危重患者的血糖控制海浪白云

危重病人的血糖控制—越接近正常越好嗎？北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科海浪白云為什么要關(guān)注危重病人的血糖控制？高血糖和胰島素抵抗在危重病人中很常見(jiàn)高血糖影響危重病人預(yù)后胰島素治療使血糖程度正?；芊衲芨纳七@些病人的預(yù)后，尚不明確比利時(shí)Leuven研討1第一個(gè)討論危重病人血糖控制影響預(yù)后的大型研討方法前瞻性、隨機(jī)化、有對(duì)照住進(jìn)外科ICU接受機(jī)械通氣的成年病人強(qiáng)化胰島素治療組：血糖維持在80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)常規(guī)治療組：血糖超越215mg/dl(11.9mmol/L)時(shí)才輸入胰島素血糖維持在180–200mg/dl(10.0–11.1mmol/L)實(shí)驗(yàn)共進(jìn)展1年，靜脈運(yùn)用諾和靈?R人胰島素患者資料◆共有1548人完成了研討，其中強(qiáng)化治療組783人，常規(guī)治療組765人。◆入院時(shí)空腹血糖程度超越110mg/dl的患者為75%，空腹血糖超越200mg/dl的患者為12％。◆進(jìn)入ICU的緣由中，62.5%為心臟手術(shù)術(shù)后◆進(jìn)入ICU時(shí)，APACHEII分值中位數(shù)為9。◆TISS－28分值中位數(shù)為43?！艏韧刑悄虿∈返幕颊邽?3％。強(qiáng)化治療組常規(guī)治療組設(shè)定目標(biāo)血糖值>110mg/dl(598=76%)>200mg/dl(101=13%)目標(biāo)值為80-110>110mg/dl(557=73%)>200mg/dl(81=11%)目標(biāo)值為180-200起始胰島素治療血糖大于110mg/dl即開(kāi)始胰島素治療，最大劑量50u/h。血糖大于215mg/dl即開(kāi)始胰島素治療，最大劑量50u/h。ICU重新評(píng)價(jià)/調(diào)整時(shí)間表每間隔1~4小時(shí)測(cè)血糖一次VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:9-7,2001.危重病人強(qiáng)化胰島素治療方案的臨床資料強(qiáng)化治療組方案(n=765)常規(guī)治療組方案(n=783)胰島素劑量71IU/day

33IU/day

平均血糖(mmol/l)目標(biāo)血糖值實(shí)際血糖值>110(598=76%)>200(101=13%)80-110103±19>110(557=73%)>200(81=11%)180-200153±33低血糖40mg/dl39名患者(5.1%)6名患者(0.8%)改變的周期每間隔1～4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次(每天改變6-24次)VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:9-7,2001.危重病人強(qiáng)化胰島素治療結(jié)果〔1〕病人在ICU的死亡率從常規(guī)治療組的8.0％降至4.6％在ICU病房中停留5天以上的患者死亡率從常規(guī)治療組的20.2％降至10.6％總住院死亡率降低34％血流感染〔敗血癥〕降低46％結(jié)果〔2〕需求透析或血液過(guò)濾的急性腎功能衰竭降低41％紅細(xì)胞輸血數(shù)降低50％危重病多神經(jīng)病降低44％接受強(qiáng)化胰島素治療的病人較少能夠需求延伸機(jī)械通氣和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的時(shí)間在ICU進(jìn)展強(qiáng)化胰島素治療結(jié)果使ICU死亡率下降42%使住院死亡率下降34%使ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間下降22%

GOAL:80-110mg/dl:降低死亡率VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:9-7,2001.ICU患者存活率〔%〕住院天數(shù)住院天數(shù)結(jié)論在外科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的危重病人中，降血糖維持在110mg/dl或以下的強(qiáng)化胰島素治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。NEnglJMed2001；345：9-67嚴(yán)厲控制血糖明顯改善預(yù)后的機(jī)制胰島素強(qiáng)化治療使膿毒血癥減少，抗菌素運(yùn)用下降：－改善高血糖對(duì)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的毒害作用－胰島素可誘導(dǎo)對(duì)粘膜和皮膚屏障的營(yíng)養(yǎng)作用防止急性腎功能衰竭：－優(yōu)化了腎血流動(dòng)力學(xué)？需輸血的病例減少，高膽紅素血癥的比例下降：－改善了紅細(xì)胞生成并減少了溶血多神經(jīng)病的發(fā)生減少：－高血糖、胰島素缺乏可引起神經(jīng)軸突功能的妨礙和退化。比利時(shí)Leuven研討2

5年后同一研討者報(bào)告5年后同一研討者報(bào)告：在內(nèi)科ICU病人，N=1200同樣的控制規(guī)范：對(duì)照組血糖10－11.1mmol/L強(qiáng)化血糖控制4.4－6.1得到陰性結(jié)果,強(qiáng)化控制組死亡率沒(méi)有降低VandenBerghe,etal.NEJM2006,354:449強(qiáng)化控制組死亡率沒(méi)有降低以后根據(jù)VandenBerghe的二項(xiàng)研討結(jié)果，許多國(guó)家的ICU病房采用了強(qiáng)化降糖的方案。甚至還包括了一切住院病人。例如：

制定道路圖〔algorithms〕成立任務(wù)組〔workinggromps〕編寫(xiě)共識(shí)〔ACE/ADA，2006〕組織結(jié)合委員會(huì)2007中國(guó)2型糖尿病防治指南ADA2021糖尿病圍手術(shù)期的處置ADA2021提出疑問(wèn)？近來(lái)二個(gè)多中心研討對(duì)Leuven的發(fā)現(xiàn)提出了疑問(wèn)。二個(gè)中心都報(bào)告了難以接受的高發(fā)低血糖，其中一個(gè)實(shí)驗(yàn)被迫提早終了。有越來(lái)越多的批判聲音。薈萃分析得出了不同的結(jié)論。WiernerRSetal.JAMA2021;300:93321trials,n=8432死亡率：21.6%vs23.3%低血糖(<40mg/dl)13.7%vs2.5%二組人群的普通情況NICE-SUGAR的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)1強(qiáng)化控糖組90天死亡率添加27.5%Vs24.9%〔OR1.14,P=0.02〕發(fā)現(xiàn)2強(qiáng)化控糖組低血糖發(fā)生率明顯添加6.8%vs0.5%(P<0.001)低血糖發(fā)生率強(qiáng)化組常規(guī)組NICE-SUGAR6.8%0.55%VISEP17.0%4.1%Leuven2多,一過(guò)性少Leuven15.1%0.8%Leuven研討與NICE-SUGAR的

不同點(diǎn)

LeuvenNICE-SUGAR中心單一多中心腎腸道營(yíng)養(yǎng)腸道外高營(yíng)養(yǎng)腸道營(yíng)養(yǎng)為主控制策略>215mg/dl者才降糖靶目標(biāo)(對(duì)照組）144-180mg/dlNICE-SUGAR后的評(píng)論二個(gè)研討結(jié)果差別的解釋及提出的問(wèn)題1、胰島素有無(wú)直接的有害作用？①交感神經(jīng)激活②鈉潴留③促有絲分裂作用？2、低血糖及引起的神經(jīng)系統(tǒng)缺糖能否導(dǎo)致了死亡率添加？這在氣管插管和運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑的病人很難作出判別3、強(qiáng)化治療組治療前血糖程度從低到高差別大，要把在ICU病人血糖控制在一個(gè)完全正常的范圍使得治療變得更復(fù)雜。4、在應(yīng)激形狀情況下的高血糖能夠是身體暫時(shí)性地把骨髂肌的能量轉(zhuǎn)移到重要器官。5、疾病導(dǎo)致的一切的生物學(xué)異?！睵erturbations〕能否都需求治療？例如：某些方式的呼吸衰竭患者去糾正高二氧化碳程度實(shí)踐上會(huì)導(dǎo)致不良后果，現(xiàn)在已公認(rèn)在治療上這是一種充許的高碳酸血癥。

這一研討結(jié)果的發(fā)表，對(duì)危重病人的血糖如何處置呢？能否要放棄ICU準(zhǔn)確的輸注胰島素安裝？回答：在進(jìn)一步分析出緣由之前，要防止二個(gè)極端：高血糖〔對(duì)腎功能，血液動(dòng)力學(xué)和免疫維護(hù)有急性的作用〕，以及低血糖〔經(jīng)常是直接的、嚴(yán)重的、有不良后果的〕。急性重病患者的高血糖是常見(jiàn)的、死亡率和并發(fā)并發(fā)癥添加研討結(jié)果不一致某些組織引薦嚴(yán)厲控制血糖嚴(yán)厲控制血糖的妨礙：嚴(yán)重低血糖發(fā)生率添加很難到達(dá)所需求的血糖添加資