肝動脈栓塞治療

目錄第三十二章肝臟疾病第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)肝膿腫第三節(jié)肝棘球蚴病第四節(jié)肝腫瘤第五節(jié)肝囊腫第三十二章

肝臟疾病學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握原發(fā)性肝癌的病因、病理類型、診斷、鑒別診斷和治療。2.熟悉肝膿腫的病因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和治療。3.了解肝臟的分葉、分段和生理功能。肝包蟲病的病因病理、診斷和治療。4.具有對肝臟疾病診斷的思路，能夠結(jié)合臨床資料對肝臟疾病作出正確診斷，制定合理治療方案。5.能夠與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，使其理解該類疾病的性質(zhì)、診治方法、特別是肝癌的治療原則和不同情況下采取的治療措施。為晚期肝病患者提供人文關(guān)懷。第一節(jié)解剖生理概要

一、解剖:一肝兩半三門，五葉七帶八段

、肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶

一、解剖

1.大?。?5×15×6cm，

平均男性：1342g，女性：1234g

2.韌帶：左、右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌

帶、肝圓韌帶、肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶

肝臟解剖生理概要（2）

3.肝門第一肝門:門靜脈、肝動脈和肝總管第二肝門:三條肝靜脈第三肝門:不經(jīng)三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈

4.

分區(qū)：

以肝裂分為五葉

肝臟解剖生理概要（4）Couinaud分段法分為8段

肝臟解剖生理概要（5）5.管道系統(tǒng)：

門靜脈：占肝血供的70-75%

肝動脈：占肝血供的25-30%

肝內(nèi)膽管：

肝靜脈：肝左、肝右、肝中、肝短靜脈

肝臟解剖生理概要（6）二、生理

1.分泌膽汁：

2.

參與蛋白、脂肪、維生素代謝，激素滅活：

3.

凝血、造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)：

4.

解毒功能：

5.

吞噬和免疫功能：

第二節(jié)肝膿腫肝受感染后未及時或正確處理而形成肝膿腫有細(xì)菌性和阿米巴性兩種一、細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性和阿米巴性肝膿腫的鑒別

阿米巴性肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史 有膽道等感染病史癥狀起病緩，病程長 起病急，全身膿毒癥體征肝大顯著 肝大不顯著膿腫較大，單發(fā) 較小，多發(fā)膿液巧克力色，無臭 黃白色膿液檢查找到阿米巴滋養(yǎng)體 涂片及培養(yǎng)見細(xì)菌血象白細(xì)胞可增加 白細(xì)胞明顯增加糞便檢查找到阿米巴滋養(yǎng)體 無特殊發(fā)現(xiàn)診斷性治療抗阿米巴藥物有效 抗阿米巴藥物無效細(xì)菌性肝膿腫致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等單個性肝膿腫容積有時可以很大多個性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間數(shù)個膿腫也可融合成一個大膿腫病因病理膽道： 膽道感染，是主要原因肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如骨 髓炎、中耳炎、癰等門靜脈：門靜脈屬支的血栓性靜脈炎；膿毒 栓子脫落進(jìn)入肝內(nèi)肝毗鄰感染病灶的細(xì)菌循淋巴系統(tǒng)侵入開放性肝損傷時，細(xì)菌可直接經(jīng)傷口進(jìn)入肝臨床表現(xiàn)常繼發(fā)于某種感染性先驅(qū)疾病，起病急主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振、黃疽和周身乏力實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)表現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)增高，明顯左移，可有貧血X線胸腹部透視：膈肌升高，運(yùn)動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶放射性核素肝掃描并發(fā)癥膈下膿腫向胸腔穿破，發(fā)生胸腔積液、膿胸向腹腔穿破，發(fā)生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起膽道出血診斷病史，寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大X線B型超聲檢查診斷性穿，抽出膿液鑒別診斷阿米巴肝膿腫肝癌右膈下膿腫膽道感染治療原則：早期診斷積極治療營養(yǎng)支持和對癥療法合理應(yīng)用抗生素手術(shù)治療治療原則：早期診斷積極治療營養(yǎng)支持和對癥療法合理應(yīng)用抗生素手術(shù)治療抗生素治療大劑量使用未確定病原菌以前，可選用青霉素、氨芐青霉素加氨基糖甙類抗生素或頭抱菌素類及甲硝唑等藥物根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素手術(shù)治療大的單個膿腫，應(yīng)施行切開引流B型超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流病期長的慢性局限性的厚壁膿腫，也可行肝葉切除多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫一般不適于手術(shù)治療但對其中較大的膿腫，也可作切開引流常用的手術(shù)途徑經(jīng)腹腔切開引流經(jīng)腹膜外切開引流手術(shù)治療注意事項(xiàng)膿腫已向胸腔穿破者，同時引流胸腔膽道感染引起的肝膿腫，同時引流膽道血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶中醫(yī)中藥治療多與抗生素和手術(shù)治療配合應(yīng)用以清熱解毒為主，可根據(jù)病情選用五味消毒飲或柴胡解毒湯等方劑加減第三節(jié)肝棘球蚴病肝棘球蚴病(echinococcosisoftheliver)又稱肝包蟲病(hydatiddiseaseoftheliver)，系絳蟲的蚴或包囊感染所致。細(xì)粒棘球絳蟲(echinococcusgranulosus)寄生在狗體內(nèi)，是終宿主，人、羊和牛是中間宿主。人與人之間不傳染。一、概念肝棘球蚴病(echinococcosisoftheliver)又稱肝包蟲病(hydatiddiseaseoftheliver)，系絳蟲的蚴或包囊感染所致。細(xì)粒棘球絳蟲(echinococcusgranulosus)寄生在狗體內(nèi)，是終宿主，人、羊和牛是中間宿主。人與人之間不傳染。一、概念包蟲囊示意圖二、臨床表現(xiàn)和診斷▲

1.早期多無癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)上腹部腫塊，

輕度疼痛或不適

2.壓迫癥狀：壓迫胃腸道，食后飽脹，

惡心、嘔吐；壓迫膽道，阻塞性黃疸；

壓迫門靜脈，肝脾腫大、腹水

3.過敏反應(yīng)：皮膚搔癢、皮疹、呼吸困

難、紫紺

4.體格檢查：右上腹腫塊，可有包囊蟲性

震顫、肝臟腫大

5.并發(fā)癥：

·合并感染：細(xì)菌性肝膿腫表現(xiàn)

·囊腫破潰：破入膽道出現(xiàn)膽絞痛、黃疸

破入腹腔出現(xiàn)過敏性休克

6.實(shí)驗(yàn)室檢查：

·血常規(guī)：嗜酸性白細(xì)胞增加

·包蟲囊液皮內(nèi)試驗(yàn)（Casoni試驗(yàn)）：

·補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：

7.B超、CT：

三、治療▲

主要為手術(shù)治療：

1.

內(nèi)囊摘除術(shù)：

2.

肝葉切除術(shù)：

第四節(jié)肝腫瘤肝臟腫瘤分良性和惡性兩種良性腫瘤少見惡性腫瘤常見的是肝癌原發(fā)性繼發(fā)性（即轉(zhuǎn)移性）一、原發(fā)性肝癌我國常見的惡性腫瘤之一以東南沿海地區(qū)為多見高發(fā)于40～49歲年齡組男＞女根據(jù)中國惡性腫瘤死亡率調(diào)查，分別為男性和女性惡性腫瘤的第三和第四位病因和病理病因和發(fā)病原理尚未確定目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)肝硬變病毒性肝炎黃曲霉素等某些化學(xué)致癌物質(zhì)水土因素有關(guān)大體類型結(jié)節(jié)型 最常見，且多伴有肝硬變巨塊型 由許多密集的結(jié)節(jié)融合而成，較少伴有肝硬變或硬變程度較輕微彌漫型 最少見，全肝滿布無數(shù)灰白色點(diǎn) 狀結(jié)節(jié)，肉眼難以和肝硬變區(qū)別組織病理分類肝細(xì)胞型（91.5％）膽管細(xì)胞型混合型轉(zhuǎn)移途經(jīng)肝內(nèi)播散 極易侵犯門靜脈分支，引起門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移 肺＞骨＞腦淋巴轉(zhuǎn)移 肝門淋巴結(jié)＞胰周＞腹膜后＞主動脈旁＞鎖骨上淋巴結(jié)直接蔓延 向橫膈及附近臟器腹腔種植 少見臨床表現(xiàn)早期缺乏典型癥狀常見的臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛，食欲減退乏力、消瘦、腹脹全身和消化道癥狀及肝腫大臨床表現(xiàn)——肝區(qū)疼痛多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂，引起腹腔內(nèi)出血時，可突然引起右上腹劇痛和壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)全身和消化道癥狀表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀晚期則出現(xiàn)貧血、黃疽、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)等肝臟腫大為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95％質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升其他臨床表現(xiàn)如發(fā)生肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀少數(shù)病人還可有低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥等特殊表現(xiàn)并發(fā)癥肝性昏迷癌腫破裂出血繼發(fā)感染上消化道出血診斷病史：特別是有乙肝病史典型癥狀及體征實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白（

-FP）檢測影像學(xué)檢查：B超、放射性核素肝掃描、CT檢查、選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查、X線檢查、磁共振成像（MRI）肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查定性診斷血清甲胎蛋自（

-FP）測定血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查血清甲胎蛋自（

-FP）測定對診斷有相對的專一性，診斷的正確率可達(dá)90％以上，可用于普查定量＞500

g/L，應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等，血液酶學(xué)及腫瘤標(biāo)記物檢查

-谷氨酞轉(zhuǎn)肽酶堿性磷酸酶乳酸脫氫酶同功酶5’－核苷酸磷酸二酯酶

1一抗胰蛋白酶酸性同功鐵蛋白異常凝血酶原等但缺乏特異性，多作為輔助診斷定位診斷超聲檢查放射性核素肝掃描CT檢查選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查X線檢查磁共振成像（MRI）肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查剖腹探查超聲檢查可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等診斷符合率可達(dá)84％，能發(fā)現(xiàn)直徑2cm或更小的病變是有較好定位價值的非侵入性檢查方法放射性核素肝掃描陽性符合率為85％～90％直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現(xiàn)出來放射性核素發(fā)射計算機(jī)體層掃描（ECT）可提高診斷符合率，能分辨1～2cm病變CT檢查檢出直徑約2.0cm左右的早期肝癌，增強(qiáng)掃描可提高分辨率診，斷符合率可達(dá)90％有助于鑒別血管瘤費(fèi)用昂貴選擇性腹腔動脈或肝動脈造影對血管豐富的癌腫，其分辨率低限約lcm對＜2.0cm的小肝癌其陽性率可達(dá)90％最優(yōu)的小肝癌定位診斷方法X線檢查腹部透視或平片可見肝陰影擴(kuò)大肝右葉的癌腫常可見右側(cè)膈肌升高、活動受限或呈局限性凸起肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結(jié)腸被推壓現(xiàn)象核磁共振成像診斷價值與CT相仿費(fèi)用昂貴肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義有出血、腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險對經(jīng)各種檢查而不能確定診斷，又高度懷疑或已定性診斷為肝癌的病人鑒別診斷肝硬變繼發(fā)性肝癌肝良性腫瘤肝膿腫肝包蟲病與肝毗鄰器官，如右腎、結(jié)腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤治療早期診斷，早期治療根據(jù)不同病情進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法手術(shù)治療適應(yīng)癥癌腫局限，未超過半肝無嚴(yán)重肝硬變，肝功能代償良好癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈無心、肺、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者手術(shù)禁忌證明顯黃疸、腹水、下肢浮腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移全身衰竭等晚期癥狀術(shù)式選擇局限于一個肝葉內(nèi)，可作肝葉切除累及一葉或剛及鄰近葉者可作半肝切除累及半肝，但沒有肝硬變者可考慮作三葉切除位于肝邊緣區(qū)的腫瘤亦可根據(jù)肝硬變情況選用肝段或次肝段切除或局部切除肝切除量及切除邊界一般至少要保留正常肝組織的30％有肝硬變者，肝切除量不應(yīng)超過50％伴有肝硬變的小肝癌，采用距腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術(shù)，也可獲滿意的效果不能切除的肝癌的外科治療肝動脈結(jié)扎肝動脈栓塞肝動脈灌注化療液氮冷凍激光氣化微波熱凝單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用均都有一定的療效二期手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療根治性切除術(shù)后病人定期隨診監(jiān)測甲胎蛋白和B型超聲等影像學(xué)檢查早期復(fù)發(fā)，如一般情況良好、肝功能正常，病灶局限允許切除，可施行再次切除肝癌破裂出血治療行肝動脈結(jié)扎或填塞止血如全身情況較好、病變局限，在技術(shù)條件具備的情況下，可行急診肝葉切除術(shù)出血量較少，血壓、脈博等生命體征尚穩(wěn)定，估計腫瘤不可能切除，也可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療。肝移植手術(shù)治療方法之一遠(yuǎn)期療效不理想主要問題是肝癌復(fù)發(fā)受體手術(shù)移除病肝新肝植入新肝分泌膽汁化學(xué)藥物治療全身化療肝動脈插管化療經(jīng)股動脈插管開腹肝動脈插管全身化療多通過靜脈給藥常用的藥物為：5－氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、噻替哌、氨甲蝶呤、5－氟尿嘧啶脫氧核酸及口服喃氟啶等療效遠(yuǎn)遜于肝動脈灌注用藥肝動脈插管化療經(jīng)胃網(wǎng)膜右或胃右動脈作肝動脈插管常用5一氟尿嘧啶、噻替哌等藥每日或隔日經(jīng)導(dǎo)管灌注一次一般在注藥前，可先灌注0.5％普魯卡因減輕動脈痙攣和疼痛注藥后，應(yīng)注入2.5％枸椽酸鈉溶液或50u／ml的肝素溶液5ml，防止導(dǎo)管堵塞肝動脈插管化療續(xù)與肝動脈結(jié)扎配合使用以提高療效可將導(dǎo)管連接在微型注射泵上，行微量連續(xù)灌注皮下埋藏式灌注裝置（微泵）可使導(dǎo)管不易堵塞可長期保留，易為病人接受除動脈插管外，也有經(jīng)門靜脈插管，或動脈、門靜脈雙重插管化療肝動脈栓塞治療經(jīng)皮穿刺股動脈插管到肝固有動脈可超選擇插管至患側(cè)肝動脈進(jìn)行栓塞常用栓塞劑是碘油和（或）剪成小片的明膠海綿亦可加入化療藥物，二者聯(lián)合應(yīng)用反復(fù)多次施行，以提高療效放射治療適應(yīng)癥：一般情況較好，肝功能尚好無肝硬變，無黃疽、腹水，無脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張癌腫較局限，尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而又不適于手術(shù)切除者放射治療常用為60鉆、深部X線或其他高能射線外照射每日劑量1～l.5Gy。一個療程總劑量為40～60Gy一個照射野以100cm2為宜。無水酒精局部注射適用于瘤體較小而又不能手術(shù)切除者一般需要重復(fù)注射數(shù)次此法簡便、費(fèi)用低免疫治療卡介苗、自體或異體瘤苗常用還有免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、白細(xì)胞介素－2、左旋咪唑等療效尚欠肯定，多在探索之中中醫(yī)中藥治療根據(jù)不同病情采取辨證施治采用攻補(bǔ)兼施的方法常與其他療法配合應(yīng)用提高機(jī)體抗病力，改善全身狀況和癥狀減輕化療、放射不良反應(yīng)二、繼發(fā)性肝癌許多臟器的癌腫均可轉(zhuǎn)移到肝以腹部內(nèi)臟癌腫如胃癌、結(jié)腸癌、膽囊癌、胰腺癌、子宮癌和卵巢癌等為多見乳腺、肺、腎、鼻咽等部位的癌腫也可轉(zhuǎn)移到肝診斷有肝外原發(fā)性癌腫所引起的癥狀部分病人出現(xiàn)繼發(fā)性肝癌的癥狀后，其原發(fā)癌灶仍不易被查出臨床表現(xiàn)常較輕，病程發(fā)展較緩血清

-FP測定多為陰性預(yù)后病變轉(zhuǎn)移到肝，其原發(fā)癌腫已屬晚期一般多已不能手術(shù)切除預(yù)后較差手術(shù)治療孤立的轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)或癌結(jié)節(jié)僅局限于一葉，原發(fā)癌灶又可以切除時，則肝繼發(fā)性癌可與原發(fā)癌同期或二期手術(shù)切除原發(fā)灶切除一定時期后才出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌，局部病灶符合切除條件，又無其他部位轉(zhuǎn)移，也可手術(shù)切除不能切除的繼發(fā)性肝癌治療肝動脈結(jié)扎術(shù)或肝動脈插管安置皮下埋藏式灌注裝置行肝動脈灌注化療肝動脈栓塞術(shù)全身化療，放射治療，中醫(yī)中藥治療等肝良性腫瘤臨床上少見如肝細(xì)胞腺瘤較常見的是海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤病程長，常見于中年患者多為單發(fā)，也可多發(fā)左、右肝的發(fā)生率大致相等腫瘤生長緩慢達(dá)數(shù)年臨床表現(xiàn)瘤體較小時無任何臨床癥狀增大后表現(xiàn)為肝腫大或壓迫癥狀，引起上腹部不適、腹脹、暖氣、腹痛等體檢：表面光滑，質(zhì)地柔軟，有囊性感壓縮感診斷臨床表現(xiàn)B型超聲肝動脈造影CT放射性核索掃描MRI手術(shù)治療肝部分切除或肝葉切除術(shù)直徑小于15cm者，可采用血管瘤捆扎術(shù)病變廣泛不能切除者，可行肝動脈結(jié)扎或肝動脈栓塞，或術(shù)后加放療并發(fā)癥最危險的并發(fā)癥是腫瘤破裂引起腹腔急性大出血常可導(dǎo)致死亡三、肝良性腫瘤臨床上少見