大型醫(yī)院巡查醫(yī)院自查表

大型醫(yī)院巡查醫(yī)院自查表第一部分

反腐倡廉建設自查要點自查內(nèi)容及要求自查結(jié)果（亮點與不足）1.反腐倡廉建設總體情況。1.是否制訂貫徹落實《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實<建立健全懲治和預防腐敗體系2013-2017年工作規(guī)劃>的實施辦法》的工作計劃，細化工作目標和措施；2.是否建立懲防體系建設領導小組并經(jīng)常研究反腐倡廉工作；3.是否落實黨風廉政建設責任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風工作責任制，建立健全主要負責同志負總責，領導班子其他成員根據(jù)分工抓好職責范圍內(nèi)工作任務的領導體制和工作機制；4.是否把懲治和預防腐敗體系建設納入整體工作之中，與業(yè)務工作同研究、同部署、同落實、同檢查，是否制定具體工作計劃和方案及組織實施情況；5.領導班子主要負責人是否履行第一責任人職責，做到重大問題親自研究，重要環(huán)節(jié)親自督辦，困難問題親自幫助解決；6.是否設立紀檢監(jiān)察組織機構(gòu)，人員配備是否與崗位要求、醫(yī)院任務相匹配，具備開展工作的良好條件；7.是否嚴格執(zhí)行中央八項規(guī)定精神；8.是否推進反腐倡廉教育，通過開展形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動，不斷夯實干部職工廉潔從政（業(yè)）的思想道德基礎；9.是否切實加強制度建設，以規(guī)范權(quán)力運行為重點，針對“權(quán)、錢、人、項目”等重點環(huán)節(jié)，制定一系列規(guī)定和實施細則，形成較為完備的制度體系，并認真執(zhí)行；10.是否認真開展廉潔風險防控工作，建立風險防控信息平臺，實現(xiàn)對管理權(quán)力和醫(yī)療服務廉潔風險的動態(tài)監(jiān)控。

2.健全完善決策機制。1.是否建立健全黨委（總支或支部）、行政領導班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實“一把手”末位發(fā)言制；2.是否建立“三重一大”事項集體討論決定制度，會議紀要向本單位干部職工公開并及時上報；3.是否建立健全決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)既相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運行機制：領導班子主要負責人不直接分管人事、財務、基建和物資采購工作，同一領導班子成員不同時分管人事、財務、物資采購工作；4.是否建立健全民主決策制度，事關(guān)醫(yī)療機構(gòu)改革發(fā)展全局的重大問題和涉及職工切身利益的重要事項經(jīng)職代會審議通過，專業(yè)性較強的重要事項經(jīng)過專業(yè)委員會咨詢論證。

3.治理商業(yè)賄賂情況1.是否在干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，組織學習商業(yè)賄賂相關(guān)法律法規(guī)，利用發(fā)生在本系統(tǒng)本地區(qū)本單位的典型案件開展警示教育；2.是否加強對重點部門和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，建立財務、基建、藥劑、信息、采購等部門負責人定期輪崗交流制度；3.是否加強處方權(quán)監(jiān)管，嚴格落實藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度、不當處方院內(nèi)公示和點評制度，推行陽光用藥，加強統(tǒng)方管理，是否對信息系統(tǒng)中的藥品、耗材使用信息實行加密管理，健全內(nèi)部制衡機制，嚴格統(tǒng)方權(quán)限和審批程序，安裝反統(tǒng)方軟件等信息化手段防范非法統(tǒng)方；4.是否落實醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議制度；5.是否落實醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄制度，對經(jīng)執(zhí)法執(zhí)紀機關(guān)查處向本單位或工作人員行賄的企業(yè)或個人名單，及時如實上報衛(wèi)生計生行政部門。

4.加強醫(yī)德醫(yī)風建設情況。1.是否加強醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)樹立先進典型，弘揚新風正氣；2.是否建立完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度，制訂《醫(yī)師定期考核管理實施細則》并組織實施，建立健全考核檔案管理；3.是否建立健全醫(yī)德考評制度，細化工作指標和考評標準；4.是否把日常監(jiān)管、科室日?？己私Y(jié)果與醫(yī)德考評工作相結(jié)合；5.是否注重醫(yī)德考評結(jié)果的運用，把考評結(jié)果與醫(yī)務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)和定期考核直接掛鉤；6.定期采用顧客滿意度定量評價方法對醫(yī)院服務質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風滿意程度進行規(guī)范、客觀、公正的社會評價；7.定期收集的意見和社會評價的結(jié)果向全體職工反饋，并用于對科室與職工的業(yè)績評價與聘用，用于服務行為管理和醫(yī)德醫(yī)風建設的持續(xù)改進活動。

9.加強領導班子能力建設、作風建設。1.院領導定期接受相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識等培訓情況；2.醫(yī)院主要負責人及領導班子的辦院宗旨、理念、觀點和思路；3.醫(yī)院主要負責人及領導班子是否把主要精力放在醫(yī)院改革與發(fā)展、醫(yī)院管理上（醫(yī)院主要負責人不得兼任臨床及醫(yī)技科室行政主任）；4.醫(yī)院領導班子具有團隊意識和協(xié)作精神；5.醫(yī)院領導班子民主辦院意識，調(diào)動醫(yī)院職工積極性情況。

10.制定和實施人才發(fā)展規(guī)劃，加強人才培養(yǎng)和梯隊建設。1.建立衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊建設規(guī)劃和實施辦法并組織實施；

2.醫(yī)院制定“三基三嚴”培訓制度，定期組織醫(yī)、技人員進行“三基”水平考試，保證全員達標；3.加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。

11.建立全員聘用制度和崗位管理制度。1.建立符合本院實際的管理、專業(yè)技術(shù)、工勤技能三類崗位不同等級的崗位設置和聘用管理實施方案并組織實施，實行評聘分離，按崗聘用；2.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案；3.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓制度并組織實施；4.人力資源配置符合醫(yī)院功能任務和管理的需要：衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應不低于1.15∶1；全院病房護士與開放床位之比應不低于0.4∶1；重癥醫(yī)學醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8∶1；護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3∶1；5.醫(yī)院貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)情況。

12.落實崗位績效考核制度，完善內(nèi)部分配機制，調(diào)動醫(yī)務人員積極性。1.是否建立綜合績效考核制度；

2.完善醫(yī)院獎金分配綜合目標考核機制，是否實行按崗位、工作量、服務質(zhì)量和工作績效取酬的分配機制；3.是否有與改善門診服務、方便患者就醫(yī)相適應的績效考評和分配政策；4.是否實行同工同酬制度。

13.落實社會保障政策，切實保護工作人員合法權(quán)益。1.貫徹與執(zhí)行社會保障情況，即醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等繳納情況；

2.工作人員福利待遇合法權(quán)益及相關(guān)政策落實情況；3.工作人員其他合法權(quán)益得到落實。

14.圍繞患者為中心，建立科學的醫(yī)院管理體系，確?；颊甙踩?.醫(yī)院工作圍繞“患者為中心”；2.有健全的醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制；3.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，用科學的管理工具組織實施質(zhì)量改進活動；4.定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和患者安全教育。

15.健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)院管理規(guī)章制度。1.健全醫(yī)院管理組織，成立職代會，有民主管理和院務公開制度，院領導分工明確；2.職能部門獨立設置并正常運轉(zhuǎn)，有明確的職責及分工；3.有完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善；4.定期召開職代會，鼓勵職工為醫(yī)院發(fā)展獻言獻策。

16.積極探索科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制。1.實行院長任期目標責任制和離任審計制，由衛(wèi)生計生行政部門或職代會定期對其進行考核；

2.醫(yī)院領導是否定期進行行政查房，研究醫(yī)院管理的相關(guān)問題，并有相應記錄；3.醫(yī)院管理人員職業(yè)化發(fā)展規(guī)劃或計劃情況；

4.院領導、科主任管理責任制及獎懲制度。獎懲措施落實到位，有記錄；5.以電子病歷和醫(yī)院管理為核心的醫(yī)院信息化建設情況；6.與上級管理部門衛(wèi)生計生信息平臺及省級新農(nóng)合信息平臺聯(lián)通及數(shù)據(jù)共享情況。開展新農(nóng)合即時結(jié)報與異地就醫(yī)費用核查情況。

17.醫(yī)院的臨床重點?？平ㄔO，提高醫(yī)院核心競爭力。1.醫(yī)院對臨床專科發(fā)展規(guī)劃制訂與落實情況（政策、資金、人員、設備等支持情況）；科室基礎條件；2.人才隊伍建設情況；3.醫(yī)療服務能力與水平；4.醫(yī)療質(zhì)量與安全狀況；5.新技術(shù)、新項目開展情況；6.科研與教學情況；7.對已獲得國家臨床重點?？平ㄔO項目抽查1-2個科室（資金到位、使用、預算執(zhí)行情況）。

18.醫(yī)院建設與發(fā)展的亮點和新舉措。1.醫(yī)院建設與發(fā)展的難點；2.醫(yī)院建設與發(fā)展的亮點；

3.醫(yī)院建設與發(fā)展的設想；4.醫(yī)院建設與發(fā)展的思路和舉措。

19.開展門診預約診療服務。

1.積極開展規(guī)范的門診預約診療服務，提供有效的電話預約或網(wǎng)上預約等多種形式的預約掛號服務；2.嚴禁違反規(guī)定向患者收取或變相收取預約診療的任何費用；3.預約掛號占門診掛號尤其是專家門診號的比例情況。

20.加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。

1.合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，標準化配置急救設備和藥品；2.落實首診負責制，與急救中心建立聯(lián)動協(xié)調(diào)制度，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務制度；3.加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者；4.實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務；5.對急危重癥患者搶救迅速、規(guī)范，有保障需要搶救的危急重患者“先救治，后付費”的措施。

21.優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。1.門診有就診咨詢、導診以及其他便民服務，提供一站式服務；2.合理安排門診服務窗口，縮短患者等候時間；3.合理安排門急診服務：門診服務時間實行動態(tài)作息時間，主要科室根據(jù)門診病人情況，實行全年開放門診（即周末和節(jié)假日開放門診），開放夜間門診等。建立會診中心，為患者提供多學科、多專業(yè)的綜合診療服務，減少患者掛號、排隊、候診次數(shù)和時間；4.提高醫(yī)技科室工作效率；提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務；5.縮短平均住院日情況；6.積極改進入、出院流程，為患者提供及時、便捷的入出院服務；7.簡化門急診服務流程，實行“先診療，后結(jié)算”模式。

22.維護患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務，保護患者隱私。1.患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務人員履行告知義務（手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療、進行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗書面知情同意情況）；2.在醫(yī)療服務過程中，保護患者隱私情況。

23.建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。1.健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內(nèi)容；2.加強對醫(yī)務人員醫(yī)患溝通技巧的培訓，提高醫(yī)患溝通能力。

24.規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調(diào)查處理醫(yī)療投訴并改進工作。

1.完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、地點、信箱等；2.醫(yī)院投訴接待實行“首訴負責制”，及時受理、調(diào)查、處理患者投訴；定期認真分析醫(yī)患糾紛成因，提出針對性整改意見，及時化解醫(yī)患矛盾；3.醫(yī)院應當將投訴管理納入醫(yī)院質(zhì)量安全管理體系，逐步建立投訴信息上報系統(tǒng)及處理反饋機制；

4.醫(yī)院工作人員有權(quán)對醫(yī)院管理、服務等各項工作進行內(nèi)部投訴，提出意見、建議；5.醫(yī)院應當建立健全投訴檔案，立卷歸檔，留檔備查。

25.持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為。1.落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；2.健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系；3.嚴格規(guī)范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療;4.探索開展信息化醫(yī)療質(zhì)控模式，建立信息系統(tǒng)，建立常態(tài)、長效、可持續(xù)的質(zhì)控工作機制；5.醫(yī)院是否實現(xiàn)數(shù)據(jù)與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）自動對接。

26.醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)。1.醫(yī)院應當組織全體醫(yī)務人員學習、了解和掌握并執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策；2.醫(yī)院應及時進行執(zhí)業(yè)登記、注冊、變更、校驗等，并嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門核定的診療科目和診療技術(shù)執(zhí)業(yè)，醫(yī)院內(nèi)設科室名稱規(guī)范；3.不得違法、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告。

27.醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)。1.醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)符合國家有關(guān)準入制度；2.嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》。

28.建立健全并嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。1.醫(yī)院院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量第一責任人，能切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的領導和決策職能；2.建立健全院、科二級醫(yī)療質(zhì)量管理體系，科主任全面負責本科醫(yī)療質(zhì)量管理工作；3.以醫(yī)療核心制度為重點，制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施；4加強對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術(shù)管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術(shù)室（介入手術(shù)室）、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等）質(zhì)量管理；5.提高全員質(zhì)量管理與持續(xù)改進的意識和參與能力，定期組織全院性醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育培訓。

29.加強醫(yī)療臨床技術(shù)管理，貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》。

1.根據(jù)國務院《人體器官移植條例》、國家衛(wèi)生計生委《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》以及各類專業(yè)技術(shù)規(guī)范制定相應的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新項目）管理制度；建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案；2.實行醫(yī)療技術(shù)分類管理；3.建立第一類醫(yī)療技術(shù)目錄；4.建立并落實手術(shù)分級與準入管理制度；5.醫(yī)療技術(shù)臨床應用依法依規(guī)實行準入和動態(tài)管理；6.推廣適宜技術(shù)。

30.規(guī)范臨床檢查，診斷，治療，使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械使用行為。1.成立醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會，指導醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測工作；2.制定醫(yī)療器械臨床使用安全管理制度，建立健全醫(yī)療器械臨床使用安全管理體系；3.建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件的日常管理制度、監(jiān)測制度和應急預案，并主動或定期向衛(wèi)生計生行政部門、食品藥品監(jiān)督管理部門上報醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測信息；4.臨床使用的設備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應完整記錄到病歷中；5.尊重患者知情同意權(quán)，如實向患者告知需說明的有關(guān)事項，并簽署知情同意書；6.應定期對本院醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估，形成記錄并存檔；7.加強對醫(yī)療器械使用科室，如對醫(yī)學影像、骨科、器官移植、介入科、輸血、產(chǎn)房、ICU等科室重點監(jiān)控。

31.加強平安醫(yī)院建設，建立第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責任保險制度。1.醫(yī)院有加強醫(yī)院內(nèi)部治安防范措施，健全警醫(yī)聯(lián)動、聯(lián)防聯(lián)控的機制；警務室設立情況；2.建立重大醫(yī)療糾紛預警機制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應急處置預案；3.醫(yī)療糾紛處理與人民調(diào)解等第三方調(diào)解機制的銜接；

4.“三防”系統(tǒng)建設達標情況；5.探索醫(yī)療責任保險制度。

32.醫(yī)療安全防范處理。1.建立重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案；

2.建立臨床“危急值”報告制度，對“危急值”報告制度的有效性進行評估；3.制定和執(zhí)行患者身份識別、手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度和流程；4.制定醫(yī)療事故責任追究制度，對已定性的醫(yī)療事故，按醫(yī)院規(guī)定對責任人進行處理。

33.主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。1.有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程；2.建立醫(yī)療安全信息平臺；3.輸血不良反應監(jiān)測與報告系統(tǒng)建設情況。

34.醫(yī)院后勤保障，建筑安全，消防安全，防盜安全。水，電，氣，暖，供應的安全管理以及藥械安全。1.建立安全生產(chǎn)（保衛(wèi)）、規(guī)章制度和操作程序情況；2.安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關(guān)鍵設備和裝置日常管理維護、保養(yǎng)、安全運行情況；3.建立完善安全應急預案、制定并落實應急救援物資配備維護制度情況；4.安全保衛(wèi)工作機構(gòu)人員工作情況和消防設施配備與管理情況；5.麻、精、毒、放藥品的保管情況。

35.完善處方點評制度，加強合理用藥監(jiān)測，規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理，嚴格執(zhí)行特殊藥品的規(guī)章制度。1.執(zhí)行《處方管理辦法》情況；2.落實處方點評制度情況；3.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》情況；4.建立臨床藥師制度，有相應的臨床藥師工作與管理制度，有相應數(shù)量的專職臨床藥師，參與臨床藥物治療，促進藥物合理應用；5.麻醉藥品、精神藥品的購置、保管、處方等管理政策落實情況；6.藥品不良反應與藥害事故監(jiān)測與報告落實情況。

第四部分

經(jīng)濟管理自查要點自查內(nèi)容及要求自查結(jié)果（亮點與不足）1.認真執(zhí)行國家財經(jīng)法律法規(guī)，建立健全各項財務規(guī)章制度。1.建全醫(yī)院財務管理制度，崗位責任制、財務內(nèi)部控制制度并有效實施；2.三級醫(yī)院須設置總會計師；3.堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理體制；4.內(nèi)部審計機構(gòu)健全，配備專職審計人員；5.嚴禁設立“賬外賬、小金庫”定期開展小金庫專項治理工作。

2.全面預算管理。1．科學合理編制預算，真實反映財務狀況，以收定支,收支平衡，不得編制赤字預算；2．實行全面預算管理，建立健全預算管理體制；3.定期召開預算分析會議，查找問題，提出措施，落實制度。

3.收入支出管理。

1.收入管理：（1）依法組織各項收入，全部收入納入財務統(tǒng)一核算管理；（2）認真執(zhí)行國家藥品和醫(yī)療服務價格政策，健全各項價格管理制度，有無自定收費項目，分解收費項目等及亂收費行為；（3）加強退費管理，按規(guī)定進行退費審批。2.支出管理：（1）各項支出嚴格執(zhí)行國家有關(guān)財經(jīng)法規(guī)制度規(guī)定的支出范圍、標準；（2）健全支出的申請、審批、審核、支付制度；（3）支出中是否存在虛報、冒領、挪用；

(4)嚴格控制人員經(jīng)費、管理費用支出。3.收支結(jié)余按照國家規(guī)定正確計算與分配。

4．流動資產(chǎn)管理。1.健全貨幣資金管理制度，加強銀行帳戶