管道施工事故案例分享終

長輸管道建設(shè)傷害事故分析1整理課件一、根本情況二、事故經(jīng)過三、事故原因分析四、事故教訓(xùn)“8.20〞起重傷害事故分析2整理課件西氣東輸二線管道工程〔東段〕南昌-上海支干線第5標(biāo)段線路工程，起自龍游蘭溪界，終于浦江諸暨界，線路長度102km，全部位于浙江省金華市境內(nèi)。2021年12月，建設(shè)公司組建西氣東輸二線工程東段工程部，2021年3月14日開工。事故現(xiàn)場屬丘陵地貌，地勢起伏較大，土質(zhì)為砂質(zhì)泥巖，根據(jù)設(shè)計(jì)及標(biāo)準(zhǔn)要求，在山區(qū)地段施工，施工難度大，管道組焊采用溝下焊施工方法，采用吊管機(jī)對口。設(shè)備行走側(cè)斜坡長45m，地面為開挖后鋪墊的碎石層。工程及事故現(xiàn)場自然環(huán)境狀況一、根本情況3整理課件2021年8月20日，建設(shè)公司西二線東段工程部安裝一機(jī)組有兩項(xiàng)施工任務(wù)：機(jī)組長于洋帶著有關(guān)施工人員組織連頭作業(yè)；副機(jī)組長張軍帶著有關(guān)施工人員組織溝下組焊作業(yè)。5點(diǎn)10分，副機(jī)組長張軍帶著本機(jī)組成員到達(dá)施工現(xiàn)場〔位于浙江省金華市金東區(qū)曹宅鎮(zhèn)下張村南側(cè)〕，二、事故經(jīng)過安排70t吊管機(jī)操作手焦紅偉和起重工胡立忠進(jìn)行調(diào)管作業(yè)，指派一名力工〔劉思義〕在溝上進(jìn)行平安監(jiān)護(hù)。張軍領(lǐng)著另一名力工〔蘇明貴〕到溝下做組對準(zhǔn)備工作。4整理課件5點(diǎn)40分，吊管機(jī)操作手焦紅偉和起重工胡立忠欲將防腐管吊到距固定管端西側(cè)約5m位置放置。當(dāng)?shù)豕軝C(jī)行走至預(yù)定位置，操作手停車操作時(shí)，吊管機(jī)和所吊管子沿斜坡逐步加快下滑；此時(shí)溝上監(jiān)護(hù)人員劉思義也發(fā)現(xiàn)吊管機(jī)異常下滑，立即大聲叫喊警示溝下人員，隨后自己及時(shí)躲避；溝下力工聽到警示后及時(shí)躲閃沒有受到傷害，張軍沒有反響過來被隨吊管機(jī)下滑的管子撞擊后擠在兩根管口之間，頭部嚴(yán)重受創(chuàng)。事故發(fā)生后現(xiàn)場人員及時(shí)對傷者進(jìn)行了常規(guī)性搶救，同時(shí)撥打120。6點(diǎn)50分，曹宅鎮(zhèn)衛(wèi)生院120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，隨車醫(yī)生對張軍進(jìn)行了現(xiàn)場急救，但因傷勢過重?fù)尵葻o效死亡。二、事故經(jīng)過5整理課件死者：張軍，性別，男，民族，漢，年齡，46歲。吉林油田建設(shè)公司在冊職工，1987年來油田參加工作，工種為管工，從事本工種8年。二、事故經(jīng)過6整理課件事故發(fā)生后，從人、機(jī)、料、法、環(huán)各要素逐一進(jìn)行排查，排除了吊管機(jī)制動系統(tǒng)失效、吊帶破損兩個疑點(diǎn)，證實(shí)了吊管機(jī)在行走10m后有變坡、事發(fā)前一天下午為雷陣雨天氣兩個事情。三、事故原因分析直接原因間接原因

管理原因7整理課件吊管機(jī)制動系統(tǒng)未失效三、事故原因分析操縱示意圖8整理課件吊帶未破損三、事故原因分析地面濕滑吊帶承載力為10t作業(yè)帶有變坡9整理課件吊管機(jī)在預(yù)定位置停車未果，造成吊管管口與固定管管口相撞，致使張軍頭部受到擠壓，導(dǎo)致其死亡。〔一〕直接原因三、事故原因分析頭部擠壓位置10整理課件一是施工人員存在不平安行為。操作人員站位錯誤，違反了?管道線路施工HSE作業(yè)指導(dǎo)書?〔X2-E-M-HSE-WG-001〕中第五條第6.11款“應(yīng)站在管口兩側(cè)進(jìn)行組對作業(yè)〞的規(guī)定。二是吊重自身存在不平安狀態(tài)。吊管機(jī)行走區(qū)間為復(fù)合斜坡地段，吊管機(jī)作業(yè)下行至變坡點(diǎn)時(shí)，因高達(dá)8米吊索下吊運(yùn)管線的軸向擺動，瞬間產(chǎn)生較大向下沖力，操作手焦紅偉遇到緊急情況，沒有采取有效的措施。三是施工環(huán)境存在不平安因素。設(shè)備行走側(cè)作業(yè)帶為開挖出的砂質(zhì)泥巖鋪墊，較為松動；加之前一天下午有雷陣雨，地面較為濕滑?！捕抽g接原因三、事故原因分析11整理課件在認(rèn)真調(diào)查分析事故后，我們深入查擺了事故發(fā)生的根源，認(rèn)為在管理上存在許多缺陷，主要有以下三個方面一是風(fēng)險(xiǎn)識別控制不到位。施工前，對同時(shí)進(jìn)行溝上調(diào)管和溝下檢查坡口質(zhì)量作業(yè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)識別不到位，施工組織設(shè)計(jì)和HSE作業(yè)指導(dǎo)書，以及溝下作業(yè)施工方案中也沒有相應(yīng)的平安施工要求及風(fēng)險(xiǎn)控制措施。同時(shí)，也沒有對施工作業(yè)帶存在地面不平、不堅(jiān)實(shí)、濕滑等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別，更沒有對作業(yè)帶發(fā)生坡度變化給調(diào)管作業(yè)帶來較高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別和控制?！踩彻芾碓蛉⑹鹿试蚍治?2整理課件二是現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位。對于溝下作業(yè)這一高風(fēng)險(xiǎn)施工作業(yè)環(huán)節(jié)、對于起重作業(yè)這一特殊施工，該機(jī)組的機(jī)組長沒有親自到場組織施工，HSE監(jiān)督員也沒有檢查各項(xiàng)措施的落實(shí)，更沒有對施工作業(yè)進(jìn)行全過程監(jiān)督，現(xiàn)場施工組織混亂，平安監(jiān)管不力，致使施工過程中沒有落實(shí)平安防護(hù)措施，在溝內(nèi)有人作業(yè)的情況下指揮吊管機(jī)進(jìn)行調(diào)管作業(yè)。三是日常HSE管理不到位。該工程部對EPC批準(zhǔn)的施工組織設(shè)計(jì)、施工方案和“兩書一表〞執(zhí)行上存在較大差距，沒有嚴(yán)格按照操作要求開展施工。工程崗位員工平安教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場施工人員對存在的風(fēng)險(xiǎn)不清楚，員工平安防范意識不強(qiáng)。HSE監(jiān)督檢查制度執(zhí)行不嚴(yán)格，現(xiàn)場問題和隱患沒有得到及時(shí)有效的整改。三、事故原因分析13整理課件一、事故經(jīng)過二、事故原因分析三、事故教訓(xùn)四、防范措施管道局“9.25〞車輛傷害事故14整理課件9月25日，管道五公司CPP-521機(jī)組，在西氣東輸三線1標(biāo)A段AB073號樁進(jìn)行施工作業(yè)，此處為坡度14度的斜坡，土質(zhì)為戈壁卵石，作業(yè)形式為溝下焊接，鋼管直徑φ1219mm。上午8時(shí)40分，機(jī)組到達(dá)施工現(xiàn)場，開始沿逆氣流方向作業(yè)。二、事故經(jīng)過15整理課件12時(shí)10分，現(xiàn)場組對至第3根管滿足對口條件時(shí)，管工與電焊工一同到上一道口處取外對口器，氣焊工副機(jī)組長在組對處等待。12時(shí)15分，副機(jī)組長聽到吊管機(jī)履帶發(fā)出異常聲響，回頭看到險(xiǎn)情后，立刻大聲呼喊溝下人員緊急撤離，并向溝上跑去，路學(xué)斌與梅海強(qiáng)在聽到呼喊后也分別向溝上跑去。二、事故經(jīng)過16整理課件

此時(shí)，吊管機(jī)撞到第一臺根焊車后部，將根焊車及站在焊車和溝邊之間的副機(jī)組長一起撞到溝下，焊車側(cè)翻到溝內(nèi)鋼管上，管子發(fā)生橫向位移將擠壓在鋼管與溝壁之間，后吊管機(jī)繼續(xù)前行并撞到第二臺熱焊車，吊管機(jī)底部頂住掉入管溝的焊車，履帶進(jìn)入管溝約3/4，最后懸空停住。二、事故經(jīng)過17整理課件 12時(shí)20分左右，現(xiàn)場險(xiǎn)情根本穩(wěn)定后，管工路學(xué)斌立即組織現(xiàn)場人員對進(jìn)行救援，同時(shí)撥打120急救，并按照事故報(bào)告程序向上級部門報(bào)告。13時(shí)09分，用附近另一機(jī)組皮卡車將緊急送往新疆建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)五師醫(yī)院。13時(shí)45分，與120救護(hù)車在途中相遇，換車后于14時(shí)25分送達(dá)農(nóng)五師醫(yī)院。下午15時(shí)，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。18整理課件傷亡人員根本情況：，男，1975年4月出生，中技文化，1996年10月參加工作，合同化員工，五公司CPP-521機(jī)組副機(jī)組長。二、事故經(jīng)過19整理課件事故發(fā)生后，集團(tuán)公司平安環(huán)保與節(jié)能部、工程建設(shè)分公司和管道局組成事故聯(lián)合調(diào)查組，經(jīng)過對事故現(xiàn)場勘查，相關(guān)人員詢問和技術(shù)分析，事故聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定這是一起生產(chǎn)平安責(zé)任事故。事故性質(zhì)為一般平安生產(chǎn)事故A級。三、事故原因分析直接原因間接原因

管理原因20整理課件吊管機(jī)操作手操作失誤，吊管機(jī)溜車撞翻焊接作業(yè)車將人撞入管溝，導(dǎo)致管線位移后人體受到擠壓。操作手在坡上駐車作業(yè)時(shí)，未將吊管機(jī)制動鎖止機(jī)構(gòu)鎖死，由于精神不集中，發(fā)現(xiàn)溜車時(shí)未及時(shí)采取制動措施，致使吊管機(jī)溜車后將第一臺焊接作業(yè)車撞翻溝內(nèi)，撞至第二臺焊接作業(yè)車時(shí)才停住〔一〕直接原因三、事故原因分析21整理課件一是施工人員存在不平安行為。吊管機(jī)操作手無內(nèi)部操作證，屬無內(nèi)部操作證違規(guī)操作。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，吊管機(jī)操作手于2021年3月取得由華北石油管理局特種設(shè)備平安檢查科頒發(fā)的吊管機(jī)操作人員資格證書。吊管機(jī)操作手沒有按照?管道局主要施工設(shè)備操作證管理方法?第十條“特種設(shè)備操作人員實(shí)行‘雙證’管理〞的規(guī)定取得管道局內(nèi)部操作證。二是自身存在不平安狀態(tài)。現(xiàn)場坡道施工平安防護(hù)措施不到位，機(jī)組現(xiàn)場使用的防滑枕木經(jīng)長期使用造成強(qiáng)度下降，卻沒有及時(shí)進(jìn)行檢查和更換。無法有效的抵御外力的撞擊?！捕抽g接原因三、事故原因分析22整理課件三、事故原因分析三是施工環(huán)境存在不平安因素。施工作業(yè)帶有14度的縱向坡度，土質(zhì)為戈壁卵石，不利于吊管機(jī)平安平穩(wěn)行駛和可靠制動，平安風(fēng)險(xiǎn)增大23整理課件在認(rèn)真調(diào)查分析事故后，我們深入查擺了事故發(fā)生的根源，認(rèn)為在管理上存在許多缺陷，主要有以下三個方面一是風(fēng)險(xiǎn)識別控制不到位。施工現(xiàn)場臨時(shí)抽調(diào)施工操作人員，在現(xiàn)場施工環(huán)境、設(shè)備型號、配合人員等因素發(fā)生變更后，沒有重新組織風(fēng)險(xiǎn)評估分析，沒有對變更的人員進(jìn)行再培訓(xùn)和能力評價(jià)，關(guān)鍵崗位人員的變更過于隨意。〔三〕管理原因三、事故原因分析24整理課件二兼職平安監(jiān)督員安排不合理。在大機(jī)組拆分為小機(jī)組后，安排作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人兼管平安監(jiān)督工作，造成現(xiàn)場的平安監(jiān)護(hù)職能并未真正落實(shí)，沒有做到監(jiān)管分開。三是設(shè)備管理不到位。設(shè)備操作手管理存在缺陷，對?管道局主要施工設(shè)備操作證管理方法?執(zhí)行不到位。未對吊管機(jī)操作手及時(shí)進(jìn)行驗(yàn)證、申報(bào)和定級，也沒有按照第八條規(guī)定對吊管機(jī)操作手按照A、B、C三級進(jìn)行分類確定并上報(bào)局設(shè)備管理中心備案，導(dǎo)致操作手操作界面不清，讓操作技能和經(jīng)驗(yàn)缺乏的操作手在現(xiàn)場從事高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)。三、事故原因分析25整理課件一、事故經(jīng)過二、事故原因分析三、事故教訓(xùn)管道局“10.21〞起重傷害事故26整理課件10月21日，管道五公司CPP-524機(jī)組按方案到西三線西段1標(biāo)段A段AB030號樁施工,作業(yè)內(nèi)容為連頭管線預(yù)制，鋼管直徑φ1219mm，壁厚18.4mm。由于前一天AB030樁處已進(jìn)入連頭施工階段，二、事故經(jīng)過因此，CPP524機(jī)組拆分為兩個小機(jī)組，由其中一個14人的機(jī)組繼續(xù)在AB030樁施工。上午10時(shí)許，機(jī)組到達(dá)施工現(xiàn)場進(jìn)行施工前準(zhǔn)備。27整理課件10時(shí)30分，因預(yù)制二接一管段，需要將一根長5.8m、重約3.2噸的短管吊運(yùn)至組對位置，由于短管直接放置在地面上，吊帶無法從鋼管底部穿過，機(jī)組平安員管工A便指揮40噸吊管機(jī)操作手用吊鉤直接二、事故經(jīng)過起吊短管的一端，在短管一頭吊起約500mm后，管工A將吊帶從短管上部中心位置拋到管子另一側(cè)的下方，然后俯身爬到短管下方去取吊帶，此時(shí)吊鉤突然與管端滑脫，短管掉落將管工A壓在下面。28整理課件

見此情景，吊管機(jī)操作手立即鳴笛示警，技術(shù)員聽見笛音后向吊管機(jī)方向看去，發(fā)現(xiàn)管工A被壓在短管下面，立即大聲呼救，電焊工五人聽見呼救聲后，迅速趕到現(xiàn)場施救。劉軍將吊管機(jī)大鉤重新掛在管端將短管吊起，幾人合力將壓在鋼管下的管工A救出。10時(shí)40分左右，二、事故經(jīng)過現(xiàn)場值班客車將管工A緊急送往新疆建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)五師醫(yī)院救治，同時(shí)撥打120急救,并按照事故報(bào)告程序向上級和有關(guān)部門報(bào)告；12時(shí)左右到達(dá)農(nóng)五師醫(yī)院；12時(shí)22分，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。29整理課件傷亡人員根本情況：男，36歲，技校畢業(yè)，1995年10月參加工作，合同化員工，管道五公司CPP-524機(jī)組管工,在機(jī)組拆分為小機(jī)組后擔(dān)任所在小機(jī)組的專職平安員。二、事故經(jīng)過30整理課件事故發(fā)生后，集團(tuán)公司平安環(huán)保與節(jié)能部、工程建設(shè)分公司和管道局組成事故聯(lián)合調(diào)查組，經(jīng)過對事故現(xiàn)場勘查，相關(guān)人員詢問和技術(shù)分析，事故聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定這是一起生產(chǎn)平安責(zé)任事故。事故性質(zhì)為一般平安生產(chǎn)事故A級。三、事故原因分析直接原因間接原因

管理原因31整理課件一是施工人員存在不平安行為。鋼管臨時(shí)存放不合理，給事故埋下隱患。鋼管臨時(shí)存放不符合GB50369-2006?油氣長輸管道工程施工及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)?7.3.4“管子宜鋪墊兩排枕木或沙袋，管子距地面的距離應(yīng)大于50mm〞的要求。而是直接放在地面上，增大了再次吊管的難度和作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)?！捕抽g接原因三、事故原因分析〔一〕直接原因鋼管從吊管機(jī)吊鉤上滑脫造成人體擠壓。32整理課件二是平安監(jiān)督。平安人員從事作業(yè)活動，使平安監(jiān)督失效。平安員沒有履行平安員職責(zé)，擅自違章指揮吊管機(jī)進(jìn)行違規(guī)吊裝作業(yè)，并進(jìn)入吊物下進(jìn)行作業(yè)活動，使作業(yè)活動處于無平安監(jiān)督的狀態(tài)。三是自身平安意識不強(qiáng)。操作手未拒絕違章作業(yè)，使作業(yè)處于風(fēng)險(xiǎn)之中。吊管機(jī)操作手用吊鉤直接吊管口從事吊裝作業(yè)，無任何緊固和防滑措施，鋼管隨時(shí)可能滑落，使作業(yè)處于風(fēng)險(xiǎn)之中。管工兼職平安員，平安意識淡薄，自我防護(hù)能力差,嚴(yán)重違章，將身體伸向吊起的重物下面，使自己處于一觸即發(fā)的重度風(fēng)險(xiǎn)之中〔二〕間接原因三、事故原因分析33整理課件在認(rèn)真調(diào)查分析事故后，我們深入查擺了事故發(fā)生的根源，認(rèn)為在管理上存在許多缺陷，主要有以下幾個方面一是機(jī)組長對現(xiàn)場施工疏于管理。事發(fā)時(shí)不在施工現(xiàn)場，沒有落實(shí)屬地管理責(zé)任，工作界面和員工職責(zé)不清。平安員原為管工，大機(jī)組拆分為小機(jī)組后，被指定為小機(jī)組專職平安員，擔(dān)任平安員后沒有履職。二.現(xiàn)場施工平安管理不到位。工作前平安分析中，對溝上吊管可能發(fā)生碰傷、擠傷等風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對措施不到位，并對當(dāng)日吊裝風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)消項(xiàng)，但實(shí)際現(xiàn)場并沒有發(fā)現(xiàn)應(yīng)對措施，在平安技術(shù)措施記錄中也沒有針對作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行落實(shí)；沒有按照管道局要求為機(jī)組配備錄音筆，班前喊話流于形式，沒能發(fā)揮有效作用?！踩彻芾碓蛉?、事故原因分析34整理課件三.平安教育培訓(xùn)工作不扎實(shí)。員工平安意識沒有入腦、入心，作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識較差，存在僥幸心理。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該機(jī)組人員沒有按照管道局對機(jī)組HSE推進(jìn)方案的要求進(jìn)行HSE工具方法的培訓(xùn)，只進(jìn)行了為期一天的培訓(xùn)，通過對8名該機(jī)組員工詢問無一人知道其內(nèi)容，也不知道如何去應(yīng)用，對自己的屬地和崗位職責(zé)以及崗位風(fēng)險(xiǎn)不清楚，對“金規(guī)鐵律〞更是無人知曉。四.事故教訓(xùn)吸取不深刻，糾正措施未落實(shí)。10月22日，檢查調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“9.25〞事故發(fā)生后，公司雖然將事故傳到達(dá)了全體員工，開展了專項(xiàng)平安監(jiān)督檢查，但檢查發(fā)現(xiàn)的問題并未及時(shí)反響到領(lǐng)導(dǎo)層，未引起高度重視，也未針對各工程提出具體改進(jìn)措施。在領(lǐng)導(dǎo)層面上，至今未能就事故原因進(jìn)行深層次分析，查找管理上的漏洞，制定切實(shí)可行的糾正預(yù)防措施。另外，雖然10月19日公司制定完成了“9.25〞事故整改方案，明確了責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)，但方案內(nèi)容多為原那么性要求，且到10月22日才下發(fā)執(zhí)行。三、事故原因分析35整理課件第一個教訓(xùn)：必須牢固樹立平安環(huán)保理念，徹底轉(zhuǎn)變“輕平安重進(jìn)度、輕平安重效益〞的思想。發(fā)生這起事故說明，我們沒有貫徹落實(shí)好“有感領(lǐng)導(dǎo)〞、“直線責(zé)任〞、“屬地管理〞的重要理念，在思想上對平安生產(chǎn)工作認(rèn)識不到位，還不同程度存在搶進(jìn)度、要效益無視平安生產(chǎn)的現(xiàn)象，還不同程度存在圖省事、走捷徑無視平安生產(chǎn)的行為，還不同程度存在嚴(yán)格不起來、落實(shí)不下去的頑疾。四、事故教訓(xùn)36整理課件 對“以人為本〞的理解和認(rèn)識還不全面、不深刻，對基層、對崗位員工缺乏指導(dǎo)和檢查。今后，我們將深入查找缺乏，真正把提高員工平安操作技能和崗位履職能力作為的一項(xiàng)重要工作，切實(shí)提高全員平安環(huán)保意識和執(zhí)行力。第二個教訓(xùn)：必須實(shí)施全過程受控管理，切實(shí)到達(dá)“操作過程步步確認(rèn)、施工風(fēng)險(xiǎn)時(shí)時(shí)受控〞的目的。事故的發(fā)生，說明我們在危害因素辨識和風(fēng)險(xiǎn)識別上還存在盲區(qū)和死角，對特殊環(huán)境下管道施工作業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識缺乏，評估不到位，風(fēng)險(xiǎn)沒有得到有效控制。四、事故教訓(xùn)37整理課件特別是對一些威脅平安生產(chǎn)和員工人身平安的潛在風(fēng)險(xiǎn)沒有識別控制到位。就該工程來說，我們對于在山區(qū)和丘陵地帶施工作業(yè)，吊管機(jī)行走作業(yè)面不平整、不堅(jiān)實(shí)、地面濕滑等風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識缺乏，沒有識別到調(diào)管作業(yè)過程中可能給溝下人員帶來的嚴(yán)重傷害，更沒有采取有效的控制手段。今后，我們將認(rèn)真開展風(fēng)險(xiǎn)識別，重新完善“兩書一表〞，認(rèn)真抓好作業(yè)許可制度執(zhí)行，確保各項(xiàng)平安生產(chǎn)措施真正落實(shí)到基層、落實(shí)到現(xiàn)場。第三個教訓(xùn)：必須進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，積極采取“加重處分使其不敢、教育培訓(xùn)使其不為〞的措施?！叭`〞是事故產(chǎn)生的根源，控制和鏟除“三違〞行為，必須全面提高員工的平安素質(zhì)。四、事故教訓(xùn)38整理課件事故說明，我們在工程建設(shè)工程等各個領(lǐng)域仍然存在對員工平安監(jiān)督檢查力度不夠，對施工隊(duì)伍人員平安操作技能和應(yīng)急處置能力培訓(xùn)欠