醫(yī)學(xué)影像學(xué)課件：骨骼與肌肉系統(tǒng)

骨骼與肌肉系統(tǒng)(2)醫(yī)學(xué)影像學(xué)-影像診斷學(xué)骨腫瘤及瘤樣病變

骨腫瘤少見(jiàn)，多發(fā)生在青壯年

骨腫瘤的診斷原則

影像學(xué)表現(xiàn)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查病理檢查}結(jié)合

正確診斷對(duì)骨腫瘤影像診斷的要求

①判斷骨骼病變是否為腫瘤

②腫瘤的侵犯范圍③良性還是惡性，原發(fā)還是轉(zhuǎn)移④推斷腫瘤的組織類型骨腫瘤診斷時(shí)觀察圖像的要點(diǎn)

發(fā)病部位病變數(shù)目骨質(zhì)改變骨膜異常周圍軟組織變化

發(fā)病部位

不同的骨腫瘤有一定的好發(fā)部位骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨骨端骨肉瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端骨髓瘤則好發(fā)于扁骨和異狀骨

病變數(shù)目原發(fā)性骨腫瘤多單發(fā)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤和骨髓瘤常多發(fā)

骨質(zhì)變化

磨玻璃狀、斑片狀、針狀，常見(jiàn)于骨肉瘤?

骨質(zhì)破壞

良性骨腫瘤惡性骨腫瘤?骨質(zhì)增生腫瘤骨--腫瘤組織自身成骨

骨膜新生骨良性骨腫瘤惡性骨腫瘤常有不同形式骨膜新生骨，骨膜新生骨還可被腫瘤破壞，形成骨膜三角-Codman三角

周圍軟組織變化

良性骨腫瘤

惡性骨腫瘤

骨巨細(xì)胞瘤骨肉瘤良、惡性骨腫瘤的鑒別診斷

良性惡性

生長(zhǎng)情況

生長(zhǎng)緩慢，無(wú)轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)迅速，可有轉(zhuǎn)移

骨局部變化

膨脹性骨質(zhì)破壞，邊緣銳浸潤(rùn)性骨破壞，邊緣不整，

利，與正常骨界限清晰，病變與正常骨界限不清，骨皮質(zhì)變薄、膨脹、保持累及骨皮質(zhì),造成不規(guī)則破其連續(xù)性壞與缺損腫瘤骨無(wú)腫瘤骨常見(jiàn)腫瘤骨骨膜新生骨

一般無(wú)骨膜新生骨，病理骨多出現(xiàn)不同形式的骨膜新折后可有少量，無(wú)Codman生骨，并可見(jiàn)Codman三角三角周圍軟組織

不侵及鄰近組織，但可引起易侵及鄰近組織、器官形變化

壓迫移位，多無(wú)軟組織腫塊成骨外腫塊，與周圍組織影分界不清骨腫瘤的診斷需結(jié)合臨床

發(fā)病率：骨軟骨瘤；轉(zhuǎn)移瘤；骨肉瘤年齡：轉(zhuǎn)移性神母；尤文；骨肉瘤；轉(zhuǎn)移癥狀與體征：疼痛；邊界；惡病質(zhì)實(shí)驗(yàn)室檢查：骨肉瘤堿性磷酸酶增高..1.良性骨腫瘤和瘤樣病變骨軟骨瘤（osteochondroma）骨巨細(xì)胞瘤（giantcelltumorofbone）骨囊腫（bonecyst）骨軟骨瘤【臨床與病理】最常見(jiàn)的骨腫瘤一般無(wú)癥狀，較大時(shí)可有相應(yīng)壓迫性癥狀如腫瘤生長(zhǎng)迅速，出現(xiàn)疼痛應(yīng)懷疑惡變影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn)：外突性骨性贅生物，背離關(guān)節(jié)生長(zhǎng)骨皮質(zhì)與骨松質(zhì)均與母體相延續(xù)軟骨帽鈣化時(shí)，與腫瘤頂緣外見(jiàn)鈣化影股骨遠(yuǎn)端骨軟骨瘤影像學(xué)表現(xiàn)CT：骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)均與母體向延續(xù)對(duì)比度好時(shí)，可顯示軟骨帽，其內(nèi)可有鈣化增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化骨軟骨瘤股骨遠(yuǎn)端多發(fā)骨軟骨瘤腓骨近端骨軟骨瘤影像學(xué)表現(xiàn)MR：腫瘤骨質(zhì)信號(hào)同母體骨軟骨帽可清晰顯示：T1WI低信號(hào)、脂肪抑制T2WI明顯高信號(hào)若軟骨帽厚度大于2cm，提示惡變【診斷與鑒別診斷】骨旁骨瘤：位于骨皮質(zhì)表面，不與母體骨髓腔相通表面骨肉瘤：不與母體相延續(xù)皮質(zhì)旁軟骨瘤和皮質(zhì)旁軟骨肉瘤：同上骨巨細(xì)胞瘤?20～40歲常見(jiàn)?好發(fā)于四肢骨端（骺板已閉合）：股骨下端、脛骨上端及橈骨下端?可有局部癥狀?良性、生長(zhǎng)活躍、少數(shù)惡性【臨床與病理】【影像學(xué)表現(xiàn)】

-X線平片?

病變部位：常侵犯骨端，病變直達(dá)骨性關(guān)節(jié)面下?骨質(zhì)破壞：多呈偏心性，膨脹性，骨皮質(zhì)變薄，邊界清楚，無(wú)硬化?腫瘤內(nèi)可見(jiàn)大小不一骨性間隔（肥皂泡樣改變）?鄰近無(wú)反應(yīng)性骨增生?一般不破壞關(guān)節(jié)軟骨，偶可侵犯鄰近骨端橈骨骨巨細(xì)胞瘤

脛骨骨巨細(xì)胞瘤股骨骨巨細(xì)胞瘤?破壞區(qū)骨性包殼不完全，并于周圍軟組織中出現(xiàn)腫塊—腫瘤生長(zhǎng)活躍?腫瘤邊緣出現(xiàn)篩孔狀或蟲(chóng)蝕狀骨破壞，骨嵴殘缺紊亂，侵犯軟組織出現(xiàn)明確腫塊者

—惡性骨巨細(xì)胞瘤惡性骨巨細(xì)胞瘤CT檢查

CT平掃：

?位于骨端的囊性膨脹性骨破壞區(qū)，骨殼基本完整

?骨殼外緣光滑，內(nèi)緣呈波浪狀

?

病變密度：軟組織密度，無(wú)鈣化和骨化影出現(xiàn)液化壞死--更低密度

?

生長(zhǎng)活躍者和惡性者骨殼多不完整，并可見(jiàn)骨殼外的軟組織腫塊

增強(qiáng)掃描：腫瘤明顯強(qiáng)化，壞死囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化股骨骨巨細(xì)胞瘤

X線平片CT脛骨骨巨細(xì)胞瘤MRI檢查

?

腫瘤：

T1WI：低或中等信號(hào)

T2WI：高信號(hào)

?壞死囊變區(qū)：

T1WI：低信號(hào)

T2WI：高信號(hào)

?腫瘤內(nèi)出血：

T1WI：高信號(hào)

T2WI：高信號(hào)

矢狀面T1WI矢狀面T2WI股骨骨巨細(xì)胞瘤右脛骨骨巨細(xì)胞瘤T1WIT2WI增強(qiáng)右股骨下端惡性骨巨細(xì)胞T1WIT2WIX線平片【診斷與鑒別診斷】骨巨細(xì)胞瘤特征性表現(xiàn)發(fā)病年齡發(fā)生于長(zhǎng)骨骨端肥皂泡樣改變?cè)\斷時(shí)注意有無(wú)惡性傾向及惡性程度良性骨巨細(xì)胞瘤應(yīng)與骨囊腫等鑒別

骨囊腫?好發(fā)部位：長(zhǎng)骨干骺端?病變密度：低密度沿骨干長(zhǎng)軸發(fā)展影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn)：局限性骨破壞，邊界清，無(wú)骨膜反應(yīng)，易合并病理性骨折CT：平掃呈水樣密度；增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化MR：T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，合并出血可見(jiàn)液-液平面跟骨骨囊腫肱骨骨囊腫伴骨折左股骨頸骨囊腫股骨骨囊腫-MRI矢狀面T2WI矢狀面T1WI骨囊腫骨巨細(xì)胞瘤2.原發(fā)性惡性骨腫瘤

最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性骨腫瘤起源于成骨性間葉組織以腫瘤細(xì)胞能直接形成骨樣組織或骨質(zhì)為特征骨肉瘤（osteosarcoma）【臨床與病理】?

多見(jiàn)于青少年男性；?好發(fā)部位：干骺端（股骨下端、脛骨上端和肱骨上端）；?臨床表現(xiàn)：疼痛、腫脹、功能障礙；?病變進(jìn)展迅速，可早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；?血堿性磷酸酶常增高；影像學(xué)表現(xiàn)骨質(zhì)破壞：不規(guī)則骨質(zhì)破壞和骨增生；骨膜增生：不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的再破壞，Codman三角軟組織腫塊：其中常有腫瘤骨形成；腫瘤骨：診斷骨肉瘤的重要依據(jù)

腫瘤骨形態(tài)：云絮狀、針狀、斑塊狀致密影，無(wú)骨小梁結(jié)構(gòu)

（l）X線平片骨肉瘤分型：

成骨型骨肉瘤溶骨型骨肉瘤混合型骨肉瘤成骨型骨肉瘤

?

骨質(zhì)變化：密度增高

以腫瘤骨形成為主，為均勻骨化影，呈斑片狀，明顯時(shí)可呈大片致密影－象牙質(zhì)變；早期骨皮質(zhì)完整，以后也被破壞；

?骨膜變化：骨膜增生較明顯，

?軟組織腫塊：其中多有腫瘤骨生成脛骨成骨型骨肉瘤

股骨成骨型骨肉瘤溶骨型骨肉瘤?骨質(zhì)變化：以骨質(zhì)破壞為主，少有或無(wú)骨質(zhì)增生；呈溶骨性破壞，邊界不清；骨皮質(zhì)受侵較早，呈蟲(chóng)蝕狀破壞甚至消失；?骨膜變化：骨膜增生易被腫瘤破壞，而于邊緣部分殘留，形成骨膜三角；?軟組織腫塊：其中大多無(wú)腫瘤骨生成；?廣泛性溶骨性破壞，易引起病理性骨折溶骨型骨肉瘤混合型骨肉瘤

骨質(zhì)增生+骨質(zhì)破壞混合型骨肉瘤（2）CT檢查

?平掃：骨質(zhì)破壞范圍、腫瘤骨及周圍軟組織侵犯顯示較平片更清晰

?增強(qiáng)掃描：腫瘤實(shí)質(zhì)部分明顯的強(qiáng)化。

股骨骨肉瘤髂骨骨肉瘤（3）MRI檢查

?大多數(shù)骨肉瘤在T1WI上呈不均勻低信號(hào)，

T2WI呈不均勻高信號(hào)；

?腫塊外形不規(guī)則，邊緣不清；

?骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、瘤骨和瘤軟骨鈣化在T2WI上為低信號(hào)；

?MRI顯示細(xì)小的骨化或鈣化的能力遠(yuǎn)不及CT股骨骨肉瘤左恥骨骨肉瘤股骨骨肉瘤

冠狀面T1WI冠狀面T2WI增強(qiáng)【診斷與鑒別診斷】?

骨肉瘤的診斷：

明確的好發(fā)年齡和侵犯部位；

影像學(xué)表現(xiàn)特征：骨質(zhì)破壞、骨膜增生；軟組織腫塊；腫瘤骨形成。

?

典型者X線平片即可確診，但它無(wú)法判斷骨髓受侵程度及軟組織受侵的范圍。因此宜進(jìn)一步行MRI檢查，為臨床治療提供更直接準(zhǔn)確的信息【診斷與鑒別診斷】?與化膿性骨髓炎鑒別：骨肉瘤一般無(wú)急性發(fā)病，病變相對(duì)較局限，無(wú)向全骨廣泛蔓延的傾向；病區(qū)不但可有骨膜增生，且常見(jiàn)瘤骨；可穿破骨皮質(zhì)侵犯軟組織，形成軟組織腫塊

（三）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤

（metastatictumorofbone）

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤是惡性骨腫瘤中最常見(jiàn)者，主要是經(jīng)血行從骨外其他組織、器官原發(fā)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)【臨床與病理】?常發(fā)生在中年以后；?原發(fā)腫瘤多為乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌、鼻咽癌等；?常為多發(fā)，胸椎、腰椎、肋骨和股骨上段多見(jiàn)，膝、肘關(guān)節(jié)以下少見(jiàn)；?主要臨床表現(xiàn)：骨痛、病理性骨折、截癱?實(shí)驗(yàn)室檢查：堿性磷酸酶、血鈣增高?鏡下轉(zhuǎn)移瘤的形態(tài)結(jié)構(gòu)，一般與原發(fā)瘤相同【影像學(xué)表現(xiàn)】

溶骨型—常見(jiàn)成骨型—少見(jiàn)混合型

血行性骨轉(zhuǎn)移瘤{（l）X線平片

溶骨型轉(zhuǎn)移瘤長(zhǎng)骨：多在骨干或鄰近的骨端；骨松質(zhì)中多發(fā)或單發(fā)蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞；病變發(fā)展，形成大片溶骨性骨質(zhì)破壞；一般無(wú)骨膜增生；常并發(fā)病理性骨折脊椎：椎體破壞變扁，但椎間隙保持完整；椎弓根多受侵蝕、破壞溶骨型轉(zhuǎn)移瘤成骨型轉(zhuǎn)移瘤多系生長(zhǎng)較緩慢的腫瘤引起，前列腺癌多見(jiàn)；病變?yōu)楦呙芏扔?，居骨松質(zhì)內(nèi)，呈斑片狀或結(jié)節(jié)狀，密度均勻，骨皮質(zhì)多完整；腰椎與骨盆多見(jiàn)；椎體常不被壓縮、變扁成骨型轉(zhuǎn)移瘤混合型轉(zhuǎn)移瘤正常骨盆

兼有溶骨和成骨型轉(zhuǎn)移的骨質(zhì)改變（2）CT檢查

?

CT顯示骨轉(zhuǎn)移瘤遠(yuǎn)較X線平片敏感；

?溶骨型轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為松質(zhì)骨或（和）皮質(zhì)骨的低密度缺損區(qū)，邊緣較清楚，無(wú)硬化，常伴有不太大的軟組織腫塊；

?成骨型轉(zhuǎn)移為松質(zhì)骨內(nèi)斑點(diǎn)狀、片狀、棉團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀高密度灶，一般無(wú)軟組織腫塊，少有骨膜反應(yīng)；

?混合型則兼有上述兩型表現(xiàn)

恥骨轉(zhuǎn)移瘤胸椎轉(zhuǎn)移瘤（3）MRI檢查

?

MRI對(duì)含脂肪的骨髓中的腫瘤組織及其周圍水腫非常敏感，能檢出X線平片、CT甚至核素骨顯像不易發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶；

?能發(fā)現(xiàn)尚未引起明顯骨質(zhì)破壞的骨轉(zhuǎn)移瘤；

?能明確轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目、大小、分布和鄰近組織是否受累，為臨床及時(shí)診斷和評(píng)估預(yù)后提供可靠的信息（3）MRI檢查

骨轉(zhuǎn)移瘤：T1WI上呈低信號(hào)；

T2WI上呈程度不同的高信號(hào)；脂肪抑制序列顯示更清楚

脊椎轉(zhuǎn)移性瘤（溶骨性）脊椎轉(zhuǎn)移性瘤（成骨性）脊椎轉(zhuǎn)移性瘤（成骨性）脊椎轉(zhuǎn)移性瘤股骨轉(zhuǎn)移瘤（單發(fā)）冠狀面T1WI冠狀面T2WI股骨轉(zhuǎn)移瘤（多發(fā)）【診斷與鑒別診斷】

?轉(zhuǎn)移性骨腫瘤以其高齡發(fā)病、多發(fā)、侵犯長(zhǎng)骨時(shí)少見(jiàn)骨膜增生及軟組織腫塊形成，較少侵犯膝關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)以下的骨骼等特點(diǎn)，可與原發(fā)性骨腫瘤鑒別；?個(gè)別不典型的病變或轉(zhuǎn)移瘤的早期X線尚未能顯示病征時(shí)，應(yīng)行MRI或核素顯像檢查以確診

良、惡性骨腫瘤典型X線表現(xiàn)及鑒別骨巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤X線表現(xiàn)重點(diǎn)內(nèi)容第二節(jié)

關(guān)節(jié)第二篇骨骼與肌肉系統(tǒng)關(guān)節(jié)類型①不動(dòng)關(guān)節(jié)：

-纖維性關(guān)節(jié)，如顱縫；②微動(dòng)關(guān)節(jié)

-軟骨性關(guān)節(jié)，如恥骨聯(lián)合；③能動(dòng)關(guān)節(jié)

-滑膜關(guān)節(jié)，如四肢關(guān)節(jié)；

滑膜關(guān)節(jié)組成{關(guān)節(jié)骨端（軟骨）關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)囊第一節(jié)檢查技術(shù)

X線檢查

膝關(guān)節(jié)正側(cè)位CT檢查

正常膝關(guān)節(jié)MRI檢查

正常膝關(guān)節(jié)第二節(jié)影像觀察與分析

正常影像學(xué)表現(xiàn)基本病變表現(xiàn)疾病診斷滑膜關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)

骨端：

關(guān)節(jié)囊：外層

內(nèi)層—滑膜

關(guān)節(jié)腔：內(nèi)有少量滑液

關(guān)節(jié)軟骨：覆蓋關(guān)節(jié)面上

關(guān)節(jié)盤(pán)、韌帶（有的關(guān)節(jié)有）一、正常影像學(xué)表現(xiàn)

X線檢查關(guān)節(jié)骨端—骨性關(guān)節(jié)面

邊緣光滑整齊的線樣致密影；

（由骨皮質(zhì)構(gòu)成；關(guān)節(jié)軟骨及骺軟骨不顯影）

2.關(guān)節(jié)間隙：骨性關(guān)節(jié)面之間透亮間隙；（包括：關(guān)節(jié)軟骨、潛在的關(guān)節(jié)腔、少量滑液）兒童關(guān)節(jié)間隙較成人寬（骺軟骨未完全骨化）3.關(guān)節(jié)囊、韌帶、關(guān)節(jié)盤(pán)：不能顯示CT檢查關(guān)節(jié)骨端—骨皮質(zhì)關(guān)節(jié)軟骨—不顯示關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)囊周圍肌肉和肌腱等MRI檢查骨皮質(zhì)、關(guān)節(jié)軟骨、肌肉和肌腱等二、基本病變表現(xiàn)

關(guān)節(jié)腫脹（swellingofjoint）關(guān)節(jié)破壞（destructionofjoint）關(guān)節(jié)退行性變（degenerationofjoint）關(guān)節(jié)強(qiáng)直（ankylosisofjoint）關(guān)節(jié)脫位（dislocationofjoint）l．關(guān)節(jié)腫脹由于關(guān)節(jié)積液或關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織充血、水腫、出血和炎癥所致；

X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、密度增高；大量關(guān)節(jié)積液可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙增寬；常見(jiàn)疾?。宏P(guān)節(jié)炎癥、外傷和出血性疾病。關(guān)節(jié)腫脹—關(guān)節(jié)結(jié)核正常膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)腫脹正常踝關(guān)節(jié)CT檢查關(guān)節(jié)囊腫脹、增厚

-軟組織密度；關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液

-水樣密度影膝關(guān)節(jié)積液MRI檢查關(guān)節(jié)積液：

T1WI：低信號(hào)

T2WI：高信號(hào)膝關(guān)節(jié)積液

T1WIT2WI2．關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)軟骨及其下方的骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)為病理組織所侵犯、代替所致；

X線表現(xiàn)：

-只關(guān)節(jié)軟骨破壞—關(guān)節(jié)間隙變窄；

-關(guān)節(jié)面骨質(zhì)受累—相應(yīng)區(qū)的骨破壞和缺損；

-嚴(yán)重時(shí)—關(guān)節(jié)半脫位和變形；關(guān)節(jié)破壞是診斷關(guān)節(jié)疾病的重要依據(jù)；關(guān)節(jié)破壞的部位與進(jìn)程因疾病而異常見(jiàn)疾病

急性化膿性關(guān)節(jié)炎：軟骨破壞開(kāi)始于關(guān)節(jié)持重面，軟骨與骨破壞范圍廣泛

關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核：軟骨破壞常開(kāi)始于邊緣，逐漸累及骨質(zhì)，表現(xiàn)為邊緣部分的蟲(chóng)蝕狀破壞

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：晚期才引起關(guān)節(jié)破壞，也從邊緣開(kāi)始，多呈小囊狀骨質(zhì)破壞-膝關(guān)節(jié)結(jié)核膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄關(guān)節(jié)破壞-CT表現(xiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)囊腫脹，股骨頭邊緣不規(guī)則破壞診斷：右側(cè)髖關(guān)節(jié)結(jié)核3．關(guān)節(jié)退行性變

緩慢發(fā)生的軟骨變性、壞死和溶解，并逐漸為纖維組織或纖維軟骨所代替；早期改變始于軟骨；廣泛軟骨壞死可引起關(guān)節(jié)間隙狹窄，繼而造成骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化，骨邊緣形成骨贅，關(guān)節(jié)囊肥厚、韌帶骨化3．關(guān)節(jié)退行性變X線表現(xiàn)：早期：骨性關(guān)節(jié)面模糊、中斷、消失；中晚期：關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)囊變、骨性關(guān)節(jié)面邊緣骨贅形成；無(wú)明顯骨質(zhì)破壞，一般無(wú)骨質(zhì)疏松；常見(jiàn)疾?。豪夏?，運(yùn)動(dòng)員、搬運(yùn)工人等膝關(guān)節(jié)退行性變正常膝關(guān)節(jié)

4．關(guān)節(jié)強(qiáng)直骨性強(qiáng)直：

關(guān)節(jié)破壞后，關(guān)節(jié)骨端由骨組織所連接；

X線表現(xiàn)：“三消失一通過(guò)”骨性關(guān)節(jié)面消失、關(guān)節(jié)間隙消失、兩骨端消失骨小梁通過(guò)兩關(guān)節(jié)面

常見(jiàn)疾?。杭毙曰撔躁P(guān)節(jié)炎愈合后纖維性強(qiáng)直：

關(guān)節(jié)破壞的后果，關(guān)節(jié)活動(dòng)消失；

X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙狹窄，但無(wú)骨小梁貫穿；

常見(jiàn)疾?。宏P(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)強(qiáng)直-踝關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直正常踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)強(qiáng)直-膝關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直5．關(guān)節(jié)脫位

組成關(guān)節(jié)骨骼的脫離、錯(cuò)位。

-完全脫位：原相對(duì)的關(guān)節(jié)面彼此不接觸；

-半脫位：相對(duì)的關(guān)節(jié)面尚有部分接觸；

常見(jiàn)疾?。憾酁橥鈧?，也有先天性或病理性肘關(guān)節(jié)脫位正常肘關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)脫位正常髖關(guān)節(jié)

X線檢查：可對(duì)關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行直觀觀察；但對(duì)軟組織分辨力不高，觀察受限。

CT：發(fā)現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)面的破壞比平片敏感；對(duì)軟組織分辨力高于X線平片。

MRI：作為對(duì)關(guān)節(jié)疾患作進(jìn)一步檢查的手段；對(duì)軟組織有更高的分辨力，但定性診斷仍有一定限度。

平片是關(guān)節(jié)疾病首選的檢查方法，診斷不明確時(shí)應(yīng)及時(shí)行CT或/和MRI檢查第三節(jié)疾病診斷關(guān)節(jié)外傷關(guān)節(jié)感染慢性關(guān)節(jié)病一、關(guān)節(jié)外傷

（一）關(guān)節(jié)脫位

外傷性脫位多發(fā)生于活動(dòng)范圍大、關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶不堅(jiān)固、結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)；以肩和肘關(guān)節(jié)常見(jiàn)；膝關(guān)節(jié)少見(jiàn)；外傷后關(guān)節(jié)局部腫痛，活動(dòng)功能障礙常伴有關(guān)節(jié)囊的撕裂或骨折

【影像學(xué)表現(xiàn)】—X線平片1）肩關(guān)節(jié)脫位：

肱骨頭前脫位：常見(jiàn)

盂下脫位、喙突下脫位、鎖骨下脫位。

肱骨頭后脫位：少見(jiàn)，只有側(cè)位才能發(fā)現(xiàn)，正位易漏診。

肩關(guān)節(jié)脫位常并發(fā)肱骨大結(jié)節(jié)或肱骨頸骨折肩關(guān)節(jié)前脫位伴大結(jié)節(jié)撕脫正常肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位肱骨頭向內(nèi)下移位2）肘關(guān)節(jié)脫位：

后脫位常見(jiàn)；尺、橈骨端同時(shí)向肱骨后脫位，尺骨鷹嘴半月切跡脫離肱骨滑車；少數(shù)可為側(cè)方脫位，尺、橈骨向外側(cè)移位；常并發(fā)骨折，或伴有關(guān)節(jié)囊、韌帶血管及神經(jīng)損傷肘關(guān)節(jié)脫位尺骨鷹嘴離開(kāi)正常位置【診斷與鑒別診斷】

成年大關(guān)節(jié)完全性脫位，臨床不難診斷，X線檢查—了解脫位情況和有無(wú)并發(fā)骨折。成年小關(guān)節(jié)脫位和骨骺未完全骨化的關(guān)節(jié)脫位，特別是不完全脫位，X線征象不明確，診斷較難，常需對(duì)照健側(cè)進(jìn)行比較才能確診，必要時(shí)行CT檢查（二）關(guān)節(jié)軟骨損傷

X線平片和CT不能直接顯示關(guān)節(jié)軟骨的骨折；如發(fā)現(xiàn)骨折線波及骨性關(guān)行面甚至骨性關(guān)節(jié)面因此而錯(cuò)位時(shí)，應(yīng)考慮有關(guān)節(jié)軟骨骨折二、關(guān)節(jié)感染

化膿性關(guān)節(jié)炎（pyogenicarthritis）關(guān)節(jié)結(jié)核

（tuberculosisofjoint）（一）化膿性關(guān)節(jié)炎

感染途徑：

-血源性-常由金黃色葡萄球菌經(jīng)血液至滑膜；

-骨髓炎繼發(fā)侵犯關(guān)節(jié)；多見(jiàn)于承重關(guān)節(jié)，如髖和膝關(guān)節(jié)；

常單關(guān)節(jié)發(fā)病；急性發(fā)病，局部及全身癥狀病理過(guò)程：病原菌→關(guān)節(jié)

↓

滑膜炎→關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出液

↓

關(guān)節(jié)軟骨

↓

軟骨下骨質(zhì)

↓

愈合修復(fù)→關(guān)節(jié)強(qiáng)直【影像學(xué)表現(xiàn)】—

X線平片急性期：

病變區(qū)骨質(zhì)增生硬化，骨質(zhì)疏松消失；嚴(yán)重者形成關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直

關(guān)節(jié)囊腫脹、關(guān)節(jié)間隙增寬；關(guān)節(jié)脫位或半脫位；失用性性骨質(zhì)疏松；隨后關(guān)節(jié)軟骨破壞—關(guān)節(jié)間隙變窄；（病后1個(gè)月左右出現(xiàn)）

關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞—以承重部出現(xiàn)早而明顯；

（與關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別）

嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生干骺端的骨髓炎愈合期：膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎早期X線表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，膝關(guān)節(jié)及髕股關(guān)節(jié)間隙增寬，諸骨質(zhì)結(jié)構(gòu)密度減低，關(guān)節(jié)面及其骨質(zhì)無(wú)明顯破壞膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)骨端（軟骨下骨質(zhì)）破壞（→），關(guān)節(jié)間隙增寬肘關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎肱骨遠(yuǎn)端及尺橈骨近端骨質(zhì)破壞，肘關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面對(duì)位不佳，關(guān)節(jié)出現(xiàn)半脫位。關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，密度增高膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，髕股關(guān)節(jié)面狹窄右髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎后遺癥：骨性強(qiáng)直CT檢查左髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎左髖關(guān)節(jié)間隙變窄，以承重面為著，關(guān)節(jié)面模糊，股骨頭及髖臼多發(fā)密度減低區(qū)，CT顯示，股骨頭骨破壞，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)囊積液。

可以顯示關(guān)節(jié)腫脹、積液及關(guān)節(jié)骨端的破壞；可判斷病變的范圍；還可進(jìn)行CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺活檢【診斷與鑒別診斷】

化膿性關(guān)節(jié)炎的特征：

急性起病，癥狀明顯；

早期即可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄；骨端破壞先出現(xiàn)于關(guān)節(jié)的持重面，破壞區(qū)較廣泛；失用性骨質(zhì)疏松，不顯著晚期關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直（二）關(guān)節(jié)結(jié)核

繼發(fā)于肺結(jié)核或其他部位結(jié)核；

分型：

骨型關(guān)節(jié)結(jié)核：

骺、干骺端結(jié)核→關(guān)節(jié)，侵犯滑膜及關(guān)節(jié)軟骨；

滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核：較常見(jiàn)細(xì)菌經(jīng)血行先累及滑膜→關(guān)節(jié)軟骨及骨端，

后期-全關(guān)節(jié)結(jié)核{(lán)【臨床與病理】

多見(jiàn)于兒童和青年，常單發(fā)；好侵犯髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)；起病比較緩慢，局部疼痛和腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；時(shí)間長(zhǎng)者可伴有相鄰肌肉萎縮；病理：早期滑膜充血明顯，表面常有纖維素性炎性滲出物或干酪樣壞死物所覆蓋，晚期滑膜增厚；鏡下可分為滲出型和增殖型【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線平片

骨型關(guān)節(jié)結(jié)核：（組成關(guān)節(jié)的滑膜、軟骨及骨均受侵）骺、干骺端結(jié)核征象；關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹；關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱性狹窄；關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞膝關(guān)節(jié)結(jié)核—繼發(fā)于骺、干骺端結(jié)核2）滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核

早期X線表現(xiàn)：

-關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，密度增高

-關(guān)節(jié)間隙正?；蛟鰧?/p>

-鄰近骨質(zhì)疏松

病變發(fā)展，侵及軟骨和關(guān)節(jié)面，首先累及承重輕、

接觸面小的邊緣部分，上下關(guān)節(jié)面常對(duì)稱受累；

關(guān)節(jié)軟骨破壞出現(xiàn)較晚，關(guān)節(jié)間隙變窄較晚；可發(fā)生半脫位；鄰近骨骼骨質(zhì)疏松明顯，周圍肌肉萎縮變細(xì)；關(guān)節(jié)周圍軟組織常形成冷性膿腫}可持續(xù)幾個(gè)月到一年以上。診斷困難。2）滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核晚期，病變愈合，骨質(zhì)破壞停止，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)邊緣變得清晰；骨質(zhì)疏松逐漸消失；嚴(yán)重者愈合后產(chǎn)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，多為纖維性強(qiáng)直（關(guān)節(jié)間隙變窄，但無(wú)骨小梁通過(guò)關(guān)節(jié)間隙）膝關(guān)節(jié)結(jié)核（早期）

膝關(guān)節(jié)結(jié)核膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙略變窄髖關(guān)節(jié)結(jié)核左髖關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，股骨頭變形，關(guān)節(jié)間隙變窄，伴少量骨質(zhì)增生，有修復(fù)現(xiàn)象CT檢查

關(guān)節(jié)囊腫脹增厚，關(guān)節(jié)積液；骨性關(guān)節(jié)面毛糙有蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)缺損；關(guān)節(jié)周圍冷性膿腫—略低密度影，增強(qiáng)后其邊緣可出現(xiàn)強(qiáng)化右髖關(guān)節(jié)結(jié)核【診斷與鑒別診斷】

滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核與化膿性關(guān)節(jié)炎鑒別：

滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核：（1）多為慢性發(fā)展。（2）骨質(zhì)破壞一般先于關(guān)節(jié)面邊緣開(kāi)始，以后才累及承重部分（3）關(guān)節(jié)軟骨破壞較晚，以致關(guān)節(jié)間隙變窄出現(xiàn)較晚，程度較輕（4）鄰近明顯骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮

（5）關(guān)節(jié)強(qiáng)直：纖維性強(qiáng)直三、慢性關(guān)節(jié)病

指發(fā)病緩慢、逐漸發(fā)展、病程長(zhǎng)、涉及全身關(guān)節(jié)的疾病病因多不明，不易治愈

又稱骨性關(guān)節(jié)炎增生性或肥大性關(guān)節(jié)炎

是以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變、關(guān)節(jié)面和其邊緣骨質(zhì)增生為特征的一組非炎癥性病變（一）退行性骨關(guān)節(jié)病

（degenerativeosteoarthropathy）

【臨床與病理】

原發(fā)性：多見(jiàn)，原因不明，多見(jiàn)于40歲以上的成年，承重關(guān)節(jié)易受累（如髖、脊柱和膝關(guān)節(jié)等）；繼發(fā)性：繼發(fā)于炎癥或外傷，任何年齡、任何關(guān)節(jié)均可發(fā)病常見(jiàn)癥狀：局部疼痛，運(yùn)動(dòng)受限，關(guān)節(jié)變形，但無(wú)腫脹和周身癥狀主要病變：關(guān)節(jié)軟骨退行性變，表面不光滑、變薄，破壞消失→關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)暴露，骨皮質(zhì)硬化，邊緣形成骨贅。形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】—X線平片：

四肢關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病：早期：關(guān)節(jié)間隙變窄；