2015精神科住院病歷質(zhì)量點(diǎn)評郭中孟

精神科住院病歷質(zhì)量點(diǎn)評江西省精神病院精神科郭中孟主任醫(yī)師2015.10.211整理課件ppt衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010版）第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。2整理課件ppt（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。3整理課件ppt（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。4整理課件ppt（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。5整理課件ppt（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。6整理課件ppt（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。7整理課件ppt入院記錄（主訴）主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。

記錄應(yīng)簡明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過20個(gè)字。原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴；若有幾個(gè)癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。8整理課件ppt入院記錄（現(xiàn)病史1）（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。9整理課件ppt入院記錄（現(xiàn)病史2）1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。10整理課件ppt入院記錄（現(xiàn)病史3）4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)（“四防”行為）、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。11整理課件ppt入院記錄（家族史）父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。12整理課件ppt入院記錄（初步診斷1）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。初步診斷書寫于病歷頁面的左側(cè)。修正診斷是指經(jīng)治醫(yī)師對患者入院后一段時(shí)間的診治、觀察、鑒別，在進(jìn)一步獲得有關(guān)病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經(jīng)綜合分析所作出的診斷。修正、補(bǔ)充診斷寫在初步診斷的右側(cè)，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。書寫入院記錄的醫(yī)師須簽名及注明書寫病歷的日期。13整理課件ppt入院記錄（初步診斷2）疾病診斷填寫要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。14整理課件ppt首次病程記錄1首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。15整理課件ppt精神科住院病歷點(diǎn)評16整理課件ppt一般情況（1）姓名梅某性別女年齡17歲婚姻未婚文化程度高中文化宗教信仰無民族漢族職業(yè)學(xué)生職務(wù)無籍貫江西省南昌市（縣）所屬單位地址-供史人范某系病友之母親對病史了解可靠郵政編碼不詳17整理課件ppt一般情況（2）供史人地址

南昌市西湖區(qū)心雨花園N棟N單元n戶電話139000000/1890000000單位聯(lián)系人-地址-郵編-電話-第1次發(fā)病第1次住院入院日期2015年09月26日15時(shí)37分門診診斷：精神分裂癥主訴：漸起稱人議論、行為怪異1年。18整理課件ppt現(xiàn)病史（代）：患者因?qū)W習(xí)壓力大（應(yīng)具體描述，涉及到鑒別診斷），于2014年9月漸出現(xiàn)精神異常，當(dāng)時(shí)主要表現(xiàn)為用指甲摳手指、手掌，出血后仍不停止，做事情比以前慢，入睡困難，學(xué)習(xí)成績下降。高一時(shí)（現(xiàn)讀高幾？最好記錄*年*月）患者暗戀男生被拒后病情加重，稱學(xué)校的人在議論她，在外地旅游時(shí)講不認(rèn)識的人也在說她，也聽到有人在說自己壞話，將耳機(jī)開很大聲也能聽到他人在說她壞話。19整理課件ppt。走路時(shí)陌生人也覺得朝她書包、身上那里故意吐口水，漸變得孤僻，回家后常將自己關(guān)在房間里，稱受不了別人的議論。（何時(shí)？）行為怪異，吃飯不跟家人同桌，常取食后進(jìn)房間，不與家人說話，家人不可以進(jìn)自己房間；要求獨(dú)處，星期六、日要求家人出去，后漸加重，要求家人每天出去散步，晚上9點(diǎn)才被允許回家，若家人不聽從，則發(fā)脾氣。20整理課件ppt（*年*月）生活變得懶散，一個(gè)星期洗一次澡，洗澡時(shí)間長，常需1小時(shí)，（*年*月）家屬曾帶患者在南昌大學(xué)一附院門診就診，診斷為“精神分裂癥”，給予“阿立哌唑”治療，但患者未服藥，今家屬為求進(jìn)一步診治故將其送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入我院。起病來，患者飲食可，睡眠差，大小便情況正常，無高熱、抽搐及嘔吐等情況，有自傷行為，無傷人、毀物、外走、自殺等行為。21整理課件ppt既往史：腦外傷疾病史：無外科手術(shù)史：無輸血史：無肝炎病史：無結(jié)核病史：無精神活性物質(zhì)使用史：無非依賴性物質(zhì)使用史：無冶游性病史：無藥源性疾病史：無22整理課件ppt個(gè)人史：第1胎母孕期于1998年07月27日“足月”平產(chǎn)“-月”早產(chǎn)嬰幼期體格發(fā)育正常智力發(fā)育良好童年不良遭遇無社會適應(yīng)（學(xué)習(xí)、工作人際關(guān)系）適齡上學(xué)，學(xué)習(xí)成績可，同學(xué)關(guān)系一般，高二學(xué)生。月經(jīng)史4～6天/20～30天/13歲/2015年09月26日4～6天/20～30天/13歲4～6天/20～30天/13歲，經(jīng)（前）期反應(yīng){-}絕經(jīng)-年23整理課件ppt婚姻-歲-結(jié)婚配偶-生育妊娠-次分娩-次現(xiàn)有子-名女-名分別為-興趣、嗜好：無特殊興趣嗜好個(gè)性特征:外向24整理課件ppt家庭史:經(jīng)濟(jì)狀況:一般主要經(jīng)濟(jì)來源:無家庭結(jié)構(gòu)類型:核心型一家3口成員關(guān)系:和睦家庭主要成員情況:與父母親一起居住，家人體健，性格溫和。家系神經(jīng)、精神病史：否認(rèn)二系三代有神經(jīng)、精神疾病史者。25整理課件ppt體格檢查T36.6℃P64次/分R20次/分BP109/64mmHg發(fā)育:正常營養(yǎng):良好神志：清晰皮膚粘膜：無黃染淋巴結(jié):未捫及腫大頭部:對稱無畸形頸部頸軟，氣管居中甲狀腺:無腫大胸部：對稱無畸形肺部：雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音心:律齊,心率64次/分,未聞及雜音腹部：平軟，無壓痛及反跳痛肝:未觸及脾:未觸及腎:無叩擊痛肛門外陰:未查脊柱:呈生理性彎曲。四肢:無畸形關(guān)節(jié)正?；顒幼匀缟窠?jīng)系統(tǒng):十二對顱神經(jīng)正常，生理反射存在，病理反射未引出眼底:未查26整理課件ppt實(shí)驗(yàn)室、特殊檢查X線：未查CT：未查心電圖:正常腦電圖:未查心理測驗(yàn)、量表評定:未查化驗(yàn)檢查:血常規(guī)正常其他:糖化血紅蛋白正常。27整理課件ppt精神檢查一般表現(xiàn)：患者在家屬陪同下步入病房。意識清晰，定向力完整，衣著適時(shí)整潔，貌齡符。入病房后哭鬧，勸說后漸安靜，檢查及治療勸說下執(zhí)行，個(gè)人衛(wèi)生幫助下料理，大小便未見明顯異常，飲食可，睡眠差。28整理課件ppt認(rèn)知活動：交談接觸不合作，問話能切題回答，講學(xué)校的人都在說自己的事情，議論自己，說自己和暗戀男生的事，現(xiàn)在連陌生人也知道這些事，自己也不知道他們怎么知道的，家人就是不相信自己，非要把自己送來醫(yī)院，讓自己得到懲罰，智能及記憶力檢查正常，對疾病無認(rèn)識，無自知力。29整理課件ppt情感反應(yīng)：患者入病房后嚎啕大哭，解釋勸說后漸安靜下來，述說他人說自己時(shí)情緒仍顯氣憤，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)？，暫未查及情感高漲、低落及情感倒錯。意志行為：意志活動正常，暫未見怪異、強(qiáng)迫、沖動及消極行為。無木僵或蠟樣屈曲。30整理課件ppt病史小結(jié)：梅某，女，17歲，未婚，漢族，高中文化，江西省南昌市人。因漸起稱人議論、行為怪異1年第1次發(fā)病第1次入院。患者因?qū)W習(xí)壓力大，于2014年9月漸出現(xiàn)精神異常，當(dāng)時(shí)主要表現(xiàn)為用指甲摳手指、手掌，出血后仍不停止，做事情比以前慢，入睡困難，學(xué)習(xí)成績下降。高一時(shí)患者暗戀男生被拒后病情加重，稱不認(rèn)識的人也在說她，也聽到有人在說自己壞話，。走路時(shí)陌生人朝她書包、身上那里故意吐口水，漸變得孤僻。行為怪異，吃飯不跟家人同桌；要求獨(dú)處，星期六、日要求家人出去，后漸加重，要求家人每天出去散步，晚上9點(diǎn)才被允許回家，發(fā)脾氣。生活變得懶散，家屬曾帶患者在南昌大學(xué)一附院門診就診，診斷為“精神分裂癥”，給予“阿立哌唑”治療，但患者未服藥，今家屬為求進(jìn)一步診治故將其送入我院，門診擬"精神分裂癥"收入我院。起病來，患者飲食可，睡眠差，大小便情況正常，無高熱、抽搐及嘔吐等情況，有自傷行為?；颊呒易迨?、個(gè)人史、既往史無特殊。病前性格偏外向。體格檢查：體型偏瘦，余未見明顯異常。精神狀態(tài)檢查：患者由家屬陪步入病房，意識清楚，交談接觸不合作，問話能切題回答，講學(xué)校的人都在說自己的事情，現(xiàn)在連陌生人也知道這些事，自己也不知道他們怎么知道的，情緒激動，嚎啕大哭，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，記憶力及智能檢查未查及異常，對疾病無認(rèn)識，無自知力。我院門診血常規(guī)、生化、心電圖正常。31整理課件ppt擬診討論：患者為青少年女性，慢性起病，病程1年，病史及精檢存在幻聽、關(guān)系妄想及繼發(fā)的行為異常等精神病癥狀，意志活動減退，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)、社會功能受損，無自知力。目前患者精檢不合作，需進(jìn)一步深入精檢?；颊呷朐后w檢未查及明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，無意識障礙。符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。32整理課件ppt診療計(jì)劃：1、完善三大常規(guī)、血生化、心電圖等相關(guān)檢查；2、請上級醫(yī)師查房，明確診斷及治療方案；3、患者年輕未婚女性，初次發(fā)病，選用對副作用相對較小的阿立哌唑系統(tǒng)抗精神病治療，擬加量至15-30mg/日，短期內(nèi)肌注氟哌啶醇注射液10-20mg/日控制急性病情，若療效欠佳，則換用奧氮平15-30mg/日或氨磺必利片0.4-0.8g/日治療，注意藥物副反應(yīng)，注意監(jiān)測藥物副反應(yīng)。若患者短期內(nèi)未能控制興奮躁動或出現(xiàn)消極行為、拒食拒藥等，則開展MECT治療。4、開展文體訓(xùn)練、心理治療，定期復(fù)查，監(jiān)測藥物副作用；5、風(fēng)險(xiǎn)評估危險(xiǎn)，防自傷。33整理課件ppt首次病程記錄2015-09-2616:26梅某，女，17歲，未婚，漢族，高中文化，江西省南昌市人。因漸起稱人議論、行為怪異1年，系第1次發(fā)病，第1次入院。34整理課件ppt一、病例特點(diǎn)1、患者為青少年女性。2、總病程1年，慢性病情程，主要存在聽到有人在說自己壞話、陌生人看自己眼光不一樣、也在議論自己，行為怪異，不許家人跟自己接觸，常獨(dú)處發(fā)呆，生活變得懶散等精神病癥狀，易激惹，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，伴有自傷行為，曾在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診就診，診斷為“精神分裂癥”，給予“阿立哌唑”治療，但患者未服藥，今家屬為求進(jìn)一步診治故將其送入我院，門診擬"精神分裂癥"收入我院。3.起病來，患者飲食可，睡眠差，大小便情況正常，無高熱、抽搐及嘔吐等情況，有自傷行為。4、患者家族史、個(gè)人史、既往史無特殊。病前性格偏外向。5、體格檢查：體型偏瘦，余未見明顯異常。6、精神狀態(tài)檢查：患者由家屬陪步入病房，意識清楚，定向力完整，交談接觸不合作，問話能切題回答，講學(xué)校的人都在說自己的事情，現(xiàn)在連陌生人也知道這些事，自己也不知道他們怎么知道的，家人就是不相信自己，非要把自己送來醫(yī)院，情緒激動，嚎啕大哭，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，記憶力及智能檢查未查及異常，對疾病無認(rèn)識，無自知力。7、我院門診血常規(guī)、生化、心電圖正常。35整理課件ppt二、擬診討論初步診斷：精神分裂癥診斷依據(jù)：患者為青少年女性，慢性起病，病程1年，病史及精檢存在幻聽、關(guān)系妄想及繼發(fā)的行為異常等精神病癥狀，意志活動減退，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)、社會功能受損，無自知力。目前患者精檢不合作，需進(jìn)一步深入精檢。患者入院體檢未查及明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，無意識障礙。符合ICD-10關(guān)于精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。36整理課件ppt鑒別診斷：1、器質(zhì)性精神障礙：患者無重大器質(zhì)性疾病史，查體未見明顯陽性體征，意識清楚，故不考慮器質(zhì)性精神障礙；2、情感障礙：患者病史中表現(xiàn)少語少動，有過易發(fā)脾氣等表現(xiàn)，需考慮情感障礙，但患者情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，精神癥狀豐富，無相應(yīng)的情感低落、高漲體驗(yàn)，考慮是精神癥狀支配下出現(xiàn)的，故可與之鑒別；3、應(yīng)激相關(guān)障礙：患者出現(xiàn)精神障礙前未有劇烈的超強(qiáng)精神創(chuàng)傷或生活事件，無持續(xù)性困難處境，且病程1年，故可與應(yīng)激相關(guān)障礙相鑒別。37整理課件ppt三、診療計(jì)劃1、患者診斷為精神分裂癥，今日為入院第一天，符合精神分裂癥臨床路徑入組要求，已簽署"入組臨床路徑知情同意書"并執(zhí)行臨床路徑；根據(jù)精神分裂癥臨床路徑要求，今日采集病史，行體格檢查及精神狀況檢查，向家屬交待病情，行臨床評估、風(fēng)險(xiǎn)評估、生活功能評估等，完成入院病歷。2、入院后完善血細(xì)胞分析、心電圖、血生化系列等檢查，并定期復(fù)查。3、患者為年輕未婚女性，初次發(fā)病，未曾服藥治療，選用對副作用相對較小的阿立哌唑系統(tǒng)抗精神病治療，擬加量至15-30mg/日，短期內(nèi)肌注氟哌啶醇注射液10-20mg/日控制急性病情，若療效欠佳，則換用奧氮平15-30mg/日或氨磺必利片0.4-0.8g/日治療，注意藥物副反應(yīng)，注意監(jiān)測藥物副反應(yīng)。若患者短期內(nèi)未能控制興奮躁動或出現(xiàn)消極行為、拒食拒藥等，則開展MECT治療。4、患者病史中存在自傷，風(fēng)險(xiǎn)評估為"風(fēng)險(xiǎn)"，護(hù)理上防自傷。38整理課件ppt5、加強(qiáng)支持、認(rèn)知、行為等心理治療，改善自知力，提高治療依從性，盡可能改善其社會功能。6、已告知家屬，患者住院期間將開展抗精神病藥物治療，抗精神病藥物可能引起血糖升高，且存在引起錐體外系反應(yīng)，惡性綜合癥、肝腎功能損害、心源性猝死等風(fēng)險(xiǎn)；由于精神疾病的特殊性，住院期間可能發(fā)生自傷、自殺、他傷、外走等難以預(yù)料的意外情況，家屬表示知曉并簽署知情同意書。39整理課件ppt主治醫(yī)師查房記錄今日主治醫(yī)師查房，患者飲食、睡眠尚可，未訴明顯軀體不適。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，未見明顯異常體征。精神狀況檢查：意識清晰，定向力完整，問話能答，對答尚切題，講陌生人和學(xué)校的人都知道自己的事情，不知道他們怎么知道的，他們都在議論自己，說自己和暗戀的人的事，看自己的眼神也不一樣，一直在笑自己；也聽到他們在議論自己，用指甲摳手是因?yàn)樾臒?，覺得難受，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，否認(rèn)自己有病。40整理課件ppt喻主任看過患者后，結(jié)合患者既往病史中及目前精神狀況檢查情況，分析病情如下：患者青少年女性，慢性起病，病史中主要存在反復(fù)出現(xiàn)的關(guān)系妄想、幻覺等精神病性癥狀及繼發(fā)的情緒變化與行為異常，對其個(gè)人行為的某些方面造成顯著而持久的總體性質(zhì)的改變，患者目前精神狀況檢查查及幻覺、妄想等精神病性癥狀，自知力缺乏，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，總病程1年，社會功能嚴(yán)重受損，符合ICD-10中"精神分裂癥"的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前診斷：精神分裂癥。同意入組"精神分裂癥"臨床路徑。41整理課件ppt患者病史中存在少語少動，有過易發(fā)脾氣等表現(xiàn)，需與雙相情感障礙相鑒別，但該患者精神狀況檢查中未查及明顯情緒高漲、低落等表現(xiàn)，且該患者缺乏相應(yīng)的情緒體驗(yàn)，故可相鑒別；患者無重大器質(zhì)性疾病史，查體未見明顯陽性體征，意識清楚，故不考慮器質(zhì)性精神障礙。治療上考慮患者年輕女性，初次發(fā)病，給予阿立哌唑15-30mg/日系統(tǒng)抗精神病治療，滴定加量，足量足療程治療后，如療效欠佳，考慮換用奧氮平15-30mg/日或氨磺必利片0.4-0.8g/日作為替代治療，注意監(jiān)測藥物副反應(yīng)。若患者短期內(nèi)未能控制興奮躁動或出現(xiàn)消極行為、拒食拒藥等，則開展MECT治療?；颊卟∈分杏凶詡袨?，注意嚴(yán)防自傷，風(fēng)險(xiǎn)評估"危險(xiǎn)"；加強(qiáng)心理支持及安慰治療，建立與患者之間的信任關(guān)系，提高患者檢查治療依從性，嚴(yán)密監(jiān)測患者軀體情況，注意觀察病情變化。42整理課件ppt主任醫(yī)師查房記錄今日主任醫(yī)師查房，向其介紹病史，患者梅雪純，女，17歲，未婚，漢族，高中文化，江西省南昌市人。因漸起稱人議論、行為怪異1年于2015年9月26日入院?；颊卟∈分兄饕嬖谟X得他人在議論自己、耳邊也有聲音在說自己、有人故意針對她，行為怪異，不許家人和自己同處，用指甲摳自己手掌，精檢中查及關(guān)系妄想、幻覺、思維被洞悉感等精神病性癥狀，表現(xiàn)較緊張，無自知力?；颊呒韧?、個(gè)人史、家族史無特殊。體格檢查：體型偏瘦，余未見明顯異常體