自殺行為與危機干預(yù)課件

自殺行為與危機干預(yù)2011-8崗前培訓(xùn)1概念與相關(guān)數(shù)據(jù)自殺是指有意識地傷害自己的身體，以達到結(jié)束生命的目的。據(jù)統(tǒng)計，我國自殺成功及自殺未遂者中，患精神障礙的比例分別是64%和42%。美國和歐洲數(shù)據(jù)表明每年住院精神科患者的自殺率為50~600/10萬，明顯高于普通人群。國內(nèi)精神分裂癥的自殺率為108.9/10萬，抑郁癥自殺率為704.9/10萬。美國有60-90%的自殺者都患有精神病。在中國，自殺已成為15至34歲青壯年的首要死因。2自殺原因及危險因素評估自殺的原因很復(fù)雜，是社會心理因素、生物學(xué)因素共同作用的結(jié)果。其中精神疾病是自殺常見原因之一。１.精神疾病所有精神疾病都會增加自殺的危險性。自殺率較高的精神病包括：抑郁癥、精神分裂癥、酒精和藥物依賴以及人格障礙。與自殺有關(guān)的一些精神癥狀包括抑郁、妄想、幻覺、睡眠障礙等抑郁癥是自殺的最常見原因。約有50%抑郁癥患者有過企圖自殺的行為，自殺率是普通人的50倍，約15%的抑郁癥患者最終死于自殺。對生活失去信心、無用感、自罪感及絕望是導(dǎo)致自殺的常見癥狀。在抑郁癥自殺中，有妄想者多于無妄想者。3自殺也是精神分裂癥患者過早死亡的原因之一。約40%患者有自殺意念，20%～40%患者有過自殺企圖，9%～13%的患者最終以自殺結(jié)束了生命。精神分裂癥患者常因幻覺、妄想等精神癥狀的影響而自殺；其次是緩解期患者對疾病感到悲觀，工作或婚姻受挫，社會歧視等增加了患者的社會隔離感；此外，傳統(tǒng)抗精神病藥如果用量過大，副作用嚴重，可使患者產(chǎn)生明顯的焦慮抑郁情緒導(dǎo)致自殺。精神活性物質(zhì)依賴如酒精中毒和藥物依賴患者大多伴發(fā)抑郁癥，飲酒后可消除顧慮和膽怯，易于出現(xiàn)自殺行為；過量的酒和藥物會使患者產(chǎn)生中毒性幻覺或妄想；藥物依賴的患者會產(chǎn)生戒斷綜合癥等都可以引起自殺；嗜酒者常有人格障礙，在一定誘因下可出現(xiàn)自殺沖動。4其他如反社會性人格障礙和抑郁癥狀同時存在的年輕人和成年人，具有較高的自殺風(fēng)險；表演性和自戀性人格伴有沖動和攻擊性時也易有自殺行為；患有頑固強迫癥的患者，因不能擺脫強迫性觀念和行為的苦惱或出現(xiàn)強迫性自殺觀念者自殺危險大；癔癥患者會表現(xiàn)出自殺姿態(tài)，但也有不少最終自殺；疑病癥伴有抑郁時自殺危險增加。5２.生物學(xué)與社會心理學(xué)因素（1）遺傳因素：家庭的自殺行為歷史是自殺的重要危險因素。這可能與對家庭成員自殺的認同與模仿、家庭壓力大以及遺傳物質(zhì)的傳遞有關(guān)，如單卵雙生子的自殺一致性比雙卵雙生子要高。德國進行的一項研究發(fā)現(xiàn)，自殺傾向可能與遺傳缺陷有關(guān)，這些缺陷影響神經(jīng)細胞的生長。6（2）個性特征：不良的心理素質(zhì)和個性特征與自殺有一定的關(guān)系，一般來說，具有下列心理特征者在精神應(yīng)激狀態(tài)下自殺的可能性比較大：A對社會，特別是對周圍人群抱有深刻的敵意，喜歡從陰暗面看問題（敵意與自殺的關(guān)系源自佛洛依德提出的"自殺者是將憤怒轉(zhuǎn)移向自我"的學(xué)說）；B缺乏判斷力，表現(xiàn)為沒有主見，遇事猶豫不決，不相信他人，總是相信壞事會發(fā)生；C從思想上、感情上把自己與社會隔離開來，社會交往減少，自我價值降低；D認識范圍狹窄，看問題喜歡以偏概全，走極端?？床坏浇鉀Q問題的多種途徑，在挫折和困難面前不能對自己和周圍環(huán)境作出客觀的評價，只是圍繞著自殺而無法向其他方向轉(zhuǎn)移；E行為具有沖動性，情緒不穩(wěn)定，神經(jīng)質(zhì)。7３.其他社會心理因素：缺少社會支持會使孤獨感增加，是患者更加脆弱，容易導(dǎo)致自殺。不良的生活事件容易使人產(chǎn)生自殺行為。如親友間的矛盾、離婚、親人去世、失業(yè)、經(jīng)濟狀況惡化、被侮辱、受威脅或恐嚇、犯罪等。慢性消耗性的軀體疾病會讓患者心生絕望，從而產(chǎn)生自殺意念。約有20%～70%自殺者患者有軀體疾病。常見：a惡性腫瘤，此類患者容易產(chǎn)生自殺行為，尤其是在得知診斷后及病后2年內(nèi)。病情迅速惡化和劇烈疼痛時導(dǎo)致自殺的重要因素；b艾滋病，HIV感染和AIDS患者的自殺率較高，特別是明確診斷后和病程的初級階段，預(yù)后差和恥辱感易使患者產(chǎn)生絕望，從而以自殺來解脫。8自殺行為發(fā)生的征兆評估約有80%有自殺傾向的患者在實施自殺行為前都曾表現(xiàn)過一定的自殺預(yù)兆。因此，應(yīng)充分重視患者所有的關(guān)于自殺的語言和行為。具體來講，以下一些征兆可能預(yù)示著患者的自殺意圖：1.有企圖自殺的歷史2.情緒低落，表現(xiàn)為緊張、無助、無望、經(jīng)?？奁?。3.失眠，體重減輕，以及害怕夜晚的來臨。4.將自己與他人隔離，特別是將自己關(guān)在隱蔽的地方或反鎖于室中。5.存在幻聽，幻聽內(nèi)容可能是命令患者去自殺。6.對現(xiàn)實的或想象中的事物有負罪感，覺得自己不配生活在世界上。97.存在被害妄想、被折磨或被懲罰的想法或言論。8.在抑郁了較長一段時間后，突然很開心，且無任何理由。9.顯得非常沖動、易激惹，行為比較突然，在預(yù)料之外。10.問一些可疑的問題，如“值夜班的人員多長時間巡視一次”、“這窗戶離地有多高”或“怎樣死沒有痛苦”等等。11.談?wù)撍劳雠c自殺，表示想死的意念，常常發(fā)呆。如患者可能會說“我不想活了”、“沒什么值得我活下去了”或“我不會再給你們添麻煩了”、“我下輩子再報答你”等。12.對將自己的事情處理得有條不紊表示出異常的興趣，并開始分發(fā)自己的財產(chǎn)。13.收集和儲藏繩子、玻璃片、刀具、或其他可用來自殺的物品。10自殺意愿的強烈度評估自殺意愿的強烈度取決于自殺意念出現(xiàn)的頻率和這種心理活動的程度以及是否有明確的自殺計劃。如果有自殺計劃，是否具備相應(yīng)的條件去實行此計劃。如計劃服藥自殺，那么藥物的種類和是否能夠得到藥物就決定了自殺的危險程度。一般來說，患者若是有一個周密的自殺計劃和計劃實行的具體方式，其自殺的危險性就非常高。盡管患者的自殺都表現(xiàn)得較為突然，但大多數(shù)自殺是有精心計劃的。因此，要評估患者自殺的危險性，必須通過嚴密觀察和傾聽來取得患者自殺的線索、自殺的計劃和致死程度。對自殺的評估是一個連續(xù)的過程，因為患者自殺意愿的強烈程度不是一成不變的，而是隨時可能出現(xiàn)預(yù)料之外的變化。不但要對患者深入了解，還需從其他相關(guān)處得到一些有用信息，對自殺危險性推測的越準確，預(yù)防性措施越有的放矢11評估自殺意念強度的輔助工具精神科護理人員還可以應(yīng)用一些評估工具來分析患者自殺的危險性。如宗氏抑郁、焦慮量表、癥狀自評量表、絕望量表、貝克抑郁量表、自殺評估表等。12貝克抑郁量表

1.我對前途充滿希望和樂觀。（是）（否）*2.因為我做不好任何事情,所以我會放棄一切努力的機會（是）（否）3.一旦事情變糟了，會有人來幫我的,因為我知道人們是不會袖手旁觀的.（是）（否）*4.我不敢想象10年后我的生活會是啥樣的.（是）（否）5.我有足夠的時間來做我最想做的事（是）（否）6.我希望在將來我能取得一些成績（是）（否*7.將來對我來說可能是一團漆黑（是）（否）8.我想我生活中的好事會比一般人多一些（是）（否）*9.如果給我的工作當中不能休息的話,那么不要指望我會有什么發(fā)展前途.（是）（否）10.我目前的經(jīng)驗和資歷足以使我的前途光明（是）（否）*11.我認為我周圍的一切充滿了悲觀,沒有任何值得高興的事（是）（否）*12.我認為我不會得到真正想要得到的東西（是）（否）13..當我憧憬未來時,我想我會比現(xiàn)在幸福得多（是）（否）*14.事情的結(jié)局總是出乎我的意料之外（是）（否）15我對未來充滿信心（是）（否）*16.由于達不到我所希望的,因此我認為一切事情都是無聊乏味的（是）（否）*17.將來我會心滿意足,這是絕對不可能的（是）（否）*18.將來對我來說似乎很模糊和飄渺（是）（否）19.我對將來的憧憬是好多于壞（是）（否）*20.我想沒有必要再做任何努力去得到什么了，因我不可能會得到（是）（否）

13自殺風(fēng)險評估表感到強烈的無望／絕望自尊非常低感到哀愁與憂郁，并且對於喜愛的活動興趣缺失酒類或藥物的使用量較以往多近期有經(jīng)歷失落事件或是與重要他人分離飲食、飲酒與睡眠型態(tài)，出現(xiàn)戲劇化的轉(zhuǎn)變變得非常喜怒無常突然變得沉靜言談過程中，透露出自殺的想法對於死亡有預(yù)期性想法在課業(yè)或工作上的功能表現(xiàn)不如以往從朋友群聚中退縮下來從過去的經(jīng)常性活動中退縮下來不重視自身外表精神集中感到困難出現(xiàn)身體癥狀，如：頭痛或倦怠感強烈的出現(xiàn)罪惡感或羞恥感出現(xiàn)暴力、敵對或反叛的行為（尤其是年輕人最常有此反應(yīng)）近期是否曾因接受精神科住院治療後出院14自殺的危機干預(yù)（一）自殺的預(yù)防

自殺與其他原因所致死亡相比，更具有可預(yù)防性，這是因為所有自殺者對于生命的取舍都是矛盾的。在護理自殺者時，其中一個重要方面是向患者提供一個關(guān)懷的、治療性的環(huán)境。１.通知其他小組人員因為預(yù)防自殺需要全體醫(yī)護成員夜以繼日的共同努力。任何自殺的征兆，不管看起來是多么不起眼，都應(yīng)向其他醫(yī)務(wù)人員匯報。一些細微的征兆可能反映了患者自殺的真正意圖，若被忽視，可能就會錯過了挽救患者的良好時機。15２.保證環(huán)境安全有自殺意念的患者應(yīng)被置于安全的環(huán)境中。用專業(yè)的、尊重的方式查詢患者的衣物和身體，將危險物品如刀、剪、玻璃、繩、火種等拿走。但不要將患者和他人徹底隔離或拿走患者所有的個人物品，除非其病情非常嚴重，因為這樣反而會加重患者的無用感。那些自殺意圖明顯并且有明確計劃的患者應(yīng)該接受住院治療，因為住院環(huán)境較為安全，患者不太容易接觸到危險物品。許多患者能夠意識到住院治療對于保護自身的重要性，但也有部分患者可能需要強制住院。16３.密切觀察對于自殺危險的患者，需要在安全的環(huán)境中對其進行持續(xù)性觀察（一對一的監(jiān)視）或間隔性觀察（大約15分鐘監(jiān)視一次）。觀察水平根據(jù)患者自殺意圖程度和醫(yī)院的規(guī)章制度來確定。護理人員在觀察時應(yīng)認真仔細，既不應(yīng)走馬觀花，也不應(yīng)對患者表現(xiàn)得十分冷漠。密切的觀察及護理會帶給患者這樣一種感覺：在患者能重新獲得自我控制之前，外界會幫助其控制自己的行為?；颊咴诓扇∽詺⑿袆又?，可能會出現(xiàn)情緒好轉(zhuǎn)。因為當自殺的決心已定，計劃都安排好時，患者會有一種情感得到釋放的感覺。若護理人員被患者的一時表現(xiàn)所迷惑而放松警惕，讓患者獨處，只會給患者自殺創(chuàng)造時機。因此，在確定自殺危機過去之前，都應(yīng)該保持警惕。17４.建立治療性護患關(guān)系在真誠、接納、理解、支持的基礎(chǔ)上與患者建立一種治療性關(guān)系，經(jīng)常傾聽患者訴說，了解其內(nèi)心感受，與其一起分析導(dǎo)致痛苦或自殺企圖的原因，探討可以提供幫助的潛在力量，如親人或朋友。這對經(jīng)歷著無用、無助及無希望感覺的患者來說，具有重要作用。能與患者建立一種融洽的關(guān)系，本身就是一種最好的預(yù)防自殺的措施。18５.使用安全契約不傷害或不自殺契約對治療自殺患者非常有幫助。在此契約中，患者要同意（口頭上或書面上）在一定時間內(nèi)不會采取自殺行為，如果有自殺沖動應(yīng)及時與工作人員聯(lián)系。大多數(shù)治療者認為當患者樂意接受在規(guī)定的時間內(nèi)不傷害自己的條件時，危險會降低。當這個時間段過去時，再重新商定一段時間。這種做法給了護理人員一段時間來幫助患者。而且，當患者在一定開放、無偏見的氛圍中與所信任的人說出自殺想法時，會有一種解脫的感覺。最后，患者的親友也應(yīng)該參與制定契約，因為他們都是護理患者的重要參與者。19６.給患者提供希望想自殺的人都將生命看做毫無希望，沒有改善的可能性。他們無疑對是生是死持矛盾態(tài)度，因看不到好轉(zhuǎn)的希望，才覺得活著沒有意義。在傾聽了患者對痛苦情感的表述后，護理人員應(yīng)鼓勵其接受一些樂觀的信息，告訴其生活會好起來的，不會總有像現(xiàn)在這樣的感覺。并注意與其討論解決困難或矛盾的方法，告訴患者盡管過程可能比較困難，但希望是有的。20７.提高患者自尊企圖自殺者一般自尊都較低，護理人員應(yīng)將其看作值得關(guān)注的人來對待。為此，護理人員應(yīng)留意患者的優(yōu)點，并真誠地給予表揚，以幫助患者建立正向的感覺和自信。表揚的內(nèi)容必須有根有據(jù)，憑空稱贊會讓患者覺得虛偽，反而使其自尊下降，此外，向患者強調(diào)生活的意義，幫助其建立對現(xiàn)實的期望也可提高患者的自尊。８.參加有益活動安排適宜的住院生活，轉(zhuǎn)移患者的注意力及自殺意圖，鼓勵患者發(fā)揮職業(yè)優(yōu)勢和個人特長，參加其喜歡的工娛活動，為患者提供簡單、沒有競爭、不消耗體力的活動，以免患者嘗到失敗、孤單的滋味而灰心喪氣。喚起患者的生活興趣及愛好，體驗自身價值，培養(yǎng)患者的成就感、歸屬感，增強生活的信心。21９.調(diào)動社會支持系統(tǒng)自殺行為常常反映了內(nèi)在與外在資源的缺乏。動員社會支持系統(tǒng)是護理干預(yù)的一個重要方面。社會資源對于自殺患者的長期護理也非常重要。許多國家和地區(qū)都設(shè)立有專門的服務(wù)機構(gòu)，如：美國的自殺預(yù)防中心。國內(nèi)這方面的工作起步較晚，近年來部分地區(qū)已經(jīng)建立起了專業(yè)性危機干預(yù)機構(gòu)，許多城市設(shè)立了熱線電話、危機干預(yù)或心理咨詢門診（如我院的心理咨詢熱線和心理咨詢門診），這對預(yù)防自殺起著非常積極的作用。護理人員可以將這些社會資源介紹給患者及其家庭。此外，還可以對公眾及衛(wèi)生保健提供者進行健康教育，使其了解自殺的征兆，并采取有效的治療措施來進行干預(yù)。22對常見自殺的緊急處理

根據(jù)國內(nèi)外資料顯示，精神疾病患者多采用服毒、自縊、墜樓、割腕、觸電、煤氣、撞墻等方式進行自殺。當自殺行為發(fā)生時，護理人員應(yīng)立即和醫(yī)生一起對患者進行搶救。一.服毒以精神科藥物最常見（1）首先評估患者的意識、瞳孔、膚色、分泌物、嘔吐物（2）初步判斷所服毒物的性質(zhì)及種類。對意識清醒的患者，應(yīng)盡量誘導(dǎo)患者說出所服毒物的種類、過程。（3）對意識清醒的患者，應(yīng)先通過刺激咽喉部促使其嘔吐，然后洗胃。對刺激不敏感者，可先口服適量洗胃液后，在催吐。23（4）根據(jù)所了解的情況，正確選擇洗胃液，對服用抗精神病藥物和鎮(zhèn)靜安眠藥物者，可首選1:15000~20000高錳酸鉀溶液，對毒物不明確者，首選清水。（5）對服毒的患者，無論服毒時間長短均應(yīng)徹底洗胃。（6）對所服毒物種類不明確者，應(yīng)留取胃內(nèi)容物標本送去檢驗。（7）洗胃后，可用硫酸鈉溶液導(dǎo)瀉。（8）對意識不清，或休克的患者，應(yīng)配合醫(yī)生進行急救處理。24二.自縊自縊是精神科疾病患者常用的一種方法。引起死亡的主要原因是由于身體的重力壓迫頸動脈使大腦缺血缺氧。處理方法如下：（1）立即解除自縊的繩帶套。解套要快，可用刀切斷或剪刀剪斷。如患者懸吊與高處，解套的同時要抱住患者，防止墜地跌傷。（2）將患者就地放平，解松衣領(lǐng)和腰帶。如患者心跳尚存，可將患者的下頜抬起，使呼吸道通暢，并給予氧氣吸入。（3）如心跳和呼吸已經(jīng)停止，應(yīng)立即進行胸外心臟按壓和人工呼吸。（4）復(fù)蘇后期要糾正酸中毒和防止因缺氧所致的腦水腫，并給予其他對癥支持治療。25三.觸電又稱電擊傷，是人體直接接觸電源受到電流通過而造成的傷害。電流對人體的損傷，主要是電流所致的燒傷和強烈的肌肉痙攣，可引起心跳驟停。處理如下：（1）立即切斷電源。搶救者切不可直接用手接觸觸電患者，當找不到電源時，可穿上膠鞋，用絕緣物體如被服類套住觸電患者，牽拉其脫離電源。（2）意識清醒者就地平臥休息，解松衣服，抬起下頜，保持呼吸道通暢。（3）心跳呼吸停止者，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。（4）復(fù)蘇后期要維持血壓的穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失調(diào)、防治因缺氧所致的腦水腫、徹底清創(chuàng)電灼傷面、肌注破傷風(fēng)抗毒素并應(yīng)用足夠的廣譜抗生素。26四.撞擊當發(fā)現(xiàn)患者撞擊時，應(yīng)