系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠

系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種累及多系統(tǒng)多器官、具有多種自身抗體的自身免疫性疾病。好發(fā)于生育年齡婦女，妊娠一直是SLE患者面臨的主要問題之一。themegallery臨床表現(xiàn)起病表現(xiàn)方式多樣急性爆發(fā)隱匿單一器官受累多個器官受累themegallery臨床表現(xiàn)腎臟心臟肺消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)淋巴結(jié)皮膚粘膜關節(jié)肌肉漿膜themegallery全身表現(xiàn)發(fā)熱SLE活動的表現(xiàn)，但應除外感染因素，尤其是在免疫抑制劑治療中出現(xiàn)發(fā)熱，更需警惕。

疲乏常是狼瘡活動的先兆。

themegallery皮膚和粘膜

顴部紅斑或蝶形紅斑雙側(cè)頰部紅斑開展至鼻梁，相連形成蝴蝶斑對疾病具有診斷意義盤狀紅斑位于暴露區(qū)域面部、頸部、手臂、前胸及頸前V字區(qū)themegallery特征性皮膚表現(xiàn)蝶形紅斑盤狀紅斑themegallery非特異性皮膚表現(xiàn)光敏感脫發(fā)手足掌面和甲周紅斑雷諾現(xiàn)象口腔潰瘍或黏膜糜爛結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑themegallery掌面紅斑雷諾現(xiàn)象非特異性皮膚表現(xiàn)themegallery非特異性皮膚粘膜表現(xiàn)血管炎口腔潰瘍themegallery手背和甲周紅色皮疹themegallery手指血管炎themegallery系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽themegallery狼瘡發(fā)themegallery1997年ACR修訂的診斷標準1.頰部紅斑2.盤狀紅斑3.光過敏4.口腔潰瘍5.關節(jié)炎6.漿膜炎7.腎臟病變8.神經(jīng)病變9.血液學疾病10.免疫學異常11.抗核抗體同時或先后出現(xiàn)4項或4項以上者可以診斷為SLEthemegallerySLE臨床標準免疫學標準

1.急性或亞急性皮膚型狼瘡2.慢性皮膚型狼瘡3.口/鼻腔潰瘍4.非疤痕性脫發(fā)5.關節(jié)炎6.漿膜炎7.腎臟病變8.神經(jīng)系統(tǒng)異常9.溶血性貧血10.白細胞減少或淋巴細胞減少11.血小板減少1.抗核抗體滴度高于正常范圍2.抗ds-DNA抗體高于正常范圍3.抗Sm抗體陽性4.抗磷脂抗體：

狼瘡抗凝物假陽性梅毒試驗假陽性抗心磷脂抗體抗β2糖蛋白-1陽性5.低補體：低C3、低C4、低CH506.非溶貧性直接抗人球蛋白試驗陽性

SLICC-ACR診斷標準〔2009年〕themegallerySLE活檢證實為狼瘡性腎炎并且ANA或抗雙鏈DNA陽性12符合4項標準〔至少1條臨床和1條免疫學標準〕SLICC-ACR診斷標準〔2009年〕ORthemegallerythemegallerySLE對新生兒的影響2妊娠對SLE的影響3SLE患者妊娠適應證4妊娠期監(jiān)測5SLE合并妊娠患者的治療6SLE對妊娠的影響1themegallery對母體的影響

:妊娠高血壓綜合征先兆子癇

SLE對妊娠的影響對胎兒的影響

流產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎，胎兒發(fā)育退緩，胎兒宮內(nèi)窘迫等。themegallery抗磷脂綜合征(APS)對妊娠的不良影響

aPL導致胎兒死亡的機制aPL與血管內(nèi)皮細胞或血小板的磷脂反響，引起血液的高凝狀態(tài)及血栓形成。aPL與胎盤組織的磷脂反響，激活TXA2導致血栓形成，造成胎盤絨毛的功能障礙。aPL與血清蛋白中的β2-GP1和磷脂的復合物反響導致血栓形成。造成胎盤絨毛血管的栓塞，胎盤的交換功能障礙，致死胎及胎兒宮內(nèi)營養(yǎng)不良所致宮內(nèi)發(fā)育緩慢等。themegallery二、SLE對新生兒的影響themegallerySLE對新生兒的影響SLE患者母體的IgG抗Ro抗體(SSA)和抗La(SSB)抗體可以通過胎盤進入胎兒,引起新生兒先天性完全房室傳導阻滯。盡管有85%的母體的血清中可以檢測到SSA和SSB抗體,僅有2%的第一胎胎兒患有先天性完全房室傳導阻滯。但是如果第一胎胎兒患有先天性完全房室傳導阻滯或者新生兒皮疹,那么第二胎胎兒發(fā)生先天性完全房室傳導阻滯的機率將增加至19%。對心臟損害的機制：抗SS-A/Ro及SS-B/La抗體抑制心肌對凋亡細胞的去除，使得凋亡細胞聚集從而促進炎癥反響和瘢痕形成。人類白細胞抗原(HLA)-B8、DR3陽性孕婦亦易發(fā)生新生兒完全性心臟傳導阻滯。themegallery新生兒狼瘡新生兒狼瘡少見，在所有SLE妊娠中僅占約3.5%。themegallery三妊娠對SLE的影響

①妊娠加重了已經(jīng)受累的心臟、腎臟的負擔，誘發(fā)SLE活動。②妊娠期增加的糖皮質(zhì)激素在產(chǎn)后迅速下降，出現(xiàn)反跳式病情化。③妊娠過程中的性激素變化，機體免疫反響增強。SLE活動或加重

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四、SLE患者妊娠適應證themegallerySLE患者妊娠的時機和條件發(fā)病2年內(nèi)不宜懷孕。維持激素劑量較小(潑尼松<15mg/d)，未用免疫抑制劑或至少已停用半年以上。臨床無心臟、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的損害，病情長期穩(wěn)定(1～2年以上)者。伴有狼瘡性腎炎者腎功能穩(wěn)定(肌酐≤140μmol/L,腎小球率過濾>50ml/min)；血壓正常，24h尿蛋白≤3g,那么可以考慮妊娠?？筪s-DNA抗體陰性，補體C3、C4正常；抗磷脂抗體陽性者，最好等抗體轉(zhuǎn)陰3個月以上再懷孕，以減少流產(chǎn)的發(fā)生。themegallery終止妊娠時機

病情嚴重，不管孕周大小，為保證母親平安，應及時終止妊娠。包括出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如心功能衰竭，廣泛性肺間質(zhì)炎合并肺功能衰竭，重度妊高征，伴有SLE腎病者尿蛋白>5g/24h，血清肌酐>150μmol/L，經(jīng)積極治療無好轉(zhuǎn)，病情惡化者；免疫學檢查，ACL異常及低補體血癥影響胎盤功能，各項輔助檢查示胎盤功能下降，而胎兒已成熟；胎兒宮內(nèi)有缺氧表現(xiàn)，或出現(xiàn)FGR，經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)；妊娠晚期評分7分以上。根據(jù)病情及產(chǎn)科指征決定陰道分娩或剖宮產(chǎn)。themegallery五、妊娠期監(jiān)測themegallery妊娠期監(jiān)測妊娠期母體監(jiān)測密切進行定期產(chǎn)前檢查和內(nèi)科隨診，指導患者自我監(jiān)護，防止勞累與日曬，注意觀察有無狼瘡活動的臨床病癥，密切監(jiān)測各項血生化指標及相關免疫學指標。同時觀察孕婦血壓、體重、宮高、腹圍的變化。胎兒監(jiān)測妊娠早期B超檢查確定胎齡、胚胎情況。妊娠中、晚期B超檢查監(jiān)測胎兒生長和胎兒有無畸形，必要時進行胎兒心電圖和超聲心動圖檢查，了解胎兒心臟傳導阻滯及心臟受損情況。晚期還可進行生物物理評分，以隨時了解胎兒發(fā)育情況。此外，通過彩色多普勒了解胎兒血流情況、羊水量、胎盤功能和成熟度，判斷胎兒宮內(nèi)平安程度。themegallery

六、SLE合并妊娠患者的治療themegallery

1糖皮質(zhì)激素

FDA將糖皮質(zhì)激素列為B類藥,無致畸作用。SLE患者妊娠早期、產(chǎn)前和產(chǎn)后為避免病情復發(fā)或加重,首選應用潑尼松、潑尼松龍.2

免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、來氟米特在SLE合并妊娠的患者的治療中是明確禁用的。硫唑嘌呤在SLE患者孕期使用是相對比較安全的,可謹慎使用。3抗瘧藥

FDA將羥氯喹列為C類藥。孕期使用羥氯喹是相對比較安全的，服用羥氯喹既可以減少潑尼松的用量,也可以阻止腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害，減輕狼瘡的臨床表現(xiàn)。

themegallery4NSAIDs屬于FDA的B、C類藥.孕早期使用NSAIDs可增加流產(chǎn)的風險。妊娠中期時NSAIDs可以減少胎兒的腎臟排泄率，造成羊水過少，妊娠晚期時NSAIDs可以延長產(chǎn)程及增加產(chǎn)后出血的風險。NSAIDs還可使胎兒動脈導管提前關閉,導致胎兒肺動脈高壓,因而不能用于妊娠期為7-9個月者。5抗凝藥物

SLE繼發(fā)抗磷脂綜合征的患者孕期的抗凝治療是非常必要的，在FDA的妊娠期藥品分類中，低分子肝素為B類，不通過胎盤、不在乳汁中分泌、沒有胎兒致畸和出血風險的證據(jù)，哺乳期使用安全，對APS患者抗凝方案以小劑量的低分子肝素為主，同時輔以其他抗凝藥物如小劑量阿司匹林。6

雷公藤雷公藤制劑可造成小鼠的卵巢體積減小，卵泡及黃體數(shù)量減少；在人體使卵泡刺激素、黃體生成素水平逐漸上升至絕經(jīng)后水平，雌二醇降至低水平，女性患者使用會出現(xiàn)閉經(jīng)、停止排卵等，故禁用于妊娠期患者。

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血漿置換有報道稱超聲診斷出胎心波動異常開始血漿置換,3次/周,直至血aCL滴度<15GPLU/ml并聯(lián)合小劑量激素可以明顯減少APS患者產(chǎn)科(先兆子癇、子癇、胎兒生長受限)及新生兒(死胎)并發(fā)癥。由此提出血漿置換可以作為阿司匹林和低分子肝素對流產(chǎn)無效時的一種治療方案。9生物制劑如抗TNF-α單克隆抗體同樣可以在妊娠合并SLE的患者中使用。鑒于一些已有的臨床經(jīng)驗,Micheloud等在臨床上聯(lián)合應用抗TNF-α單克隆抗體配合血漿置換術以及大劑量靜脈給予丙種球蛋白的治療方法,對于妊娠合并重癥狼瘡腎炎的患者相對安全有效,不會對胎兒造成負面影響。盡管如此，妊娠期使用這些藥物仍需謹慎。

免疫球蛋白有研