(yīng)避免輸血。杜絕傳染病人和可疑傳染病人獻血。嚴(yán)格對獻血者進行血液和血液制品的檢測。在血液制品生產(chǎn)過程中采用加熱或其他有效的方法滅活病毒。鼓勵自體輸血。嚴(yán)格對各類器械進行消毒，在采血、貯血和輸血操作的各個環(huán)節(jié)，認(rèn)真執(zhí)行無菌操作。對已出現(xiàn)輸血傳染疾病者，報告醫(yī)生，因病施治。十液血胸㈠發(fā)生原因多見于外科手術(shù)后留置頸靜脈套管針的患者，經(jīng)套管針輸入血液，由于醫(yī)護人員穿刺技術(shù)或病人煩躁不安，不能配合等原因，導(dǎo)致套管針穿破靜脈管壁并進入胸腔，使輸注的血液進入胸腔所致。㈡臨床表現(xiàn)進行性呼吸困難，口唇及皮膚發(fā)紺；查體可見患側(cè)胸部腫脹、隆起、呼吸運動減弱；縱隔向健側(cè)移位，叩診由濁音到實音，呼吸音減弱或者消失。X線胸片可明確診斷。㈢預(yù)防及處理輸血前向病人作好解釋工作，取得合作。對煩躁不安者，穿刺前予以鎮(zhèn)靜劑。同時，提高醫(yī)務(wù)人員留置套導(dǎo)管針的穿刺水平。輸血前認(rèn)真檢查留置套管針有無外漏，確定無外漏后方可輸血。疑有外漏者，立即取下輸血管，用注射器接套管針反復(fù)回抽，如無見回血，迅速拔出套管針。已發(fā)生液血胸者，用注射器在右胸第二肋下穿刺，可取得血性胸液。立即行胸腔閉式引流，留取引流液化驗，并按胸腔閉式引流術(shù)進行護理。改用其他靜脈通路繼續(xù)輸血、輸液。嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，并記錄。十一空氣栓塞、微血管栓塞㈠發(fā)生原因輸血導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡。導(dǎo)管連接不緊，有縫隙。加壓輸血時，無人在旁看守。㈡臨床表現(xiàn)隨進入的氣體量多少不同，臨床表現(xiàn)不同，當(dāng)有大量氣體進入時，病人可突發(fā)乏力、眩暈、瀕死感，胸部感覺異常不適，或有胸骨后疼痛，隨即出現(xiàn)呼吸困難和嚴(yán)重紫紺。㈢預(yù)防及處理輸血前必須把輸血管內(nèi)空氣排盡，輸血過程中密切觀察；加壓輸血時應(yīng)專人守護，不得離開病人，及時更換輸血袋。進行鎖骨下靜脈和頸外靜脈穿刺時，術(shù)前讓病人取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，盡量使頭后仰，然后屏氣，深吸氣后憋住氣，再用力做呼氣運動，經(jīng)上述途徑留置中心靜脈導(dǎo)管后，隨即攝胸部平片。拔除較粗、近胸腔的靜脈導(dǎo)管時，必須嚴(yán)密封閉穿刺點。若發(fā)生空氣栓塞，立即停止輸血，及時通知醫(yī)生，積極配合搶救，安慰病人，立即為病人取左側(cè)臥位和頭低腳高位，頭低腳高位時可增加胸腔內(nèi)壓力，以減少空氣進入靜脈；左側(cè)臥位可使肺動脈的位置低于右心室，氣體則向上飄移到右心室尖部，避開肺動脈口，由于心臟搏動將空氣混成泡沫，分次少量進入肺動脈內(nèi)。給予高流量氧氣吸入，提高病人的血氧濃度，糾正嚴(yán)重缺氧狀態(tài)。每隔15分鐘觀察病人神志變化，監(jiān)測生命體征，直至平穩(wěn)。嚴(yán)重病例須氣管插管人工通氣，出現(xiàn)休克癥狀時及時抗休克治療。十二移植物抗宿主反應(yīng)㈠發(fā)生原因免疫缺