重癥患者管路的護理

重癥患者管路的護理管路胃管尿管靜脈插管氣管插管動脈插管引流管管路置管觀察拔管使用感染固定內(nèi)

容管路

護理分類

原則特殊

安全要點

管理管路分類管路按目的供給排出監(jiān)測綜合按風險高中低供給性管道是指通過管道把氧氣、水分或藥液補充到體內(nèi)如：靜脈輸液管道、氧氣管、鼻飼管管道分類：按目的排出性管道是指通過專用性管道來引流出體內(nèi)的氣體和液體等,常作為治療和判斷預后的指標如：胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、尿管、外科手術(shù)引流管等管道分類：按目的監(jiān)測性管道是指放置在體內(nèi)的監(jiān)護站，監(jiān)測病情變化的管道如：深靜脈導管、有創(chuàng)動脈置管、PICCO、Swan-Gans漂浮導管、呼氣末二氧化碳濃度PETCO2管道分類：按目的綜合性管道是指具有輸入性、排出性和監(jiān)測性功能．在特定情況下發(fā)揮特定的功能鼻飼營養(yǎng)PAPPCWPBP、HRRAP輸引液流胃液Swan-胃管Gans顏色觀察管道分類：按目的管道的分類（按風險）低度風險管道中度風險管道高度風險管道低度風險管道不會危及患者生命或造成患者死亡等不良后果胃管、尿管、傷口引流管管道分類：按風險中度風險管道可危及患者生命，造成患者死亡胸腔閉式引流、T管、動脈導管管道分類：按風險高度風險管道直接危及患者生命，迅速造成患者死亡氣管插管、氣管套管、腦室引流管管道分類：按風險管道分類單腔雙腔三腔四腔管腔 材質(zhì)硅膠橡膠軟塑位置血管傷口空腔臟器體腔引流虹吸負壓重力護理原則基本原則定時評估妥善固定標識清楚保持通暢嚴格無菌健康宣教定時評估管路的選擇管路的類別、數(shù)量、目的管路的風險級別患者的依從性巡視的間隔時間觀察的重點護理原則妥善固定根據(jù)各管道的走向，順勢放置管道不打折、不彎曲、不相互纏繞避免逆流留有足夠長度，便于活動護理原則挑

戰(zhàn)意外脫管（非計劃性拔管）醫(yī)院為什么有那么多種膠布別人固定的導管為什么比我牢？病人/醫(yī)生、護士提出了更高的要求舒適美觀持久護理原則：固定膠布“紙膠布”無紡布背襯，低敏性醫(yī)用壓敏膠輕薄柔軟，透氣性佳，順應性好粘性溫和，濕性環(huán)境下粘性穩(wěn)定透明膠布全層打孔聚乙烯背襯，低敏性醫(yī)用壓敏膠透明便于觀察，透氣性好，初始粘性強縱橫雙向隨意撕取，佩戴乳膠手套亦能方便操作加壓固定膠帶棉布背襯，內(nèi)含彈力絲粘性溫和持久適用于不規(guī)則部位“絲綢膠布”，高強度外科膠帶無紡人造絲背襯，內(nèi)含聚酯纖維，低敏性醫(yī)用壓敏膠縱橫雙向隨意撕取不含溶劑弱酸性粘膠，專為幼嫩脆弱皮膚設計初始粘性溫和，持續(xù)粘性穩(wěn)定，干燥及潮濕環(huán)境均適用透氣性好，推薦用于兒科，老年科，血液科，腫瘤科護理原則：固定護理原則：固定鼻胃管“人”“工”字形固定將膠帶剪成“人”字型螺旋狀纏繞，末端反折高舉平臺延長管固定護理原則：固定將膠帶剪成“工”字型如圖，一根導管固定如圖，兩根導管固定全棉材質(zhì)背襯含彈力絲：足夠強韌透氣舒適吸汗、吸油外表美觀螺旋纏繞時發(fā)揮最大張力鼻胃管固定適用膠帶特質(zhì)護理原則：固定護理原則：固定護理原則：固定推薦護理原則：固定粘性足夠大高強度無紡布背襯縱橫雙向自由撕取足夠強韌完全無延展經(jīng)口氣管插管固定適用膠帶護理原則：固定導尿管需要固定：“高舉平臺”根據(jù)美國SHEA

-2008CAUTI的規(guī)范,必須用膠帶將導尿管固定于腹部或大腿內(nèi)側(cè)為保護皮膚，可在大腿內(nèi)側(cè)先加一塊膠帶，導管膠帶粘于此膠帶上，避免膠布反復撕脫對皮膚的損傷護理原則：固定膠帶剪成Ｅ形上下固定，中間繞管同樣方法，對側(cè)固定引流口處固定引流管護理原則：固定雙高舉平臺固定法高舉平臺+加強固定螺旋固定法其他位置固定引流管專用敷料固定引流管出口處其他位置固定引流管護理原則：固定護理原則：固定靜脈導管固定原則不影響評估與監(jiān)測不妨礙治療正確使用固定夾板：須超過注射部位上下方關(guān)節(jié)護理原則：固定護理原則：固定靜脈導管動脈管路：使用自粘性繃帶不含粘膠，自我粘合輕薄、舒適壓力可隨意調(diào)節(jié)并恒定標識清楚管道繁多，要對各個管道明確標識引流管路記錄引流部位、放置時間多個靜脈通道推薦為普通補液、特殊用藥通路特殊用藥輸液接頭與輸液管路雙標注護理原則標識清楚護理原則標識清楚護理原則案例：測量CVP?假設F為去甲腎上腺素，醫(yī)囑快推1ml假設搶救，連續(xù)推注藥品保持通暢沖洗：速度、力量擠壓：手法負壓：管路放置位置護理原則吸痰？引流？引流負壓：-4~-8Kpa吸痰負壓：-10~-15Kpa嚴格無菌留置更換維護拔出護理原則手衛(wèi)生健康宣教活動范圍注意事項日常維護異常情況護理原則案例分析年齡69，性別男，診斷下段食管癌4月24日行食管癌切除術(shù)術(shù)中留置胃管及十二指腸營養(yǎng)管，食管術(shù)后常規(guī)留置胃管5－7天，留置十二指腸營養(yǎng)管7－10天4月26日患者術(shù)后第二天，神志清楚，自理能力中度依賴，患者半臥位，無法行動患者坐起活動，十二指腸營養(yǎng)管及胃管處于半脫離狀態(tài)（脫出約13cm）護理原則原因分析測量床頭與床尾兩個輸液桿插孔距離是203厘米患者坐在床中間，至少要有105厘米管路長度十二指腸營養(yǎng)管自鼻孔至末端長度40厘米，泵管長度自輸液泵出口至十二指腸管連接處為75厘米胃管引流管路自鼻孔至負壓吸引桶口的長度為220厘米如患者身體向前傾斜，可能會牽拉管路護理原則原因分析評估的問題固定的問題宣教的問題護理原則特殊要點引流管路心胸外科科婦產(chǎn)科神經(jīng)科引流泌尿外科骨科普通外科目的引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體重建胸腔負壓，使肺復張平衡壓力，預防縱隔移位胸腔閉式引流插管位置在手術(shù)室、急診或床旁進行引流積液在第6－8肋間插管引流排除積氣在鎖骨中線第2肋間插管膿胸常選在膿液積聚的最低位胸腔閉式引流引流裝置一個無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌生理鹽水帶兩個圓孔的橡皮塞長短兩根玻璃管分別插入圓孔長管水面下3~4厘米，另一端與病人的胸引管相連，短管作為空氣通胸腔閉式引流觀察護理要點——保持管路密閉性檢查引流裝置是否密閉、有無脫落長管沒入水中3-4厘米，保持直立水封瓶低于引流口平面60-100厘米引流口周圍油紗覆蓋更換引流瓶，

雙重夾閉引流管胸腔閉式引流觀察護理要點使用前先倒入生理鹽水，注明液面、日期、開始時間正常水柱波動4~6厘米術(shù)后第一個五小時內(nèi)，每小時記錄一次，以后8小時記錄一次正常量：第一個2小時內(nèi)約100~300ML，每一個24小時內(nèi)約500ML8小時內(nèi)多為血性液體，若引流液的速度快且量大，每小時大于200ML，應考慮為胸腔內(nèi)出血胸腔閉式引流觀察護理要點——保持通暢病人取半臥位定時擠壓胸腔引流管鼓勵病人咳嗽、深呼吸及變換體位早期下床活動，妥善攜帶水封瓶，保持系統(tǒng)密閉，不必夾管搬運病人時，要用血管鉗夾住引流管，勿使水封瓶高于胸壁引流口水平，以防瓶內(nèi)液體倒流胸腔閉式引流觀察護理要點——脫管處理www.zlcool.comCompanyLogo胸腔閉式引流若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進一步處理如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置兩把止血鉗對夾拔管指證及注意事項安置48小時后，查體及胸片肺復張8小時內(nèi)引流量少于50ML無氣體排出病人無呼吸困難可拔管拔管時取半臥位，囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加壓固定胸腔閉式引流目的三腔管內(nèi)的三個腔分別通往兩個氣囊和病人的胃腔，兩個氣囊分別為胃囊和食管囊四腔二囊管較三腔管多了一條在食管囊上方開口的管腔，用以抽吸食管內(nèi)積蓄的分泌物或血液三腔二囊管目的抽吸盡胃管內(nèi)積液（血），積氣，減輕胃擴張肝硬化病人食管-胃底靜脈破裂出血的壓迫止血了解胃液的量及性質(zhì)，為臨床上判斷疾病和治療提供依據(jù)三腔二囊管操作要點經(jīng)鼻腔或口腔插管至胃內(nèi)，插管深度65cm胃囊注氣150-200ml緩慢向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底靜脈曲張如未能止血，繼向食管囊注氣約100ml氣囊壓迫食管下端的曲張靜脈管外端以繃帶連接0.5Kg沙袋，經(jīng)牽引架持續(xù)牽引三腔二囊管觀察護理要點三腔二囊管放置三腔管氣囊壓迫時間不超過４８h，每隔１２h氣囊放氣，以防食管胃底黏膜發(fā)生糜爛，壞死氣囊壓迫４８h后胃管內(nèi)仍有鮮紅血液吸出，應立即報告醫(yī)生如病人發(fā)生呼吸困難，要立即放松牽引和抽出食管氣囊內(nèi)空氣，如發(fā)生嚴重呼吸困難或窒息，應立即剪斷二囊管剪刀觀察護理要點出血停止４８－７２h后，可考慮拔管，拔管前放松牽引，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察１２h如無出血，吞服石蠟油３０－５０毫升，潤滑胃壁后再拔管，以免因血塊的粘滯拉破黏膜再次出血放氣先食道囊三腔二囊管負壓引流裝置如負壓引流袋、密閉負壓引流球及應用醫(yī)用材料形成的VSD負壓引流技術(shù)多用于較大的骨科手術(shù)術(shù)后及大面積的皮下軟組織損傷，感染性骨關(guān)節(jié)疾病等除保持引流作用外，尚能產(chǎn)生創(chuàng)區(qū)內(nèi)負壓，保持更高效的引流作用及貼合創(chuàng)面，減少滲出，防止皮片漂浮等作用骨科神經(jīng)外科常見引流管的護理神經(jīng)外科腦膜的解剖結(jié)構(gòu)腦膜包括三層，形成三個腔隙軟腦膜：緊貼腦的表面，富含神經(jīng)及血管蛛網(wǎng)膜下腔：腦脊液蛛網(wǎng)膜：薄而透明，缺乏血管及神經(jīng)硬膜下腔:硬腦膜：兼具腦膜和骨膜的作用，與顱底結(jié)合

緊密，與顱蓋結(jié)合疏松硬膜外:神經(jīng)外科腦室的解剖結(jié)構(gòu)腦室是腦實質(zhì)的自然間隙，其間充滿腦脊液，有營養(yǎng)代謝作用腦室包括雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室和其間的孔道組成側(cè)腦室

第三腦室

第四腦室室間孔 中腦導水管神經(jīng)外科腦脊液的循環(huán)途徑無色透明的水樣液體，靜置后不凝，無薄膜或沉淀，每日分泌400-500ML循環(huán)途徑：腦室脈絡從分泌

側(cè)腦室第三腦室中腦水管第四腦室室間孔蛛網(wǎng)膜下腔血液循環(huán)蛛網(wǎng)膜顆粒正中孔、外測孔神經(jīng)外科腦室引流的目的引流腦室積血腦積水引流監(jiān)測顱壓留取腦脊液標本治療給藥神經(jīng)外科腦室引流的護理檢查引流裝置的無菌性病人平臥，勿抬高頭部引流瓶高度為穿刺點上方10～20cm保持引流系統(tǒng)通暢，防打折、扭曲、受壓觀察引流液的顏色及量密切觀察病人神志、瞳孔生命體征的變化神經(jīng)外科腦室引流的護理保持敷料干燥清潔，如污染及時更換減少探視，定時消毒房間每日更換引流瓶注意先夾閉，嚴格無菌操作遵醫(yī)囑按時給藥置管時間1-2周拔管前先夾閉24小時，夾閉期間注意觀察病人神志、瞳孔及生命體征神經(jīng)外科硬膜外引流的目的開顱手術(shù)后引流硬膜外的積血避免造成硬膜外血腫對腦組織造成壓迫進而顱壓增高、腦疝神經(jīng)外科硬膜外引流的護理體位：仰臥、側(cè)臥、床頭抬高30度觀察引流液的顏色和量妥善固定引流管，不要壓迫、扭曲每日更換引流袋，嚴格無菌操作更換引流袋時先夾閉，再更換觀察傷口處敷料，并及時更換24-48小時后，引流停止或為腦脊液可拔管神經(jīng)外科硬膜下引流目的：引流硬膜下腔的積血，主要用于慢性硬膜下血腫的鉆孔引流急性硬膜下血腫開顱后引流護理：體位慢性－－頭低腳高急性－－頭高位其它同硬膜外引流神經(jīng)外科目的

可將積聚在胃腸道內(nèi)的氣體液體吸出，降低胃腸道內(nèi)壓力，減輕腹脹各種中毒癥的洗胃有利于胃腸吻合術(shù)中吻合口的愈合觀察胃腸內(nèi)分泌物，協(xié)助診斷胃腸減壓適應癥腸梗阻幽門梗阻急性胃擴張腹部手術(shù)后急性胰腺炎上消化道出血胃腸減壓觀察護理要點針對食管、胃術(shù)后病人手術(shù)當天鮮紅血液自胃管流出量大于50ml/h，伴有脈速、血壓下降、冷汗等休克癥狀，應立即報告醫(yī)生及時處理針對腸梗阻病人如發(fā)現(xiàn)暗紅色胃液，應考慮腸絞窄可能，做好急診手術(shù)準備針對胰腺炎病人根據(jù)胃液、引流液的量隨時調(diào)節(jié)抑制胰液分泌藥物的用量胃腸減壓觀察護理要點胃腸減壓定時沖洗胃管（脈沖式），生理鹽水>10ml沖洗胃管4-5次/日，保持其通暢觀察引流物的量、色、性狀，記錄吸出量保持胃管持續(xù)負壓，負壓一般為？kpa色胃部手術(shù)----紅色或暗紅色或咖啡色膽石癥----草綠色腸梗阻----淡黃色正常成人每天分泌胃液1500~2500ML量術(shù)后2~3天后引流量逐漸減少胃腸減壓觀察護理要點胃管可給病人帶來不適，應向病人解釋每日清洗插胃管之鼻孔處分泌物，口腔護理必要的口服藥物須經(jīng)研碎后調(diào)水注入，夾管30--

-60分鐘鼓勵病人深呼吸、咳痰，預防肺部并發(fā)癥觀察患者有無腹脹、惡心胃腸減壓相關(guān)并發(fā)癥口腔炎、腮腺炎、鼻部壓瘡等拔管指征病情好轉(zhuǎn);無明顯腹脹;腸蠕動恢復，肛門有排氣排便拔管時，注意提醒病人屏住呼吸，迅速拔出拔管后重點觀察有無胃部不適、腹脹胃腸減壓觀察護理要點尿袋位置低于恥骨聯(lián)合，防止逆行感染如病情允許，鼓勵病人多飲水，并協(xié)助更換臥位每天用1:10絡合碘棉球擦拭尿管／消毒尿道口2次更換尿袋或膀胱沖洗時，嚴格無菌操作尿管量正常成人:1000~2000ml/d

夜間<500ml多尿 >2500ml/d少尿 <400ml/d無尿 <100ml/d正常新鮮尿夜:尿酸味排出即有氨臭味:慢性膀胱炎 尿潴

留爛蘋果味:糖尿病酮癥糞臭味:膀胱直腸瘺氣味尿管顏色正常--黃色或淡黃色紅色--血尿乳白色--乳糜尿黃褐色--血紅素尿醬油色--血紅蛋白尿藍綠色--藥物質(zhì)正常新鮮尿夜:澄清，久置后混濁新鮮尿夜即成渾濁:血尿\膿尿\乳糜尿尿管相關(guān)并發(fā)癥尿道感染拔管指征采用間歇式引流夾管方式，訓練膀胱反射功能促進恢復，再拔除尿管拔管后重點觀察小便自解情況尿管目的預防血液、消化液、滲出液等在腹腔內(nèi)或手術(shù)野內(nèi)積聚，以免組織損傷，繼發(fā)感染等排除腹腔膿液和壞死組織，防止感染擴散促使手術(shù)野死腔縮小或閉合，保證傷口良好愈合腹腔引流適應癥腹部手術(shù)止血不徹底，有可能繼續(xù)滲血、滲液者腹腔或腹腔臟器積膿、積液切開后，放置引流物，泌物，使傷口腔隙逐漸縮小而愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生腹部傷口清創(chuàng)處理后，仍有殘余感染者肝、膽、胰手術(shù)后，有膽汁或胰液從縫合處滲出和積聚時消化道吻合或修補后有消化液滲漏者腹腔引流觀察護理要點引流液的量,色,質(zhì)正常色澤為淡紅色,后期為黃色,清亮液每日0----100ML,若每小時量大于50ML,持續(xù)3小時且呈紅色則為異常每30分鐘擠捏管道一次若為雙套管引流管,注意要保持排氣管的通暢,不可將其折疊,外套一薄膜手套,留出孔不可扎緊,以利排氣,防止管壁塌陷腹腔引流拔管指證預防性應用的引流管應在2-3d拔除，腹腔引流液顏色較淡，

24h量少于

20ml，腹部無陽性體征者可予拔管為防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔則應在4-6日拔除如引流腹膜炎的膿液應視具體情況而定相關(guān)并發(fā)癥感染、出血、慢性竇道形成、損傷、阻塞、腸梗阻、腸壞死、腸穿孔等腹腔引流目的引流膽汁支撐膽道促進炎癥的消退利于愈合防止狹窄、梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生T管色正常成人每天膽汁分泌量約800ml-1200ml一般術(shù)后24h內(nèi)T型管引流量約300-500ml膽汁引流量逐漸減少金黃色/黃棕色,濃縮后變成深綠色 ---- 正常淡黃色----

術(shù)后1~2天草綠色--細菌作用或受到胃酸氧化白色—膽色素被吸收紅色—膽管內(nèi)有出血量T管觀察護理要點www.zlcool.comCompanyLogo質(zhì)清亮無渣---- 正常膽汁膿性----

膽管內(nèi)有嚴重感染泥沙樣渾濁—有泥沙樣殘余結(jié)石清?。崾靖喂δ懿頣管拔管指證膽汁外漏、發(fā)熱、腹痛、黃疸、食欲、

大便顏色。拔管后注意事項術(shù)后12-14天拔除T型引流管指征為:黃疸消退、無腹痛、無發(fā)熱、大小便正常、膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無膿液、結(jié)石、無沉渣及絮狀物拔管前在X線下經(jīng)T管行膽道造影，了解膽道下端是否通暢，若膽道通暢，可夾管3天若無發(fā)熱、腹痛、黃疸，即可拔除T型管T管非置管式引流如膠片、引流紗布等虹吸作用多在48小時拔除在引流早期，敷料可有淡血性液體滲透，可給予更換外層敷料，如敷料外有明顯血液滲透，要立即更換全層敷料骨科非負壓置管引流引流繼發(fā)的滲液、滲血，自切口引出出后接無菌引流袋并給予妥善保護，防止脫落并間斷擠壓引流管，防血凝塊堵塞并每日更換引流袋如持續(xù)每小時引流量大于200ml,可能預示有活動性出血骨科分類腹腔引流管陰道引流管淋巴囊腫引流管婦科觀察護理要點引流管放置后的6小時內(nèi)，每小時觀察一次引流管；6小時后，每班觀察一次如果引流液的量大于200ml/h時，提示有內(nèi)出血，應及時通知醫(yī)生，做好搶救或二次手術(shù)的準備（淋巴囊腫引流除外）如果引流液的性質(zhì)由漿液性轉(zhuǎn)為血性時，亦提示有內(nèi)出血，應及時通知醫(yī)生，做好搶救或二次手術(shù)的準備（淋巴囊腫引流除外）婦科引流目的泌尿外科腎造瘺管壓迫止血，觀察腎功能腹膜后引流管盆腔引流管引流手術(shù)后引起的出血量或感染引起的化膿性液體，防止積液的產(chǎn)生輸尿管支架管防止尿液流入膀胱，擴張膀胱輸尿管連接部膀胱造瘺管引流尿液蘑菇頭引流管用于全膀