護士資格考試內科護理學考點解析四

【考點31】肺炎鏈球菌性肺炎

1.病因和發(fā)病機制肺炎鏈球菌性肺炎是由肺炎鏈球菌引起的肺炎，居社區(qū)獲得性肺炎

的首位。發(fā)病機制①微生物侵入；②機體防御功能降低，如吸煙、酗酒、年老體弱、長期臥

床、意識不清、咳嗽反射障礙、各種嚴重慢性病、癌癥、腦血管意外、使用免疫抑制藥、大

手術等。上述因素稱肺炎的易患因素。

2.臨床表現(xiàn)

(1)肺炎鏈球菌性肺炎多見于既往健康的青壯年男性，發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、

酗酒等誘因。

(2)以起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛為特征。

(3)重者可并發(fā)感染性休克、心肌炎、滲出性胸膜炎、腦膜炎等。體溫退后再升是并發(fā)

癥的典型表現(xiàn)。

3.有關檢查

(1)血象：白細胞計數(shù)及中性粒細胞增高，伴有核左移。

(2)病原學檢查：痰及血標本應盡量在使用抗生素之前采集，必要時做胸腔積液細菌培

養(yǎng)。

(3)X線檢查：早期僅見肺紋理增多或受累肺段、肺葉略顯模糊，實變期可見大片均勻

致密的陰影。

4.治療首選青霉素，如對青霉素過敏可選用紅霉素，重癥可用頭抱菌素等。同時可給

予各種支持療法及對癥治療?？股丿煶桃话銥?d,或退熱后3dp可停藥。

5.常見的護理診斷

(1)體溫過高：與肺部感染有關。

(2)疼痛：與胸膜炎癥有關。

6.護理措施

(1)臥床休息，病室環(huán)境要安靜、清潔、溫、濕度適宜，注意保暖，出汗較多時應勤換

衣被，保持皮膚清潔干燥。

(2)高熱者可給予物理降溫或按醫(yī)囑給予小劑量退熱藥，監(jiān)測病人體溫并記錄。

(3)胸痛時囑病人取健側臥位或遵醫(yī)囑給藥。

(4)協(xié)助病人有效排痰，氣急者遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量2?4L/min。

(5)按醫(yī)囑使用抗生素，包括濃度、滴速、用藥間隔，警惕抗生素的副反應。

(6)飲食宜選擇高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的流食或半流食，鼓勵多飲水。

(7)嚴密觀察生命體征及尿量等變化，及時發(fā)現(xiàn)休克先兆。病人出現(xiàn)休克時應設專人護

理，絕對靜臥，去枕平臥位，保暖但忌用熱水袋，迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑應用抗休克及

抗感染藥物。

【考點32］肺結核病的臨床表現(xiàn)及治療

1.臨床表現(xiàn)

(1)全身癥狀：可出現(xiàn)午后低熱、面頰潮紅、乏力、盜汗、食欲減退、消瘦等全身毒性

癥狀。

(2)呼吸系統(tǒng)癥狀①咳嗽、咳痰：早期咳嗽輕微，一般多為干咳或有少量白色黏痰；②

咯血：約1/3的肺結核病人有不同程度的咯血，少量咯血僅為痰中帶血絲，大量咯血可達

數(shù)百毫升，并可發(fā)生病灶擴散或失血性休克，血塊阻塞大氣道可引起窒息；③胸痛：早期多

為隱痛，當病變波及壁層胸膜時可引起局部刺痛，可隨呼吸和咳嗽而加劇。

(3)體征：一般無陽性體征或僅在肩胛區(qū)聞及濕啰音，病變范圍大而淺表者可有實變體

征。

2.診斷要點根據病史、體檢、X線檢查及痰結核菌檢查可診斷肺結核。

3.對癥治療

(1)發(fā)熱：主要用抗結核藥物，體溫太高時可酌情給小劑量退熱藥。有繼發(fā)感染時可適

當選用抗生素。

(2)盜汗：臨睡前可服阿托品。

(3)咳嗽、咳痰：刺激性干咳選用噴托維林(咳必清)、可待因等。

(4)咯血：小量咯血嚴密觀察，無需特殊處理。大量咯血時為防止病灶向對側擴散，病

人應取半臥位或臥向患側。反復大咯血可少量輸鮮血。咯血窒息時應立即采取措施恢復呼吸

道通暢。應速取頭低腳高體位，輕輕拍背，以利血塊排出，并盡快挖出或吸出口、咽、喉及

鼻部血塊。必要時做氣管插管或氣管切開，解除呼吸道阻塞。呼吸困難時給予低流量氧氣吸

入。有繼發(fā)感染時應用抗生素。有支氣管痙攣時用支氣管解痙藥。并發(fā)氣胸或滲出性胸膜炎

時給予抽氣或抽液。

4.抗結核化學藥物治療

(1)化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療。

(2)常用藥物：異煙肺：為全殺菌藥，對A群菌作用最強，但易引起周圍神經炎。利福

平：為全殺菌藥，對A、B、C菌群均有作用，成人每日口服常用量為每千克體重10?20mg

或每日600咽，于早飯前1次頓服，療程6個月左右。鏈霉素：為半殺菌藥，主要殺死堿性

環(huán)境中細胞外結核菌。乙胺丁醉：為抑菌藥?？诒揉乎０罚菏悄壳癇菌群最佳殺菌藥。

(3)化療方法：兩階段療法分為強化和鞏固兩個階段。間歇療法指有規(guī)律地每周2?3

次用藥。

(4)化療方案：常規(guī)化療的療程為12?18個月。短程化療是指聯(lián)合用2個或2個以上全

殺菌藥，療程為6?9個月。

【考點33］肺結核病的護理措施及健康教育

1.護理措施

(1)病情觀察：重點是疲乏、咳嗽、咯血、體溫、氣短等變化，及結核菌檢查結果。

(2)休息：輕癥及恢復期病人不必限制活動，有高熱等明顯中毒癥狀及咯血者宜臥床休

息。

(3)營養(yǎng)：飲食宜高熱量、富含維生素、高蛋白。

(4)消毒隔離：開放性肺結核病人應盡早住院治療。病人在咳嗽或打噴嚏時用兩層餐巾

紙遮住口鼻，然后將餐巾紙放人袋中直接焚燒；或將痰液咳入帶蓋的容器內；與等量的1%

消毒靈浸泡lh后再棄去，接觸痰液后用流動的清水洗手。室內保持良好通風，衣物書籍等

污染物可采取烈II曝曬2?3h進行殺菌處理。

(5)督導化療：制定可行的計劃，提醒和督促病人按時服藥。

(6)癥狀護理：高熱、盜汗病人的護理，結核性胸膜炎病人還要做好胸腔穿刺的護理。

2.健康教育

(1)向病人及家屬講解結核病有關知識，指出堅持化療原則的重要性。

(2)指導消毒隔離，防止傳播。病人痰液最簡便有效的處理方法是焚燒。

(3)教育病人合理安排休息與活動，避免過勞，合理飲食，促進康復。

(4)囑病人定期復查，徹底治愈肺結核。

【考點34］原發(fā)性支氣管肺癌的病因、分類及臨床表現(xiàn)

原發(fā)性支氣管肺癌，簡稱肺癌，是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。

1.病因

(1)吸煙：病因中已知80%?90%的肺癌與吸煙有關。

(2)職業(yè)因素：如從事石棉、碑、瀝青等職業(yè)。

(3)空氣污染。

(4)其他：如電離輻射以及飲食中維生素A缺乏。

2.分類

(1)按解剖學分類：分為中央型肺癌和周圍型肺癌。

(2)按組織學分類

①鱗狀上皮細胞癌；最為常見，占原發(fā)肺癌的1/2,多見于老年男性，與吸煙關系最

密切。轉移較晚，手術機會較多。

②小細胞未分化癌：惡性度最高，可引起異位內分泌綜合征。對化療、放療較為敏感。

③大細胞未分化癌：惡性度較高。

④腺癌：女性多見，出現(xiàn)癥狀相對較晚。對化療、放療敏感性較差。

3.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、食欲減退、消瘦、乏力等。癌腫擴散

和轉移還可引起聲音嘶啞、咽下困難、黃疽、上腔靜脈綜合征等。

(2)體征：早期可無陽性體征，隨著腫瘤的擴展和轉移可出現(xiàn)一系列的體征，如肺不張、

胸腔積液、鎖骨上淋巴結腫大。腫瘤轉移可出現(xiàn)相應器官損害的體征。

【考點35】原發(fā)性支氣管肺癌的護理診斷及護理措施

1.護理診斷

(1)疼痛：與腫瘤侵犯胸膜、肋骨、胸壁或壓迫肋間神經有關。

(2)營養(yǎng)失調一低于機體需要量：與肺癌慢性消耗有關。

(3)有皮膚完整性受損的危險：與惡病質、長期臥床及化療有關.

(4)預感性悲哀：與肺癌有關。

2.護理措施

(1)密切觀察病情變化。除了解呼吸系統(tǒng)的變化外，尤其要注意病人新出現(xiàn)的情況，如

疼痛、聲音嘶啞、出血等；病人出現(xiàn)劇烈頭痛、意識障礙時要立即通知醫(yī)生。

(2)控制疼痛。要全面評估疼痛，包括疼痛的部位、性質、程度及持續(xù)時間、加重或減

輕的因素，影響病人表達疼痛的因素(如種族、文化、年齡等)，然后與醫(yī)生共同控制疼痛。

在24h內定時給藥，首選口服用藥，在口服無法實施或無效時才考慮非胃腸道給藥。結合非

藥物止痛方法(如按摩、針灸、局部冷敷等)。

(3)維持氣道通暢。

(4)維持營養(yǎng)和水、電解質平衡，供給病人能耐受的富含營養(yǎng)的飲食，不能進食者給予

鼻飼或靜脈補充營養(yǎng)。

(5)做好皮膚護理，預防感染及外傷。

(6)提供心理和社會支持。關心病人，加強溝通，幫助病人面對現(xiàn)實，樹立信心；幫助

病人與家屬共同應對疾病。

(7)對于癌癥晚期病人要做好臨終護理。

【考點36)慢性呼吸衰竭的病因及臨床表現(xiàn)

呼吸衰竭指各種原因使肺不能完成正常的氣體交換而導致的缺氧、二氧化碳潴留，并由

此而產生一系列病理生理改變的臨床綜合征。根據血氣的變化可將呼衰分為低氧血癥型(1

型)和低氧血癥伴高碳酸血癥型(II型)；根據呼衰發(fā)生的緩急可分為急性呼衰和慢性呼衰。

1.慢性呼衰的病因

(1)呼吸道病變；如喉頭水腫、支氣管痙攣、異物阻塞等。

(2)肺組織病變：如COPD、各種肺炎等。

(3)胸廓病變：如畸形、手術創(chuàng)傷、氣胸、胸腔積液等。

(4)神經肌肉疾??；如腦血管病變、腦炎等。

(5)其他：如肺水腫、肺栓塞等。

2.臨床表現(xiàn)(主要與缺氧和二氧化碳潴留有關)

(1)呼吸困難：胸悶、氣憋、喘息為常見主訴。

(2)發(fā)絹。

(3)精神神經癥狀：精神錯亂、躁動、昏迷、抽搐等。

(4)心血管系統(tǒng)癥狀：血壓升高，心動過速，嚴重時出現(xiàn)循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失

常，甚至心臟停搏。

(5)其他器官系統(tǒng)受損：如肝、腎、胃、腸功能受損的表現(xiàn)。

【考點37】慢性呼吸衰竭的護理診斷及護理措施

1.常見的護理診斷

(1)氣體交換受損：與呼吸衰竭有關。

(2)清理呼吸道無效：與意識障礙、無力咳嗽或人工氣道有關。

(3)急性意識障礙：與缺氧、二氧化碳潴留有關。

(4)有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、機械通氣等有關。

(5)潛在并發(fā)癥：上消化道出血。

2.護理措施

(1)基礎疾病搶救的護理配合：如處理外傷、糾正休克、控制感染等。

(2)監(jiān)測病情變化①臨床觀察：監(jiān)測生命體征，觀察意識狀態(tài)，記出入量；②監(jiān)測動脈

血氣分析、動脈血氧飽和度(Sa02)及電解質的變化等。

(3)氧療的護理：記錄吸氧方式、濃度、時間，觀察效果及不良反應。

(4)機械通氣護理：上呼吸機前應取得清醒病人的配合，上機后密切觀察病人與呼吸機

是否同步、呼吸機的工作狀況，記錄上機時間、吸氧濃度等。做好人工氣道的護理，如無菌、

濕化、及時吸痰、傷口清潔等。

(5)維持體液平衡及營養(yǎng).

(6)遵醫(yī)囑使用藥物如抗生素、呼吸中樞興奮藥等。

(7)心理的支持。

【考點381心源性呼吸困難及護理措施

1.心源性呼吸困難是指由于各種心臟病發(fā)生左心和(或)右心功能不全時，病人出現(xiàn)呼

吸困難、發(fā)納、端坐呼吸，并可有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。左心功能不全出現(xiàn)呼吸困

難是由于肺淤血肺淤血影響肺毛細血管的氣體交換并妨礙肺的擴張與收縮，肺泡內張力增

高，反射性興奮呼吸中樞，病人感覺呼吸費力。右心功能不全時呼吸困難是由于體循環(huán)淤血

并發(fā)淤血性肝大，使呼吸活動受限，血中氧含量減少及酸性代謝產物積聚，均可刺激呼吸中

樞導致呼吸困難。

2.護理措施

(1)宜采取半臥位或坐位，以改善呼吸活動和減少回心血量。一旦發(fā)生急性左心衰竭，

應迅速給予兩腿下垂坐位。

(2)吸氧依據病情不同給予相應氧流量。

(3)病室保持安靜、整潔，為病人創(chuàng)造一個舒適的環(huán)境。了解病人的心理活動，予以安

慰和疏導，以穩(wěn)定病人情緒，降低交感神經興奮性，使心率減慢、心肌耗氧量減少從而減輕

呼吸困難。

(4)休息，減輕體力勞動，需要時做好病人生活護理，以減輕心臟負荷，使病人得到良

好休息。

(5)密切觀察病情變化，觀察呼吸困難的特點注意是否伴有陣咳、咳泡沫痰，加強夜間

巡視和床旁安全監(jiān)護。

【考點39］心源性水腫及護理措施

1.心源性水腫是指由于心功能不全引起體循環(huán)靜脈淤血，使機體組織間隙有過多的液

體積聚。

心源性水腫主要是右心功能不全引起的。導致水腫是由于有效循環(huán)血量減少，腎血流量

減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉與水的潴留。另外，靜脈淤血使靜脈壓升高致毛細血管靜脈

端液體流向組織間，而發(fā)生水腫。

2.護理措施

(1)鈉鹽的限制：應該向病人和家屬說明限制鈉鹽和養(yǎng)成清淡飲食習慣的重要性。

(2)水腫狀況：觀察雙下肢、背舐部水腫程度，并觀察尿量和體重變化，記出人量。注

意病人出入液量是否平衡，必需輸液時控制輸液滴速，一般以20-30滴/min為宜。

(3)皮膚護理：因水腫局部血循環(huán)不良