醫(yī)學(xué)影像學(xué)課件：骨骼與肌肉系統(tǒng)

骨關(guān)節(jié)與軟組織(1)第一節(jié)骨骼檢查技術(shù)正常影像表現(xiàn)基本病變表現(xiàn)疾病診斷

{X線CTMRI{創(chuàng)傷感染腫瘤及瘤樣病變?nèi)硇约膊」歉淖冎饕獌?nèi)容一、檢查技術(shù)

X線檢查(radiography)

——骨骼疾病影像檢查的首選方法

CT檢查

(computedtomography）

——對(duì)于骨骼解剖比較復(fù)雜的部位可首選CT檢查

MR檢查

(magneticresonanceimaging）（一）X線檢查X線攝影要求

（二）CT檢查平掃檢查骨窗軟組織窗增強(qiáng)檢查正常股骨頭（三）MRI檢查

平掃檢查

T1WIT2WI增強(qiáng)檢查正常股骨頭T1WIT2WI二、正常影像表現(xiàn)

骨的結(jié)構(gòu)與發(fā)育長(zhǎng)骨脊柱（一）骨的結(jié)構(gòu)與發(fā)育1、骨的結(jié)構(gòu)

按形狀分類(lèi)：長(zhǎng)骨、短骨、扁骨、不規(guī)則骨

按骨質(zhì)結(jié)構(gòu)分類(lèi)：

密質(zhì)骨：骨的表面，構(gòu)成骨皮質(zhì)

松質(zhì)骨：骨的內(nèi)部，骨小梁組成

松質(zhì)骨

密質(zhì)骨

骨髓腔

2、骨的發(fā)育

骨化膜化骨軟骨內(nèi)化骨{成骨細(xì)胞作用→細(xì)胞外有機(jī)質(zhì)骨細(xì)胞埋置于其中→骨樣組織礦物鹽沉積→骨組織破骨細(xì)胞作用→骨質(zhì)吸收、改建{

生長(zhǎng)3、影響骨發(fā)育的因素

（1）成骨細(xì)胞活動(dòng)

（2）礦物鹽沉積

（3）破骨細(xì)胞活動(dòng){鈣磷代謝內(nèi)分泌激素維生素}骨生長(zhǎng)必備的條件關(guān)系密切的（二）長(zhǎng)骨

1.小兒骨骺軟骨，且未完全骨化骨干、干骺端、骺、骺板骺板骺干骺端骨干主要特點(diǎn)

（1）骨干（2）干骺端（3）骺（未完成發(fā)育的長(zhǎng)骨末端）（4）骺板

骨皮質(zhì)骨髓腔骨膜骨松質(zhì)臨時(shí)鈣化帶骺（骨化時(shí)才顯影）骺線（骺與骨干結(jié)合后骺線消失）X線表現(xiàn)小兒長(zhǎng)骨的X線表現(xiàn)26歲17歲3歲8歲11歲X線CTMRI2.骨齡概念：骨化中心（原始和繼發(fā)）出現(xiàn)骺與干骺端骨性愈合骨齡判斷：根據(jù)正常男女人體各骨骨齡標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)判定骨的發(fā)育情況

意義：了解被檢查者實(shí)際骨發(fā)育的年齡判斷骨骼發(fā)育程度診斷內(nèi)分泌疾病和一些先天性畸形應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮種族、地區(qū)及性別等因素的影響}時(shí)間（年齡）腕部骨化中心出現(xiàn)順序：頭、鉤、三、月、舟、大、小、十豌豆肘部骨化中心出現(xiàn)順序：肱骨小頭一歲多，橈頭內(nèi)上五歲過(guò)，鷹嘴滑車(chē)十一歲，十二出現(xiàn)外上髁。3.成年骨

骺與干骺端愈合，骺線消失，只有骨干和骨端骨端為骨性關(guān)節(jié)面，

外覆關(guān)節(jié)軟骨-X線不顯示子骨骨端骨干骨性關(guān)節(jié)面子骨（三）脊柱脊柱椎間盤(pán){{椎體

椎弓

椎弓根椎弓板棘突橫突關(guān)節(jié)突

{（頸1椎體

例外）纖維軟骨板髓核纖維環(huán)

{脊椎（三）脊柱—X線

正位

椎體-終板橫突椎弓根上下關(guān)節(jié)突棘突

側(cè)位

椎體

椎弓椎管棘突椎間孔椎間盤(pán)-椎間隙

腰椎正位腰椎側(cè)位頸椎正側(cè)位頸椎雙斜位椎間孔

胸椎正側(cè)位腰椎正側(cè)位（三）脊柱—CT

椎體椎管硬膜囊黃韌帶神經(jīng)根椎間盤(pán)

→→3D-CT（三）脊柱—MRI

骨皮質(zhì)T1WI和T2WI：低信號(hào)骨髓T1WI和T2WI：等或高信號(hào)椎間盤(pán)T1WI：較低信號(hào)

T2WI：高信號(hào)脊髓T1WI：高于腦脊液信號(hào)

T2WI：低于腦脊液信號(hào)T1WIT2WI頸椎胸椎三、基本病變表現(xiàn)

骨質(zhì)疏松骨質(zhì)軟化骨質(zhì)破壞骨質(zhì)增生硬化骨膜增生

骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化

骨質(zhì)壞死

礦物質(zhì)沉積

骨胳變形（一）骨質(zhì)疏松（osteoporosis）

概念：一定單位體積內(nèi)正常鈣化的骨組織減少，即骨的有機(jī)成分和鈣鹽都減少，但其比例正常

X線：骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁細(xì)、少、疏脊椎：嚴(yán)重時(shí)，椎體內(nèi)結(jié)構(gòu)消失椎體變扁上下緣內(nèi)凹，椎間隙增寬壓縮性骨折

常見(jiàn)疾?。簭V泛性—老年、代謝或內(nèi)分泌障礙等局限性—失用性，如骨折、感染等

電鏡下正常骨小梁及骨質(zhì)疏松骨小梁骨質(zhì)疏松（失用性）正常骨質(zhì)疏松（老年性）

壓縮性骨折正常（二）骨質(zhì)軟化（osteomalacia）

概念：一定單位體積內(nèi)骨組織有機(jī)成分正常，而礦物質(zhì)含量減少（骨內(nèi)鈣鹽沉積不足，骨發(fā)生軟化）

X線表現(xiàn)：骨密度減低，骨小梁細(xì)、少、疏、模糊骨皮質(zhì)變薄

承重骨骼變形假骨折線

兒童期可見(jiàn)干骺端和骨骺的改變

原因：維生素D缺乏，腸道吸收功能減退，腎排泄鈣磷過(guò)多、堿性磷酸酶活動(dòng)減低

常見(jiàn)疾?。贺E?。▋和?，骨軟化癥（成人）

骨質(zhì)軟化—佝僂病骨質(zhì)密度減低，骨小梁和骨皮質(zhì)邊緣模糊，骨骼彎曲變形。骨質(zhì)軟化--承重骨骼變形

“X”型腿“O”型腿（三）骨質(zhì)破壞（distructionofbone）

概念：局部骨質(zhì)為病理組織所代替而造成的骨組織消失

X線表現(xiàn)：骨質(zhì)局限性密度減低，骨小梁稀疏，正常骨結(jié)構(gòu)消失骨松質(zhì)破壞-斑片狀骨小梁缺損骨皮質(zhì)破壞-篩孔狀、蟲(chóng)蝕狀

常見(jiàn)疾?。貉装Y、肉芽腫、腫瘤或瘤樣病變

各有特點(diǎn)

骨質(zhì)破壞

肱骨上段骨質(zhì)破壞，密度減低，無(wú)骨小梁結(jié)構(gòu)，骨皮質(zhì)變薄，部分消失溶骨性骨肉瘤骨質(zhì)破壞篩孔狀骨質(zhì)破壞蟲(chóng)噬狀骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞

CT表現(xiàn)松質(zhì)骨破壞—

斑片狀骨質(zhì)缺損骨皮質(zhì)破壞—

篩孔樣、蟲(chóng)蝕樣

骨皮質(zhì)變薄或缺損骨質(zhì)破壞

MRI表現(xiàn)

高信號(hào)的骨髓為較低信號(hào)或混雜信號(hào)影所取代

腰3椎體骨質(zhì)破壞T1WI-低信號(hào)T2WI-略高信號(hào)T1WIT2WI（四）骨質(zhì)增生硬化

（hyperostosisandosteosclerosis）概念：一定單位體積內(nèi)骨量的增多

X線表現(xiàn)：骨質(zhì)密度增高，伴或不伴有骨骼增大骨小梁粗、多、密骨皮質(zhì)增厚，骨髓腔變窄或消失常見(jiàn)疾?。壕窒扌?慢性炎癥、外傷后、腫瘤等普遍性-某些代謝或內(nèi)分泌障礙如甲狀旁腺功能低下或氟中毒等骨質(zhì)增生硬化

脛腓骨中段骨質(zhì)密度增高，骨皮質(zhì)增厚致密，難于分清骨皮質(zhì)與骨松質(zhì)，骨髓腔消失。慢性骨髓炎骨質(zhì)增生硬化骨質(zhì)增生（五）骨膜增生

概念：骨膜受刺激，骨膜水腫增厚，內(nèi)層成骨細(xì)胞活動(dòng)增加形成骨膜新生骨

X線表現(xiàn)：與骨皮質(zhì)平行的細(xì)線狀、層狀或花邊狀致密影

骨膜三角常見(jiàn)疾病：炎癥、腫瘤、外傷、骨膜下出血等骨膜反應(yīng)（periostealreaction）骨膜新生骨包括{骨膜增生線狀骨膜增生花邊狀骨膜增生骨膜增生-

骨膜三角骨肉瘤

引起骨膜增生的病變進(jìn)展，已形成的骨膜新生骨可被破壞，破壞區(qū)兩側(cè)的殘留骨膜新生骨呈三角形，稱為骨膜三角-Codman三角（六）骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化

腫瘤軟骨內(nèi)、骨壞死組織內(nèi)、軟骨退行性變內(nèi)鈣的沉著X線表現(xiàn)：顆粒狀、小環(huán)或半環(huán)狀致密影多見(jiàn)于軟骨類(lèi)腫瘤、骨梗死、少數(shù)關(guān)節(jié)軟骨或椎間盤(pán)軟骨退行性變

右手軟組織內(nèi)軟骨瘤伴鈣化（七）骨質(zhì)壞死（necrosisofbone）

概念：骨組織局部代謝的停止，壞死的骨質(zhì)稱為

死骨（sequestrum）主要原因：血液供應(yīng)中斷

X線表現(xiàn)：骨質(zhì)局限性密度增高：①邊界清楚的骨塊影，②密度較高，③周?chē)兴狼?/p>

常見(jiàn)疾病：慢性化膿性骨髓炎，骨缺血性壞死、外傷骨折后骨質(zhì)壞死高密度死骨慢性骨髓炎骨質(zhì)壞死兩側(cè)股骨頭壞死（八）礦物質(zhì)沉積

氟骨癥

鉛、磷、鉍等進(jìn)入體內(nèi)，

沉積于干骺端-致密帶

氟進(jìn)入人體過(guò)多可引起

骨質(zhì)硬化

骨質(zhì)軟化（九）骨骼變形

骨骼形態(tài)大小的改變局部病變或全身性疾病均可引起骨骼病變?cè)\斷要點(diǎn)①病變部位②

病變范圍

③

病變邊緣

④

病變特征性表現(xiàn)⑤病變數(shù)目{局限彌漫{清楚不清單發(fā)多發(fā){{干骺端骨端或骨干

小兒長(zhǎng)骨主要特點(diǎn)

小兒長(zhǎng)骨X線表現(xiàn)

成人長(zhǎng)骨X線表現(xiàn)

骨骼基本病變的X表現(xiàn)骨質(zhì)疏松骨質(zhì)軟化骨質(zhì)破壞骨質(zhì)增生硬化骨膜增生骨質(zhì)壞死{重點(diǎn)內(nèi)容四、疾病診斷

骨骼的創(chuàng)傷

骨的感染骨腫瘤及瘤樣病變?nèi)硇约膊〉墓歉淖儯ㄒ唬┕趋绖?chuàng)傷

影像學(xué)檢查的目的①明確有無(wú)骨折或肌腱韌帶斷裂②判斷是否為病理性骨折③了解骨折錯(cuò)位情況④復(fù)位固定后觀察復(fù)位情況⑤定期復(fù)查了解愈合情況和有無(wú)并發(fā)癥1.骨折（fracture)【臨床與病理】

骨折

骨或軟骨結(jié)構(gòu)斷裂，骨的連續(xù)性中斷或骨骺分離明確的外傷史局部持續(xù)性疼痛、腫脹、變形、功能障礙骨折周?chē)纬裳[→骨痂修復(fù)骨折

【影像學(xué)表現(xiàn)】—X線平片（1）骨折的基本X線表現(xiàn)骨折線-不規(guī)則透明線

{骨皮質(zhì)：清楚整齊骨松質(zhì)：骨小梁中斷、扭曲、錯(cuò)位嵌入性、壓縮性骨折可看不到骨折線（2）骨折的類(lèi)型完全性不完全性{根據(jù)骨折的程度

根據(jù)骨折線的形狀和走向橫行斜行螺旋形T形Y形{脛骨骨折尺橈骨骨折根據(jù)骨碎片情況撕脫性嵌入性粉碎性{肱骨內(nèi)側(cè)髁撕脫骨折脛腓骨粉碎性骨折（3）骨折的對(duì)位和對(duì)線關(guān)系

骨折斷端移位—對(duì)位不良（內(nèi)外、前后、上下)成角移位—對(duì)線不良（兩斷端縱軸形成交角）斷端圍繞該骨縱軸向內(nèi)或向外回旋—旋轉(zhuǎn)移位

橫向縱向旋轉(zhuǎn)成角旋轉(zhuǎn)移位

骨折的對(duì)位和對(duì)線關(guān)系

對(duì)線不良

對(duì)位不良（4）骨折斷端的嵌入

骨皮質(zhì)與骨小梁連續(xù)性消失，斷裂相錯(cuò)無(wú)骨折線，而為密度增高的條帶狀影骨骼可縮短與變形，但斷端移位不明顯股骨頸骨折多見(jiàn)股骨頸骨折（5）兒童骨折的特點(diǎn)

兒童長(zhǎng)骨，骨骺尚未與干骺端結(jié)合，外力經(jīng)骺板達(dá)干骺端而引起骨骺分離X線：骺板增寬骺與干骺端對(duì)位異常骺與部分干骺端一并撕脫

骨折線不顯示（因骺軟骨不顯影）骺離骨折（epiphysealfracture）青枝骨折（greenstickfracture）

兒童骨骼柔韌性大，外力

不易使骨質(zhì)完全斷裂而形

成不完全性骨折

X線

無(wú)骨折線

局部骨皮質(zhì)和骨小梁扭曲

或骨皮質(zhì)發(fā)生皺折、凹陷

或隆突（6）骨折的愈合改建塑形影響骨折愈合的因素血腫機(jī)化--肉芽組織骨痂形成（成骨細(xì)胞產(chǎn)生新骨）

骨折斷端連接并固定

纖維性骨痂

骨性骨痂{骨折線模糊骨折線消失骨折的愈合骨折的愈合（7）骨折的并發(fā)癥

骨折不愈合骨折畸形愈合

外傷后骨質(zhì)疏松骨缺血性壞死（8）常見(jiàn)部位的骨折

（伸展型橈骨遠(yuǎn)端骨折）橈骨遠(yuǎn)端2cm～3cm

以內(nèi)的橫行或粉碎骨折，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，斷端向掌側(cè)成角畸形，可伴尺骨莖突骨折。①Colles骨折Colles骨折②肱骨髁上骨折多見(jiàn)于兒童骨折線橫過(guò)喙突窩和鷹嘴窩遠(yuǎn)端向背側(cè)移位③股骨頸骨折

多見(jiàn)于老年斷端常有錯(cuò)位或嵌入CT檢查

用于解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜的部位三維重建可以立體顯示骨折情況右側(cè)髖臼粉碎性骨折三維重建股骨外側(cè)髁撕脫骨折右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折肋骨骨折MRI檢查

可顯示骨折斷端及周?chē)鲅?、水腫、軟組織損傷、鄰近臟器的損傷情況股骨遠(yuǎn)端骨折T1WIT2WI2.骨挫傷（bonebruise）

外力作用引起的骨小梁斷裂和骨髓水腫、出血

T1WI：低信號(hào)T2WI：高信號(hào)【診斷與鑒別診斷】

骨折線

+外傷史—

確診骨干骨折線—同骨滋養(yǎng)動(dòng)脈管影區(qū)別干骺端的骨折線—同骺線區(qū)別除外病理性骨折骨滋養(yǎng)動(dòng)脈管影病理性骨折（肺癌骨轉(zhuǎn)移）3．脊柱骨折

【臨床與病理】

脊柱受到突然的縱軸性暴力沖擊，驟然過(guò)度前屈，使受應(yīng)力的脊椎發(fā)生骨折局部癥狀、神經(jīng)根或脊髓受壓等癥狀骨折斷端常重疊或嵌入，椎體變扁【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線平片椎體壓縮呈楔形不見(jiàn)骨折線，反可見(jiàn)致密帶椎間隙常保持正常脊椎可后突成角、移位可并發(fā)棘突、橫突骨折

椎體骨折伴脫位

椎體壓縮性骨折CT檢查

爆裂骨折

椎體垂直方向上的粉碎骨折，骨折片移位，

椎體壓縮變扁單純壓縮骨折

椎體密度增高而見(jiàn)不到骨折線，椎體呈楔形CT觀察重點(diǎn)：骨折對(duì)脊髓和神經(jīng)根的影響腰椎骨折腰椎爆裂骨折MRI檢查

1）爆裂骨折2）單純壓縮骨折3）骨折脫位4）椎間盤(pán)損傷5）韌帶斷裂6）脊髓損傷腰椎爆裂骨折腰椎爆裂骨折脊柱骨折，脊髓損傷（截?cái)啵┱！驹\斷與鑒別診斷】

診斷與脊椎病理性壓縮鑒別X線平片有限，應(yīng)進(jìn)一步CT及MRI檢查4.椎間盤(pán)突出

（Protrusionofintervertebraldisc）【臨床與病理】

椎間盤(pán)構(gòu)成椎間盤(pán)突出

纖維環(huán)破裂髓核突出脊膜囊與神經(jīng)根受壓{纖維環(huán)髓核軟骨板

【影像學(xué)表現(xiàn)】-

X線平片①椎間隙狹窄②椎體骨質(zhì)改變③脊椎曲度變直或側(cè)彎④Schmorl結(jié)節(jié)形成

X線診斷受限！Schmorl結(jié)節(jié)

CT檢查椎間盤(pán)變性椎間盤(pán)突出椎間盤(pán)膨出椎間盤(pán)變性椎間盤(pán)邊緣均勻地超出相鄰椎體邊緣，椎間盤(pán)后緣向前微凹、平直或弧形椎間盤(pán)膨出椎間盤(pán)突出

直接征象

突出于椎體后緣的局限性弧形軟組織密度影，可見(jiàn)鈣化間接征象

硬膜外脂肪受壓、變形或消失硬膜囊和神經(jīng)根鞘受壓

正常

MRI檢查正常椎間盤(pán)

T1WI：略低信號(hào)

T2WI：高信號(hào)

T2WI高信號(hào)消失

椎間盤(pán)變性椎間盤(pán)膨出椎間盤(pán)變性椎間盤(pán)向前后隆起膨出的椎間盤(pán)均勻地超出椎體邊緣，脊膜囊和神經(jīng)根鞘無(wú)明顯受壓椎間盤(pán)突出髓核向后方或側(cè)后方伸出間盤(pán)局限突出于椎體后緣硬膜外脂肪、硬膜囊、神經(jīng)根、脊髓受壓頸椎間盤(pán)突出腰5-骶1間盤(pán)變性、突出【診斷與鑒別診斷】

診斷

典型的臨床表現(xiàn)

CT和MRI上見(jiàn)到椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)突出于椎體后方硬膜外脂肪、硬膜囊、神經(jīng)根不同程度受壓鑒別診斷①硬膜外瘢痕：手術(shù)史，位于硬膜囊與手術(shù)部位之間，MR信號(hào)低于間盤(pán)，明顯強(qiáng)化②腫瘤：明顯強(qiáng)化，合并骨質(zhì)破壞或椎間孔擴(kuò)大

5.膝關(guān)節(jié)半月板損傷

MRI（二）骨感染

化膿性骨髓炎骨結(jié)核

1.化膿性骨髓炎

(pyogenicosteomyelitis)

病因：常為金黃色葡萄球菌-→骨髓感染途徑：①血行感染②直接蔓延長(zhǎng)骨多見(jiàn)（脛骨、股骨、肱骨和橈骨）

可分為急性和慢性（1）急性化膿性骨髓炎

【臨床與病理】

臨床表現(xiàn)：患肢局部紅、腫、熱、痛，全身中毒癥狀病理改變：

①局部膿腫形成

②膿腫蔓

③死骨形成

④骨膜增生

⑤瘺管形成【影像學(xué)表現(xiàn)】

對(duì)于X線平片及CT：發(fā)病2周內(nèi)僅見(jiàn)軟組織改變軟組織腫脹：軟組織密度增高肌肉間隙不清肌肉與脂肪分界不清皮下脂肪層可見(jiàn)網(wǎng)格狀影發(fā)病2周后可見(jiàn)骨改變：骨質(zhì)破壞，開(kāi)始在干骺端骨松質(zhì)→向骨干延伸，范圍擴(kuò)大，骨皮質(zhì)破壞，死骨形成

骨膜增生，呈蔥皮狀或花邊狀

CT-顯示病變范圍以及較小的骨質(zhì)破壞急性化膿性骨髓炎【診斷與鑒別診斷】

診斷：

-臨床癥狀

-不同范圍的骨質(zhì)破壞

-不同程度的骨膜增生

-死骨形成

鑒別診斷：-骨結(jié)核

（2）慢性化膿性骨髓炎

【臨床與病理】

急性化膿性骨髓炎未得到及時(shí)而充分治療【影像學(xué)表現(xiàn)】-X線平片骨破壞周?chē)泄琴|(zhì)增生硬化，密度增高死骨，死腔骨膜新生骨增厚，與骨皮質(zhì)融合痊愈后骨質(zhì)破壞與死骨消失，骨質(zhì)增生硬化逐漸吸收，骨髓腔溝通股骨慢性化膿性骨髓炎左股骨中下段骨質(zhì)密度增高（骨質(zhì)增生硬化），髓腔內(nèi)散在斑點(diǎn)狀透光區(qū)（骨質(zhì)破壞），骨干增粗輪廓不整，髓腔內(nèi)長(zhǎng)