完全植入式中心靜脈輸液港臨床應(yīng)用與管理

完全植入式中心靜脈輸液港臨床應(yīng)用與管理解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科吉鐵鳳內(nèi)容提要輸液港簡(jiǎn)介輸液港的植入輸液港的使用及維護(hù)常見問題及并發(fā)癥處理2024/1/182輸液港簡(jiǎn)介概念植入式靜脈輸液港(ImplantableVenousAccessPort)又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)(CentralVenousPortAccessSystem,CVPAS),是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)。優(yōu)點(diǎn)：1、減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦和難度；

2、防止刺激性藥物對(duì)外周靜脈的損傷；

3、增加患者日常生活自由度：不需換藥，可以沐浴,

提高生活質(zhì)量穿刺座儲(chǔ)液槽導(dǎo)管穿刺隔導(dǎo)管鎖縫合孔輸液港的結(jié)構(gòu)穿刺座：由穿刺隔、側(cè)壁和基底、儲(chǔ)液槽及縫合孔構(gòu)成 穿刺隔：厚達(dá)2個(gè)厘米以上的硅膠隔，當(dāng)使用無損傷穿刺針穿刺時(shí)可耐受2000次穿刺，也便于固定穿刺針

基底和側(cè)壁：根據(jù)需要由鈦合金或塑料制成 縫合孔：便于將注射座整體縫合固定于皮下組織導(dǎo)管：導(dǎo)管鎖：僅見于術(shù)中安裝式輸液港，將導(dǎo)管與注射座妥善連接在一起2024/1/185適應(yīng)證需長(zhǎng)期或重復(fù)靜脈輸注藥物的患者輸注化療藥物的患者TPN及其他高滲性液體輸入其他靜脈治療如：輸血、抽血、輸入抗菌素、普通靜脈輸液等2024/1/186禁用范圍任何確診或疑似感染、菌血癥或敗血癥的患者患者體質(zhì)、體型不適宜植入式輸液港確定或疑心對(duì)輸液港的材料有過敏的患者經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管植入法禁忌輸液港的植入置管部位的選擇輸液港導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管類型：三向瓣膜式Groshong導(dǎo)管末端開口式Hickman導(dǎo)管導(dǎo)管材質(zhì)：通常為硅膠，某些經(jīng)由放射線下放置的導(dǎo)管可能是聚氨酯。相對(duì)于聚氨酯來講，硅膠更柔軟導(dǎo)管規(guī)格：常用為7F，8F，雙腔輸液港導(dǎo)管會(huì)略粗2024/1/1810第一步：導(dǎo)管的植入：局麻下經(jīng)皮自鎖骨下緣中外1/3處穿刺進(jìn)入鎖骨下靜脈內(nèi),送入導(dǎo)管。理想的導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈和右心房的交界處2024/1/1811第二步：穿刺座植入：植入的部位選擇在患者的前胸壁，如：鎖骨下窩。切口深達(dá)0.5-2厘米，別離出一大小適宜穿刺座的“皮袋〞，皮袋應(yīng)在切口一側(cè)而不是正下方2024/1/1812將導(dǎo)管與穿刺座連接并使用導(dǎo)管鎖將二者連接固定抽回血，檢查整個(gè)系統(tǒng)是否通暢，并使用肝素生理鹽水沖洗干凈2024/1/1813穿刺座植入囊袋后用不可吸收縫線與周圍組織縫合固定穿刺座的外表應(yīng)有完整的皮膚覆蓋2024/1/1814輸液港的使用及維護(hù)輸液港專用配件——無損傷針無損傷針〔Non-CoringNeedle〕：也稱不成芯針任何種類的輸液港都應(yīng)使用無損傷針，因其含一個(gè)折返點(diǎn)，防止成芯作用，即針尖的斜面不會(huì)切削穿刺隔膜，從而防止防止傷害穿刺隔造成漏液普通穿刺針無損傷針2024/1/1816多種規(guī)格：直徑18G－22G

由粗到細(xì)長(zhǎng)度蝶翼針套件： 可留置一周使用，適宜長(zhǎng)期輸液輸液港專署配件——無損傷針2024/1/1817輸液港使用及維護(hù)流程消毒注射部位無損傷針穿刺輸液港靜脈注射靜脈點(diǎn)滴血樣采集生理鹽水沖管2024/1/1818注意事項(xiàng)必須使用無損傷針穿刺輸液港沖洗導(dǎo)管、靜脈注射給藥時(shí)必須使用10ml以上的注射器，防止小注射器的壓強(qiáng)過大，損傷導(dǎo)管、瓣膜或?qū)Ч芘c注射座連接處每次給藥后都以標(biāo)準(zhǔn)方式?jīng)_洗導(dǎo)管抽血、輸血、輸高粘滯性藥物后應(yīng)立即用脈沖手法沖洗導(dǎo)管后再接其他輸液2024/1/1819消毒注射部位洗手輕觸，確認(rèn)位置消毒，直徑10-12厘米再次洗手，開無菌換藥包，無菌無損傷穿刺針套件、20ml注射器。戴無菌手套，持注射器抽吸生理鹽水以穿刺點(diǎn)為中心，螺旋狀消毒三次，直徑15厘米消毒劑待干以生理鹽水預(yù)沖無損傷穿刺針套件2024/1/1820穿刺輸液港以非主力手觸診，找到穿刺座，確認(rèn)穿刺座邊緣非主力手拇指、食指、中指固定穿刺座，做成等邊三角形，將注穿刺座拱起無損傷針自三指中心處垂直刺入穿刺隔，直達(dá)儲(chǔ)液槽底部2024/1/1821本卷須知：針頭垂直刺入，禁止傾斜或搖擺針頭，以免針尖刺入輸液港側(cè)壁穿刺動(dòng)作輕柔，感覺有阻力不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免針尖與注射座底部推磨，形成倒鉤注射、給藥前應(yīng)抽回血確認(rèn)位置。假設(shè)抽不到回血，可注入5ml生理鹽水，使導(dǎo)管在血管中飄浮起來后再回抽穿刺輸液港2024/1/1822抽回血后，以脈沖方式注入20ml生理鹽水根據(jù)情況，在穿刺針針尾下方墊適宜厚度的紗布用無菌膠布固定針翼用10x12cm的透明貼膜貼好穿刺針套件用專業(yè)醫(yī)用膠布固定好延長(zhǎng)管夾閉延長(zhǎng)管，別離注射器，連接輸液器，翻開導(dǎo)管夾，可以輸液持續(xù)靜脈輸液2024/1/1823蝶翼針長(zhǎng)度選擇及紗布厚度要適宜：不能使穿刺針翼懸空，也不能使它緊壓皮膚使用膠布加強(qiáng)固定輸液器與穿刺針套件的接口，防脫開輸液壓力不高于25kpa持續(xù)靜脈輸液本卷須知：2024/1/1824穿刺成功后，抽出至少5ml血液棄置不用換一新的20ml注射器抽足量血標(biāo)本立即用20ml澄清生理鹽水以脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管將血樣注入采集試管中血樣采集2024/1/1825沖管時(shí)機(jī):每次使用輸液港后抽血或輸注高粘滯性液體〔輸血、成分血、TPN、脂肪乳劑等〕后，應(yīng)立即沖干凈導(dǎo)管再接其他輸液如持續(xù)輸入高粘滯性液體，應(yīng)每4小時(shí)沖管一次兩種有配伍禁忌的液體之間治療間歇期每4周沖管一次生理鹽水/肝素生理鹽水沖管〔1〕2024/1/1826生理鹽水/肝素生理鹽水沖管〔2〕2024/1/1827治療間歇期

3ml

肝素鹽水常規(guī)輸液、給藥后

10ml

NS+3ml肝素鹽水抽血或輸高粘滯性液體后

20mlNS+3ml肝素鹽水有用的技巧：使用無損傷針穿刺輸液港時(shí)，應(yīng)盡量使針的斜面背對(duì)輸液港的注射座的導(dǎo)管接口，可以更有效的沖洗干凈注射座內(nèi)的殘留藥物

生理鹽水/肝素生理鹽水沖管〔3〕2024/1/1828沖管手法

脈沖沖管：有節(jié)律的推動(dòng)注射器活塞，推一下、停一下，使鹽水產(chǎn)生湍流，沖刷干凈管壁

正壓封管：剩余最后0.5-1ml鹽水時(shí)，一手固定注射座，另一手推著注射器的活塞拔針生理鹽水/肝素生理鹽水沖管〔4〕2024/1/1829常見臨床問題及并發(fā)癥處理常見問題及并發(fā)癥處理植入部位紅腫無法回抽、沖洗或注射導(dǎo)管夾閉綜合征輸液港滲漏血栓形成導(dǎo)管栓塞2024/1/18常見臨床問題及處理2024/1/1832感染局部感染：穿刺點(diǎn)感染隧道感染囊袋感染全身感染：

發(fā)熱、血象升高等2024/1/1833感染手術(shù)植入2024/1/1834感染感染的預(yù)防：無損傷針穿刺：嚴(yán)格的洗手戴無菌手套，開無菌換藥包使用有效的皮膚消毒劑并充分待干使用無菌透明敷料保護(hù)穿刺點(diǎn)及無損傷穿刺針2024/1/1835感染感染的預(yù)防：使用：嚴(yán)格消毒接口配液、加藥、連接輸液器嚴(yán)格無菌操作保持輸液器連接穩(wěn)固妥善固定輸液管路2024/1/1836二、無法回抽、沖洗及注射外在因素：導(dǎo)管末端貼于血管壁：穿刺針位置不正確：堵塞：常見臨床問題及處理2024/1/1837纖維蛋白鞘的處理：以生理鹽水沖洗，必要時(shí)可以重復(fù)屢次為了預(yù)防纖維蛋白鞘的發(fā)生，可以增加沖洗導(dǎo)管的頻率如果無效，可以遵照醫(yī)囑，以尿激酶處理導(dǎo)管，溶解沉積于導(dǎo)管開口處的纖維蛋白常見臨床問題及處理2024/1/1838使用尿激酶處理血凝堵塞的導(dǎo)管消毒、使用無損傷針穿刺輸液港接20ml注射器，輕柔注入2ml尿激酶(5000u/ml)保存15分鐘將輸液港中的尿激酶和血塊等抽回假設(shè)抽不到回血，重復(fù)灌注尿激酶導(dǎo)管通暢后，使用20ml以上的澄清生理鹽水以脈沖方式?jīng)_干凈導(dǎo)管并正壓封管常見臨床問題及處理2024/1/1839使用尿激酶的本卷須知堵塞嚴(yán)重的導(dǎo)管可能不能注入2ml尿激酶。如果感覺阻力太強(qiáng),不能注入尿激酶，應(yīng)考慮使用負(fù)壓方式重復(fù)灌注尿激酶應(yīng)視病人血小板情況而定常見臨床問題及處理常見臨床問題及處理負(fù)壓方式灌注尿激酶穿刺針尾端接三通直臂接配好的尿激酶?jìng)?cè)臂接少量生理鹽水的注射器先令導(dǎo)管與側(cè)臂通回抽注射器的活塞迅速使兩直臂通尿激酶會(huì)因?qū)Ч軆?nèi)的負(fù)壓而被少量吸入2024/1/1841其他物質(zhì)堵管——重要的在于預(yù)防注意藥物的配伍禁忌不相容藥物間給以生理鹽水沖管處理輸注高粘滯性藥物后充分沖管減少小顆粒物質(zhì)進(jìn)入常見臨床問題及處理2024/1/1842三、導(dǎo)管夾閉綜合征導(dǎo)管夾閉綜合征是指導(dǎo)管經(jīng)第一肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉而影響輸液最嚴(yán)重的并發(fā)癥常見臨床問題及處理2024/1/1843常見臨床問題及處理導(dǎo)管夾閉綜合征臨床表現(xiàn)：抽血困難輸液時(shí)有阻力輸液時(shí)或采集血標(biāo)本時(shí)需要患者改變體位影像學(xué)診斷：2024/1/1844常見臨床問題及處理四、輸液港滲漏發(fā)生原因：穿刺針未置入儲(chǔ)液槽導(dǎo)管與輸液港連接處破損、脫開穿刺針穿透儲(chǔ)液槽的基底部穿刺隔的磨損表現(xiàn)病癥：注射座或隧道周圍皮下組織燒灼感，伴或不伴有腫脹并不一定伴發(fā)輸液速度下降、血栓形成或纖維蛋白鞘形成等問題2024/1/1845常見臨床問題及處理輸液港滲漏預(yù)防措施：使用專用無損傷穿刺針使用規(guī)格適合的穿刺針，勿過長(zhǎng)有效固定穿刺針病人宣教，防止外力損傷嚴(yán)格的護(hù)理觀察：視診及觸診2024/1/1846常見臨床問題及處理五、上腔靜脈內(nèi)血栓形成病癥表現(xiàn)：手臂、手、頸部的紅、腫、疼痛處理：立即通知醫(yī)生，視情況給以溶栓、拔管及放置濾網(wǎng)等處置2024/1/1847常見臨床問