2024臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)新生兒結(jié)局

目的探討臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)對(duì)胎兒及新生兒的影響。方法選擇2016年7月至2020年6月在北京婦產(chǎn)醫(yī)院分娩的臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)產(chǎn)婦為觀察組按1:1的比例選取同期無(wú)臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)的產(chǎn)婦為對(duì)照組，回顧性分析兩組產(chǎn)婦的一般情況、分娩方式、圍產(chǎn)兒結(jié)局，以及臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)產(chǎn)婦不同臍帶螺旋指數(shù)(umbilicalcoilingindex,UCI)[臍帶扭轉(zhuǎn)周數(shù)/臍帶長(zhǎng)度(cm)]對(duì)新生兒的影響。結(jié)果觀察組(1780例)分娩新生兒胎齡、出生體重、身長(zhǎng)均小于對(duì)照組[(37.9±3.2)周比(38.4±2.9)周，(3007±726)g比(3354±616)g,(48.5±4.3)cm發(fā)生率均高于對(duì)照組[34.9%(622/1780)比12.9%(230/1780),1.5%(26/1780)比0.7%(13/1780),4.2%(75/1780)比2.8%(49/1780)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臍血pH<7.20及新生兒窒息發(fā)生率高及新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)新生兒胎齡、出生體重及身長(zhǎng)均有明顯臍帶的主要功能是輸送血液，保證母親和胎兒物質(zhì)交換。足月胎兒的臍帶長(zhǎng)30~100cm,直徑0.8~2.0cm,內(nèi)有1條臍靜脈和2條臍動(dòng)脈。通常情況下，臍血管較臍帶其他組織結(jié)構(gòu)發(fā)育快,因此血管在臍帶內(nèi)呈螺旋狀，生理性臍帶扭轉(zhuǎn)可達(dá)6~11周。目前報(bào)道臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)發(fā)生率2.1%～10%[1,2],在各種臍帶異常發(fā)生率中僅次于臍帶纏繞。臍帶異常可嚴(yán)重影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，是造成胎兒宮內(nèi)窘迫和胎死宮內(nèi)的重要原因，同時(shí)也嚴(yán)重危及新生兒的生命安全。因此，關(guān)注臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)對(duì)新生兒的影響十分重要。本研究對(duì)1780例臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)產(chǎn)婦及其新生兒臨床資料進(jìn)行分析，旨在進(jìn)一步了解臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)的新生兒結(jié)局，加強(qiáng)臨床醫(yī)生的重視，以減少或避免對(duì)母嬰不良結(jié)局的影響。一、研究對(duì)象選擇2015年7月至2020年6月本院分娩且合并臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)(臍帶扭轉(zhuǎn)>11周)的產(chǎn)婦為觀察組，按照1:1的比例配對(duì)選擇觀察組產(chǎn)婦分娩后分娩的未合并臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)的產(chǎn)婦為對(duì)照組，進(jìn)行回顧性研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦分娩前在本院定期進(jìn)行產(chǎn)檢。排除多胎及因胎兒嚴(yán)重畸形進(jìn)行引產(chǎn)的產(chǎn)婦。以所有產(chǎn)婦臍帶螺旋指數(shù)(umbilicalcoilingindex,UCI)值的中位數(shù)為界，將觀察組進(jìn)一步分為UCI≥中位數(shù)組和UCI<中位數(shù)組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-KY-051-01)。二、研究方法1.資料收集：通過(guò)病案查詢系統(tǒng)查閱研究期間分娩的產(chǎn)婦病歷并記錄以下資料：(1)產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)次、并發(fā)癥、臍帶長(zhǎng)度、扭轉(zhuǎn)周數(shù)、是否合并胎兒宮內(nèi)窘迫、是否發(fā)生胎死宮內(nèi)、羊水性狀及分娩方式等；(2)新生兒性別、出生體重、Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血?dú)鈖H(發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的病例);(3)根據(jù)臍帶扭轉(zhuǎn)周數(shù)/臍帶長(zhǎng)度(cm)計(jì)算UCI值。2.觀察指標(biāo)：(1)臍帶長(zhǎng)度測(cè)量及螺旋周數(shù)計(jì)數(shù)：所有新生兒娩出后由助產(chǎn)士測(cè)量并記錄臍帶長(zhǎng)度(自胎盤根部至新生兒臍孔，單位cm),計(jì)數(shù)臍帶扭轉(zhuǎn)周數(shù)(血管扭轉(zhuǎn)360度視為一個(gè)完全的血管螺旋，為1周),臍帶扭轉(zhuǎn)>11周診斷臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)[3];(2)臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯核性\斷胎兒宮內(nèi)窘迫的新生兒娩出后均取臍動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觥?.相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎兒宮內(nèi)窘迫參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版，胎心異常指胎心率基線無(wú)變異并存在以下任何一種情況：①?gòu)?fù)發(fā)性晚期減速；②復(fù)發(fā)性變異減速；③胎心過(guò)緩(胎心率基線<110次/min),或者正弦波形。(2)新生兒窒息及小于胎齡兒參照《實(shí)用新生兒學(xué)》第5版。三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用x檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一、一般情況研究期間共分娩產(chǎn)婦76863名，診斷臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)1827例，發(fā)生率2.4%,排除多胎妊娠47例，納入1780例，對(duì)照組按比例納入1780例。觀察組分娩孕周低于對(duì)照組、經(jīng)陰道助產(chǎn)比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組產(chǎn)婦年齡、臍帶長(zhǎng)度、經(jīng)產(chǎn)婦比例及并發(fā)癥情況差異均無(wú)表1兩組產(chǎn)婦一般資料比較[例(%)]群母享年齡(歲)孕周(畫)肺帶長(zhǎng)度(cm)2-0.5924.393二、胎兒及新生兒結(jié)局觀察組發(fā)生胎心異常500例，胎心異常并羊水皿度污染122例(6.9%),新生兒發(fā)生輕度窒息21例，重度窒息5例；對(duì)照組發(fā)生胎心異常184例，胎心異常并羊水Ⅲ度污染46例(2.6%),新生兒發(fā)生輕度窒息12例，重度室息1例。觀察組胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組輕度窒息和重度窒息發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組臍動(dòng)脈血?dú)鈖H<7.20比例、胎齡<37周、小于胎齡兒比例高于對(duì)照組，出生體重和身長(zhǎng)小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。表2兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較[例(%)]數(shù)險(xiǎn)死高內(nèi)出生身長(zhǎng)(om)通三、不同UCI值對(duì)新生兒的影響1780例臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)病例中1469例完整記錄了扭轉(zhuǎn)周數(shù)及臍帶長(zhǎng)度，UCI在0.25~2.42之間，中位數(shù)為0.73。以中位數(shù)為界將觀察組進(jìn)一步分為UCI≥0.73組756例，UCI<0.73組713例。UCI≥0.73組新生兒胎齡、出生體重、出生身長(zhǎng)低于UCI<0.73組，臍血pH<7.20比例、新生兒窒息發(fā)生率高于UCI<0.73組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。出生華里(o)出生身長(zhǎng)(cm)臍帶異常在產(chǎn)科比較常見，臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)僅次于臍帶纏繞，在各種臍帶異常中居第二位。本研究中臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)發(fā)生率約為2.4%,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1,2]。臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)的病因目前尚不明確，可能與臍帶發(fā)育不良、局部華通膠不足、經(jīng)產(chǎn)婦、臍帶較長(zhǎng)、臍血管發(fā)育速率不同及遺傳因素等有關(guān)[4,5,6]。本研究結(jié)果顯示兩組經(jīng)產(chǎn)婦比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Adesina等[7]研究結(jié)果一致，經(jīng)產(chǎn)婦是否臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步研究。關(guān)于臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)是否與臍帶過(guò)長(zhǎng)有關(guān)目前也沒有明確的結(jié)論，本研究中觀察組臍帶長(zhǎng)度略長(zhǎng)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)是造成胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)的重要原因[8],本研究中觀察組胎死宮內(nèi)發(fā)生率為3.3%,明顯高于對(duì)照組，支持臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)增加胎死宮內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)。同時(shí)，臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)增加臨產(chǎn)后急性胎兒宮內(nèi)窘迫的幾率，導(dǎo)致難產(chǎn)率及新生兒窒息率增加[9,10,11,12]。本研究對(duì)兩組胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)觀察組分娩時(shí)34.9%出現(xiàn)胎心異常，6.9%不但存在胎心異常，還同時(shí)合并羊水皿度污染，均高于對(duì)照組。可能由于第2產(chǎn)程中孕婦及胎兒血管血流阻力較第1產(chǎn)程明顯升高[13],合并臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)時(shí)臍血流阻力升高更為顯著,從而發(fā)生胎心率改變，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。臍動(dòng)脈血pH值代表產(chǎn)程中血?dú)庾兓慕Y(jié)局，反映胎兒缺氧、酸中毒及其程度，是評(píng)價(jià)新生兒出生時(shí)狀態(tài)的客觀指標(biāo)。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組將臍血pH值引入新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為pH<7.2伴Apgar評(píng)分1min≤73分或5min≤5分為重度窒息[14]。低臍血pH值需引起新生兒醫(yī)生重視。已有研究證實(shí)，即便臍血pH值輕度降低，也可增加新生兒早期胎糞吸入、呼吸窘迫、敗血癥等疾病的發(fā)生率，而且隨著臍血pH值降低，預(yù)后更差[15]。本研究觀察組4.2%病例臍血pH<7.2,顯著高于對(duì)照組的2.8%。由于臨產(chǎn)本身可導(dǎo)致短暫的低氧血癥，如果反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間低氧血癥，可導(dǎo)致新生兒呼吸和代謝性酸中毒。臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)產(chǎn)婦分娩過(guò)程中由于臍血流阻力高，其胎兒對(duì)分娩時(shí)缺氧壓力的耐受性低于健康胎兒，更易發(fā)生低氧血癥、酸中毒，甚至發(fā)生新生兒窒息。本研究中觀察組新生兒窒息發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，而新生兒窒息可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化，易合并多臟器功能損傷，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對(duì)于這部分新生兒需要臨床多加重視。關(guān)于臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)與小于胎齡兒的因果關(guān)系尚不明確，究竟是因?yàn)槟殠н^(guò)度扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致了小于胎齡兒出現(xiàn)，還是因?yàn)樾∮谔g兒活動(dòng)更多導(dǎo)致臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)缺乏相關(guān)研究，可能需要結(jié)合孕期超聲監(jiān)測(cè)臍帶情況及胎兒大小綜合評(píng)價(jià)。但本研究證實(shí)合并臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)的產(chǎn)婦早產(chǎn)、小于胎齡兒發(fā)生率增加，新生兒出生體重、身長(zhǎng)也較對(duì)照組低。產(chǎn)前超聲測(cè)量UCI值是孕期可用于評(píng)價(jià)臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)的指標(biāo)之一，但其與出生后UCI值的一致性尚有爭(zhēng)議[16]。本研究